Reconstrucción torácica. Experiencia del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario de Coimbra 1998-2008

Thoracic Reconstruction. The HUC's Plastic Surgery Department experience 1998-2008

Reconstrução torácica. A experiência do Serviço de Cirurgia Plástica dos HUC-1998-2008

 

 

Ramos, S.*, Pinheiro, S.*, Diogo, C.**, Bernardo, J.***, Freire dos Santos, M.J.****

* Médico Interno, Servicio de Cirugía Plástica
** Médico Adjunto, Servicio de Cirugía Plástica
*** Jefe del Servicio de Cirugía Cardiotorácica
**** Jefe del Servicio de Cirugía Plástica
Hospital Universitario de Coimbra, Coimbra, Portugal.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La reconstrucción de la pared torácica representa un desafío quirúrgico. A menudo, los defectos no son solo grandes, sino además complejos, afectando a todas las capas de la pared del tórax.
Presentamos una revisión de la casuística de pacientes sometidos a reconstrucción torácica en el Hospital Universitario de Coimbra, Portugal, en el periodo comprendido entre 1998 y 2008 en colaboración con el Servicio de Cirugía Cardiotorácica.

Palabras clave: Defecto torácico, Reconstrucción tórax, Colgajos músculocutaneos.

Código numérico: 5100-158332.

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ABSTRACT

Thoracic reconstruction represents a surgical challenge. Often, the deffects are not only large, but also complex, involving all layers of the thoracic wall.
The authors reviewed the medical records of the patients who underwent thoracic reconstruction, operated in cooperation with the Cardiothoracic Surgery Department, between 1998 and 2008, in Coimbra University Hospital, Portugal.

Key words: Thoracic deffect, Thoracic reconstruction, reconstruction, Musculocutaneous flaps.

Numeral Code: 5100-158332.

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RESUMO

A reconstrução torácica representa um desafio cirúrgico. Os defeitos são não só grandes mas frequentemente complexos, envolvendo a parede torácica em toda a sua espessura.
Os autores fazem uma revisão dos casos de reconstrução da parede torácica levados a cabo no período entre 1998 e 2008, pelo serviços de Cirurgia Plástica em colaboração com o serviço de Cirurgia Cardiotorácica.

Palavras chave: Defeito torácico, Reconstrução torácica, Retalho musculocutâneo.

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Introducción

La reconstrucción de la pared torácica representa un desafío quirúrgico puesto que a veces requiere un abordaje conjunto por diferentes especialidades, principalmente Cirugía Plástica y Cirugía Caridiotorácica.

Los defectos torácicos a los que en ocasiones se enfrenta el cirujano a veces son complejos, no solo en términos de tamaño, sino también por su profundidad. Frecuentemente hay necesidad de reconstruir la pared torácica en todo su espesor, teniendo en cuenta la tridimensionalidad de los tejidos afectados.

En este artículo hacemos una revisión conjunta de la casuística en reconstrucción de la pared torácica de los Servicios de Cirugía Plástica y Cirugía Cardiotorácica del Hospital Universitario de Coimbra, Portugal, a lo largo de los últimos 10 años.

La pared torácica es la estructura responsable de la protección de los órganos vitales alojados en el tórax (corazón, pulmones, grandes vasos) y en el abdomen superior (hígado, bazo, riñones) (1). Pero además, desempeña un papel importante en la función respiratoria, proporcionando un armazón flexible capaz de expandirse durante la inspiración y que permite la creación de la presión negativa necesaria para la expansión pulmonar.

Los defectos en la pared torácica pueden ser resultado de traumatismos, de patología tumoral (primaria o secundaria), de procesos infecciosos (con punto de partida externo, como en el caso de esternotomías o empiemas, o internos, como en el caso de fístulas broncopulmonares), secuelas de radioterapia o incluso defectos congénitos (pectus excavatum, pectus carinatum, Síndrome de Poland, bandas esternales) (2).

