Mamoplastia en gigantomastia con areolas divergentes Mammoplasty in macromastia with divergent areolas Mamoplastia em hipermastia com aréolas divergentes	Olímpio Aguiar, P.
Olímpio Aguiar, P.*, Vieira da Silva Jr. V.**, Rodrigues de Miranda Filho, A.**, Veras Aguiar, C.***

 

Resumen El conocimiento anatómico de la mama, principalmente de su circulación e inervación, permiten un dominio en la manipulación del parénquima mamario y por consiguiente la creación de diversos tipos de colgajos de areola para la trasposición de la misma. En el presente artículo, presentamos el caso de una mujer joven con mamilas muy divergentes en posición anatómica y con gigantomastia y ptosis bilateral. Los tiempos quirúrgicos empleados fueron los descritos por Pintaguy; no obstante, añadimos una modificación consistente en una incisión en línea recta en la dermis del borde lateral del área desepitelizada, respetando la vascularización y la inervación subdérmica. Observamos que la técnica de Pitanguy asociada a la incisión dérmica en el borde lateral del colgajo de la areola permite su trasposición craneomedial en mamas extremadamente divergentes, resultando una mama con un aspecto estético más agradable y manteniendo su vascularización y sensibilidad.

Abstract The anatomic knowledge of the breast, specially of its circulation and innervation, allowed a complete manipulation of the breast parenchyma, which made feasible the creation of nipple-areola complex flaps of different kinds for its transposition. In this article, the case of a young female who possessed very divergent nipples in their anatomic position, with complaints of macromastia and bilateral breast ptosis is presented. The surgical steps were the same as described by Pitanguy. Nevertheless, it was added a modification to better transpose the areola to its definitive position without tension, that was a straight-line incision only on the derm of the lateral decorticated margin, which preserved the subdermal vascularization and innervation. It was observed that Pitanguy"s technique associated with a lateral dermal incision on the nipple-areola flap allowed a superomedial transposition in very diverged breasts, because it resulted in a better aesthetical outcome with vascularization and sensibilitymaintenance.

 

Palabras clave Gigantomastia. Mamoplastia de reducción. Areolas. Código numérico 52-5210

Key words Mammary hipertrhophy. Reduction Mamoplasty. Areola. Numeral Code 52-5210

* Cirujano Plástico y Tutor de Residentes del Hospital Geral de Fortaleza-SUS y del Instituto Dr. José Frota, Fortaleza, Ceará, Brasil.
** Residente del Servicio.
*** Académica de Medicina de la Universidad Federal de Ceará, Fortaleza, Ceará, Brasil.

 

Introducción

Según Mojallal et al., la maniobra de desepidermización descrita por Schwartzmann en 1930 (1) y la creación de colgajos de areola supusieron un cambio
importante en la evolución de la cirugía de la mama, al reducir la necesidad de utilizar injertos de areola en las reducciones mamarias (1). Schlenz et al. (2) refieren que el conocimiento anatómico de la mama, principalmente de su circulación e inervación, permiten un mayor dominio en la manipulación del parénquima mamario, lo que facilita la creación de colgajos de areola de varios tipos, como pueden ser el vertical proximal (Lassus) o el súperolateral (Skoog), o el vertical bipediculado (McKissock) o el horizontal transversal (Strömbeck) entre otros (2-6).

La modificación a la técnica de Arie (7), presentada por Pitanguy en 1959 (8) fue recibida con un gran entusiasmo, pues facilitó la cirugía de reducción mamaria en mamas de muy diversos tamaños. Actualmente sigue siendo una técnica muy empleada por su facilidad de aprendizaje (8).

Siguiendo a Cunha, la variedad de tamaños y formas de las mamas hace difícil la utilización de una técnica de mamoplastia de reducción aplicable a todos los tipos de mamas (9). Esa dificultad favorece la aparición de las más diversas maniobras para lograr ese fin (9). En el presente artículo, desc ribimos una maniobra para la trasposición de las areolas en mamas en las que el complejo areola-pezón (CAP) se presenta muy lateralizado.

Pacientes y métodos

Presentamos el caso de una joven con areolas muy divergentes en posición anatómica, con gigantomastia y ptosis bilateral. No habíamos tenido anteriormente un caso que presentara unas areolas tan extremadamente divergentes. Esta característica añadía una dificultad mayor a la hora de programar la cirugía.

Tras el apropiado marcaje (Fig. 1) se practicó la reducción mamaria según la técnica de Pitanguy (10) siguiendo todos los tiempos propios de la misma. Sin embargo, se añadió como modificación una incisión en línea recta en la dermis del borde lateral del área desepitelizada, que respetaba la vascularización y la inervación subdérmicas (11-14) (Fig. 2). Solamente se cortaron las ramas nerviosas intradérmicas. Con esto, la areola se pedículo medialmente a través del tejido dermo-adiposo-glandular y lateralmente a través del tejido subdermo-adiposo-glandular. Además de la incisión dérmica se realizó una leve tracción del tejido incidido para favorecer su movilización.

Fig. 1. Marcaje preoperatorio según técnica de Pitanguy.

Fig. 2. Incisión en el borde lateral de la dermis desepitelizada.

Logramos así una mayor facilidad en la trasposición de las areolas hasta su nueva posición, donde se fijaron sin tensión. A continuación las mamas fueron armadas y suturadas, resultando una cicatriz en T, con un CAP más medial (Fig. 3).

Fig. 3. Aspecto postoperatorio inmediato. Vemos la mama armada y
suturada con cicatriz en T y con el CAP en posición más medial.

