Rompiendo paradigmas: reducción mamaria vía axilar

Breaking paradygms: axillary reduction mammoplasty

Quebra de paradigma, redução mamária axilar

 

 

Felicio, Y.*

* Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Hospital Regional de Unimed y Hospital Santa Casa de Misericordia, Fortaleza, Ceará, Brasil.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Presentamos un estudio sobre cirugía de reducción mamaria por vía axilar realizado entre marzo de 1993 y marzo del 2012 destinado a probar la eficacia de un método que además de reducir la mama, resulta más económico que los convencionales, precisa de menor tiempo operatorio, y evita perder tiempo en cálculos matemáticos complejos para determinar la cantidad de tejido a resecar.
La resección de tejido mamario y graso se hace manteniendo la porción central de la mama y el complejo areola-pezón (CAP) y, de acuerdo a cada caso, se favorece la retracción areolar en función de la cantidad de tejido resecado y de las fibras elásticas presentes en la mama, sin ninguna cirugía sobre la areola.
Estudiamos un total de 500 mamas operadas de reducción mamaria vía axilar con edades entre 16 y 58 años. Las intervenciones realizadas fueron en un 66 % por hipertrofia mamaria, 15 % por ptosis, 10 % por asimetría, 8 % por mastopexia asociada a implantes de silicona y 1 % por resección tumoral asociada a reducción mamaria.
La cantidad de tejido mamario resecado osciló entre 50 y 1.500 gr., correspondiendo el mayor porcentaje de casos, 35 % , al grupo de entre 200-300 gr. de resección. El índice de complicaciones fue del 3,4 % , bajo en comparación con el que se presenta en técnicas convencionales (estadística personal). En 500 mamas operadas encontramos 17 complicaciones: 6 queloides y 6 cicatrices hipertróficas tras seromas que fueron drenados diariamente durante una media de 15 días; 3 hematomas y 2 casos de hipersensibilidad en uno de los brazos (uno derecho y otro izquierdo) que cedieron en 30 días con cuidados físicos y fisioterapia.
Como media, tras una periodo de 6 meses, la mayoría de las pacientes mostraron clara satisfacción con los resultados.
Desde hace cuatro décadas la mayoría de los cirujanos plásticos emplean técnicas de reducción mamaria que producen una, dos o tres cicatrices en la mama y muchas mujeres evitan someterse a este tipo de cirugía por la extensión de las cicatrices. Es necesario romper paradigmas, pues desde 1924 existen registros de cirugías de reducción mamaria por vía axilar. Esta vía, que debe ser divulgada, hace posible la reducción mamaria con una única cicatriz que queda escondida en los pliegues axilares.

Palabras clave: Reducción mamaria, Hipertrofia mamaria, Vía axilar.

Código numérico: 5210-52105.

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ABSTRACT

We present a study on axillary breast reduction surgery conducted between March 1993 and March 2012 to test the effectiveness of a method that besides reducing the breast it´s cheaper than conventional ones, requires shorter operative time, and avoids wasting time on complex mathematical calculations to determine the amount of tissue to resect.
Resection of glandular and fatty breast tissue is done maintaining the central portion of the breast and nipple-areola complex (CAP) and, according to each case, favors the areolar retraction depending on the amount of tissue resected and the presence of elastic fibers in the breast without any surgery on the areola.
We study a total of 500 breasts operated on axillary breast reduction, aged between 16 and 58 years. Surgeries were 66 % for breast hypertrophy, ptosis 15 %, 10% asymmetry, mastopexy associated with silicone implants 8% and 1% for tumor resection associated with breast reduction.
The amount of breast tissue resected ranged from 50 to 1,500 g., with the highest percentage of cases, 35%, in the group between 200-300 gr. resected. The complication rate was 3.4%, low compared to the one presented in conventional techniques (personal statistics). In 500 breasts operated we found 17 complications: 6 keloids and hypertrophic scars after seromas daily drained for an average of 15 days, 3 hematomas and 2 cases of hypersensitivity in one arm (one right and one left) that yielded in 30 days with physical care and physical therapy.
After an average period of 6 months, most patients showed clear satisfaction with the results.
For four decades, most plastic surgeons have used breast reduction techniques that produce one, two or three scars on the breast and prevent many women undergo this type of surgery by the extent of scarring. We need to break paradigms, because since 1924 there are records of axillary breast reduction surgery. This technique, enables a single breast reduction scar hidden in the axillary folds.