Como principios generales a la hora de llevar a cabo una reconstrucción torácica debemos tener en cuenta los siguientes puntos (3):

1. Realizar un desbridamiento adecuado que permita la eliminación completa de los tejidos afectados por el proceso patológico.

2. Obliterar los espacios muertos torácicos.

3. Lograr una estabilización esquelética: a pesar de no haber consenso en este aspecto, generalmente se indica siempre que se resequen más de 2 costillas o cuando el defecto es superior a 5 cm (1).

4. Cobertura adecuada, teniendo en cuenta consideraciones tanto funcionales como estéticas.

La elección de la técnica reconstructiva dependerá de la localización y del tamaño del defecto.

Otro aspecto importante a tener en cuenta es el estado general del paciente. La existencia de comorbilidades asociadas puede condicionar en gran modo la opción terapeútica.

Del mismo modo, deben ser consideradas también la disponibilidad de tejido autólogo para la reconstrucción y la morbilidad de la zona donante. La existencia de secuelas de intervenciones previas puede limitar la elección, como por ejemplo en el caso de toracomía previa, que limitará la utilización del colgajo musculocutáneo de dorsal ancho.

No está de más señalar la importancia de realizar una historia clínica correcta, así como una cuidada evaluación preoperatoria del paciente, haciendo énfasis en los aspectos locales del defecto, dimensiones y profundidad del mismo, pero también en los aspectos generales, como función cardíaca, pulmonar, antecedes patológcios, etc.

De entre las opciones quirúrgicas disponibles para cobertura de los defectos torácicos, las más frecuentemente empleadas son los colgajos musculares o miocutaneos regionales (1,4): Pectoralis major, Latissimus dorsi, Rectus abdominis, Serratus anterior y Trapezius.

Los colgajos de perforantes locales (colgajo perforante de arteria tóracodorsal, colgajo de perforante de arterias intercostales), pueden ser una opción terapeútica válida cuando no existen cavidades ni espacios muertos (5).

El empleo de colgajos libres es raro y por lo general se reserva para aquellos casos en los que las opciones regionales no están disponibles o ya fueron empleadas.

La estabilización esquelética de la pared es importante por la necesidad de restaurar la mecánica y funcionalidad de la pared torácica, que se ven afectadas siempre que los defectos sobrepasan una cierta dimensión, como hemos explicado antes. Para ello disponemos de diferentes opciones.

Cuando se trata de material autólogo podemos emplear injertos óseos (costilla), fascia o grandes colgajos musculares. Estos grandes colgajos son capaces de estabilizar defectos grandes de la pared torácica, evitando movimientos paradójicos, especialmente en el contexto de un tórax radiado, por la rigidez secundaria que se produce en los tejidos.

En cuanto a los materiales sintéticos disponibles, contamos también con varias opciones: Politetrafluorotileno (Gore-tex^®), Polipropileno (Prolene^®, Marlex^®), red mixta de Marlex^® y metacrilato.

El método inicial de reconstrucción torácica más reconocido es la técnica del "emparedado", combinando una red de poliporpileno con cola de metacrilato. Hay que tener en cuenta que la cola de metacrilato depende de una reacción exotérmica para solidificar, por lo que que hay que tener cuidado en su aplicación. Por otro lado, también se ha asociado a casos de acidosis sistémica.

Dependiendo del defecto, en muchas instituciones sanitarias se opta por sustituir la red mixta por una red simple de polipropileno, evitando así el uso del metacrilato. La red de polipropileno no es por sí misma una solución ideal, puesto que tiene tendencia a la fragmentación y, si se infecta, es bastante difícil de extraer.

En la actualidad, el material más adecuado parece ser el politetrafluoroetileno, que se presenta en forma de red de 22 mm. de espesor (1).

A continuación haremos una breve revisión de los colgajos pediculados regionales disponibles para reconstruccirón de la parede torácica.

El colgajo de latissimus dorsi, ya sea en su variante pura o miocutánea, es de gran utlilidad en la recosntrucción torácica. Su vascularización y arco de rotación le confieren una gran versatilidad para la reconstrucción de defectos de la línea media anterior y posterior, defectos paramedianos y para transposición intratorácica.