 

Resultados

La maniobra descrita hizo posible una mayor libertad y seguridad en la trasposición del CAP hasta su nueva posición y sin tensión. Es por tanto una buena alternativa quirúrgica para un caso frecuentemente descrito en la literatura. La paciente evolucionó sin complicaciones de tipo isquemia o hematoma. El resultado obtenido fueron unas mamas con aspecto estético agradable tanto para el equipo quirúrgico y, lo más importante, para la paciente. No se produjeron alteraciones en la sensibilidad y se preservó la funcionalidad (Fig. 4).

Fig. 4. Imagen comparativa del preoperatorio y del postoperatorio a los 3 meses de la intervención
(Resección: mama derecha 540 gr., mama izquierda 520 gr.).

 

Discusión

Estamos de acuerdo con Pitanguy acerca de la importancia sexual de las mama y de que cualquier  técnica de mamoplastia de reducción debe mantener la fisiología glandular, garantizar una buena forma, minimizar la extensión de las cicatrices y asegurar la conservación de la sensibilidad (8).

Elegimos la técnica clásica de Pitanguy por su seguridad, puesto que mantiene la integridad vascular y nerviosa del CAP. Además permite un resultado estético armónico (8, 10).

Los estudios existentes sobre vascularización e inervación de la mama han permitido la mejora de las técnicas tradicionales y el nacimiento de otras nuevas que hacen posible resultados estéticos y funcionales más satisfactorios. Está demostrado que la circulación de la mama discurre a nivel intradérmico y subdérmico (2, 11-14); basándonos en este hecho, realizamos una incisión a lo largo de toda la extensión lateral de la dermis en el colgajo de areola.

Hidalgo (15), hace referencia a que la técnica en T invertida en la reducción mamaria continua siendo el mejor método para conseguir buenos resultados en diferentes tipos de gigantomastias. Permite seguridad y un buen abordaje para la resección glandular. Además, disminuye el potencial de aparición de cicatrices de mala calidad y posibilita lograr una forma mamaria y areolar más estética (15).

Conclusiones

Observamos que la técnica de Pitanguy asociada a una incisión subdérmica lateral en el colgajo de la areola permite una trasposición craneomedial en mamas extremadamente divergentes, logrando un aspecto estético agradable y conservando la vascularización y la sensibilidad.

Dirección del autor

Dr. Pedro Olimpío Aguiar
Instituto Dr. José Frota de Fortaleza (IJF)
Rua Barão do Rio Branco, 1816 - Centro
CEP: 60025-061
Fortaleza - CE - Brasil

Bibliografía

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Comentario al trabajo "Mamoplastia en gigantomastia con areolas divergentes"

Dra. Manuela Berrocal R.

Cirujano Plástico. Cartagena de Indias. Colombia. Presidenta del Consejo Consultivo de la FILACP.

Fue un placer recibir el artículo de los colegas del Instituto de Cirugía Plástica Dr. José Frota, de Fortaleza-Caerá, Brasil, y comprobar que muchos colegas brasieliros, siguen permanentemente activos en su creatividad, tratando de buscar alternativas de solución a los problemas frecuentes de la patología mamaria.

Evidentemente el colgajo de pedículo lateral, es una alternativa excelente para corregir los problemas de malposición del complejo areolo-mamilar, por su viabilidad vascular e inervación, siendo descrito por autores franceses en el pasado. Más recientemente el Dr. L. Cárdenas -Camarena de Guadalajara, México, publicó un artículo en el American Journal de Marzo 2001, titulado: "Reduction mammoplasty with Superior Lateral Dermoglandular Pedicle: Another Alternativ", cuya diferencia radica en que el pedículo es lateral externo y el de los autores de este trabajo es lateral medial.

En la Revista Iberolatinoamericana, Vol 26 - Nº 3 de 2000, en un trabajo de mi autoría, página 235, aparecen las fotografías de un caso similar al de los autores, corregido con un colgajo de pedículo superior, cuya mayor diferencia en relación con las otras técnicas radica en el tamaño de la cicatriz en J, aplicada por la autora en grandes hipertrofias y gigantomastias.

Mis sinceras felicitaciones a los autores por seguir demostrando que el talento Iberolatinoamericano de la Cirugía Plástica, sigue generando y transformando el conocimiento científico.

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Respuesta al comentario de la Dra. Manuela Berrocal R.

Dr. Vieira da Silva, Jr. V.

Antes de mais nada, gostaríamos de agradecer a gentileza e os elogios recebidos da Dra. Manuela Berrocal a cerca do nosso trabalho. É de grande honra para nós poder compartilhar nossa experiência com pessoas tão responsáveis e competentes à profissão.

Gostaríamos de esclarecer a idéia do nosso retalho. Inicialmente, no retalho de pedículo lateral, o retalho é incisado em todos os planos na porção medial e ele fica pediculado de forma dermoglandular lateral. Nosso retalho não é incisado em todos os planos na sua porção lateral. Fazemos apenas uma incisão superficial na derme e uma leve tração do tecido para deixá-lo mais frouxo. Pela incisão é possível observar alguns ramos vasculares na subderme. Com isso, o retalho passa a ser pediculado dermoglandular na sua porção medial e lipoglandular na sua porção lateral. Isso torna esse retalho ainda mais seguro, pois mantêm preservados os ramos vasculares e nervosos subdérmicos do complexo areolomamilar (CAM) na sua porção lateral, além daqueles da sua porção medial, diferentemente da técnica descrita para pedículo dermoglandular lateral, que preserva apenas da porção lateral. Além disso, esse retalho não permite uma medialização tão ampla como a proposta por nossa manobra.

No caso da paciente citada, o CAM era muito lateralizado e precisávamos de uma manobra para permitir sua ampla medialização e sem tensão. Por nossa experiência, achamos de grande risco tentar fazer um retalho areolado de pedículo superior pela possibilidade de manter-se um retalho muito tenso e o retalho lateral não permitia uma medialização tão ampla para este caso."