De acuerdo con la clasificación de Mathes y Nahai, este colgajo pertenece al grupo V. Tiene por tanto un pedículo dominante que es la arteria tóracodorsal y pedículos accesorios constituidos por las perforantes intercostales y lumbares.

Cuando se basa en pedículos accesorios, se usa como colgajo turnover, lo que permite la cobertura de defectos posteriores. Cuando se basa en un pedídulo tóracordorsal, su arco de rotación permite que alcance zonas localizadas a distancias considerables, por lo que puede ser usado en defectos anteriores y laterales.

A semejanza del anterior, el colgao de pectoralis major, englobado en el grupo V de la clasificación de Mathes y Nahai, permite colgajos musculares puros con paleta cutánea asociada. Su pedículo dominante es la arteria tóracoacromial. Sus pedículos accesorios son las perforantes paraesternales de la torácica interna.

Cuando se usa como colgajo turnover, basado en los pedículos acesorios, tiene aplicación para la cobertura de defectos de la línea media anterior. Cuando se basa en su pedículo dominante, puede cubrir defectos anteriores y de la línea media.

Este colgajo tiene la ventaja de presentar, desde el punto de vista funcional, una morbilidad mínima de la zona donante.

El colgajo de músculo rectus abdominis, se encuadra en el grupo III de la clasifcación de Mathes y Nahai. Tiene dos pedículos capazes por sí solos de soportar el colgajo; son la arteria epígástrica superior (arteria torácica interna) y la arteria epigástrica inferior (arteria ilíaca externa). En reconstrucción torácica empleando colgajos pediculados, el pedículo de elección es el de arteria epigástrica superior.

El empleo de este colgajo permite elegir una paleta cutanea vertical u horizontal (TRAM). Tiene aplicación en la cobertura de defectos de la línea media o anterolaterales. El principal inconveniente para su uso es la significativa morbilidad que deja en la zona donante, ya que la debilidad de la pared abdominal puede favorecer la aparición de hernias.

El colgajo de trapezius tiene como aplicación la cobertura de defectos de la región cervical posterior y de la linea media posterior. Puede utilizarse en sus variantes muscular o músculocutanea y posee un pedículo dominante a partir de ramas de la arteria cervical transversa y pedículos accesorios (tipo II).

El colgajo de serratus anterior se emplea en la reconstrucción de defectos intratorácicos. Es un músculo de tipo III; uno de sus pedículos es una rama procedente de la arteria tóracodorsal y el otro proviene de la arteria torácica lateral (6).

El empleo de epiplon está justificado cuando hay necesidad de rellenar un espacio muerto, gracias a su gran superficie y maleabilidad. El hecho de que sea un tejido muy vascularizado y rico en células con propiedades inmunes, le hace ser una opción atractiva cuando nos enfrentamos a lechos poco vascularizados. Puede estar basado en las arterias gastroepiploicas derecha o izqueirda y tiene la desventaja de obligar a una laparotomía para su obtención, lo que acrecienta la morbilidad del procedimiento (7).

 

Material y método

Durante el periodo comprendido entre 1998 y 2008, fueron intervenidos 14 pacientes para reconstrucción torácica en nuestro Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario de Coimbra (Portugal), en colaboración con el Servicio de Cirugía Cardiotorácica. De ellos, 10 fueron de sexo masculino y 14 femenino. La edad media de los pacientes fue de 56,1 años (mínima de 41 años y máxima de 71).

 

Resultados

La etiología más frecuente del defecto torácico en nuestro grupo de estudio fue la neoplásica (10 casos), seguida de la infecciosa (4 casos). Por lo que respecta a la etiología tumoral, tuvimos 3 casos de tumoración benigna (1 caso de tumor fusocelular pectoral, 1 caso de lipoma de región pectoral y 1 caso de fibromatosis de pared torácica anterior). Entre los tumores malignos, tuvimos 4 casos de tumor primario y 3 secundarios. Entre los tumores primarios registramos 1 caso de liposarcoma de bajo grado de pared torácica anterior, 1 caso de condrosarcoma de omoplato, 1 caso de carcinoma pleomórfico de pared costal y 1 caso de tumor mixoide infraclavicular. Los tumores secundarios correspondieron a metástasis de osteosarcoma (1 caso), metástasis torácica de carcinoma epidermoide bronquial (1 caso) y metástasis esternal de angiosarcoma mediastínico (1 caso).

Los casos de etiología infecciosa fueron 3 fístulas esternocutáneas, 2 post-bypass y 1 postraumatismo. El último caso se trataba de un paciente con antecedentes de tuberculosis pulmonar con pioneumotórax crónico, que había sido abordado por toracostomía y que no pudo cerrarse directamente (Tabla I).

 

Todos los pacientes fueron tratados con colgajos musculocutáneos pediculados regionales. El de latissimus dorsi se empleó en 7 casos, el de pectoralis major en 3 casos y el de rectus abdominis con isla cutánea vertical en 4 casos.

En 6 pacientes (3 casos de reconstrucción con colgajo de latissimus dorsi y 3 casos de colgajo de rectus abdominis con isla vertical), además de la realización de un colgajo musculocutaneo, se llevó a cabo una tóracoplastia con prótesis de polipropileno (Fig. 1-2).

 

No registramos complicaciones mayores en los casos del grupo de estudio. Uno de los pacientes sufrió dehiscencia parcial de la herida operatoria de la zona donante del colgajo de dorsal ancho que se resolvió con un autoinjerto de piel.

 

Discusión

La reconstrucción de la pared torácica puede conllevar un cierto grado de complejidad; frecuentemente requiere un abordaje multidisciplinar del paciente, tanto en términos de preparación preoperatoria, como durante la cirugía propiamente dicha (8).

La casuística que presentamos refleja este aspecto, realizando la totalidad de las cirugías en colaboración entre los Servicios de Cirugía Plástica y Cirugía Cardiotorácica de nuestro hospital.

Las opciones terapeúticas elegidas en la revisión de nuestros casos se hizo en base a la utilización de colgajos musculocutaneos locales, recurriendo, cuando fue necesario, a la utilización de material sintético, siempre que éste fue indispensable para asegurar la estabilidad de la pared torácica. Estos datos están de acuerdo con los de otras serie publicadas en la literatura al respecto (3,8,9).

Los colgajos musculares pediculados regionales constituyen en la actualidad la técnica de elección en reconstrucción de defectos complejos de la pared torácica (8). Por su considerable volumen y robustez, permiten la protección de los órganos nobles intratorácicos y la obliteración de espacios muertos. Proporcionan además una cobertura adecuada para el material sintético cuando tiene que ser empleado. El hecho de presentar una vascularización sólida y fiable, les hace ser interesantes en el sentido de que pueden combatir la infección y estimular la cicatrización.

Las desventajas de esta opción terapeútica se relacionan esencialmente con la morbilidad del área donante y con la duración de la intervención quirúrgica. Ambas pueden ser relevantes en el contexto de pacientes que frecuentemente están debilitados desde el punto de vista general.

La experiencia del autor senior de este trabajo, muestra que estos colgajos musculares regionales son una opción fiable y segura, lo que se demuestra por los resultados obtenidos hasta la fecha (ausencia de complicaciones mayores y resolución del defecto torácico).

 

Conclusiones

Los defectos de la pared torácica puede revestir un elevado grado de complejidad y precisar de la colaboración de múltiples especialidades para su correcto tratamiento quirúrgico. Entre las opciones quirúrgicas más frecuentemente empleadas destacamos el empleo de colgajos musculares pediculados regionales.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Dra. Sara Castendo Ramos
Servicio de Cirugía Plástica
Hospital Universitario de Coimbra
Praceta Mota Pinto, 3000 Coimbra, Portugal
e-mail: sara.ecr@gmail.com