Key words: Breast reduction, Breast hipertrophy, Axillary reduction mammoplasty.

Numeral Code: 5210-52105.

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RESUMO

Este artigo registra um estudo sobre a cirurgia de redução mamária pela via axilar durante o período de março de 1993 à março de 2012. Comprova a eficácia do método, porque além de reduzir a mama, é mais econômico que os métodos convencionais, o tempo operatório é menor, evita-se perda de tempo com cálculos matemáticos quando se refere a quantidade de tecido que será retirada. A resecção do tecido mamário e gorduroso, se faz pouco a pouco, mantendo a porção central da mama (CAM) e de acordo com cada caso, possibilita a retração areolar que depende da quantidade de tecido ressecado e das fibras elásticas presentes na mama da paciente, sem nenhuma intervenção cirúrgica na aréola.
Quinhentas mamas foram registradas, a idade variou de 16 à 58 anos. As cirurgias realizadas foram: 66% de reconstrução de hipertrofia mamária, 15% de ptose, 10% de assimetria, 8% de mastopexia associada a implante de silicone mamário e 1% resecção de tumores associada a redução mamária.
A quantidade de tecido mamário resecado variou de 50 a 1500g, sendo a maior percentagem, 35%, com uma variação entre 200-300g. Baixo índice de complicação, 3,4%, comparado com o resultado das técnicas convencionais (estatística pessoal). Em quinhentas mamas, 17 complicações, sendo: 6 queloídes; 6 cicatrizes hipertróficas após seromas, não havendo necessidade de nova intervenção, apenas nestes casos específicos, os seromas foram drenados diariamente e no período em média de 15 dias os mesmos desapareceram; 3 hematomas; 2 pacientes tiveram hipersensibilidade em um dos braços (uma no direito e outra no esquerdo) que através de meios físicos e de fisioterapia, no período de 30 dias cederam. Em média, no período acima de 6 meses a maioria das pacientes demonstraram nítida satisfação.
Há quatro décadas toda comunidade mundial de cirurgiões plásticos utiliza técnicas de redução mamária que resultam com uma, duas ou três cicatrizes na mama. Se faz necessário romper paradigmas, pois, desde 1924 há registro de cirurgias de redução mamária pela via axilar. Na atualidade, muitas pacientes evitam submeter-se a cirurgia de redução mamária devido a grande extensão das cicatrizes. Se faz necessário divulgar a via axilar que possibilita apenas uma única cicatriz que permanece escondida nas pregas axilares.

Descritores: Redução mamária, Vía axilar, Hipertrofia mamária.

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Introducción

Durante 9 años, entre 1984 y 1993, hemos intervenido 1.000 mamas con incisión periareolar (1). Después, paso a paso (2,3) llegamos a la conclusión de que era posible reducir la mama a través de la axila, ya que el mayor problema de la cirugía de reducción de mama a nuestro juicio, eran las cicatrices resultantes. La vía axilar las evita y permite que la única cicatriz quede escondida en los pliegues de la axila. Sabemos además que es más fácil corregir una mala cicatriz de la axila que de la mama.

Se han descrito muchas técnicas de reducción mamaria entre las que destacan los estudios de Arié (4), Mouly y Dufourmentel (5), Strombeck (6) y Pitanguy (7); todas ellas retiran tejido de la parte central de la mama provocando a largo plazo una concavidad del polo superior de la misma. A lo largo de nuestros 38 años de experiencia clínica hemos observado que la mayoría de las mujeres desean tener un polo superior mamario convexo, lleno, más característico de la sexualidad femenina.

Durante cuatro décadas, la comunidad internacional de cirujanos plásticos en todos los continentes ha empleado técnicas quirúrgicas de reducción mamaria que acaban con una, dos o tres cicatrices, cuando sin embargo, ya en 1924 el francés D´Artigues (8) describió y publicó su técnica de reducción y elevación mamaria por vía axilar, evitando las cicatrices en la mama.

Al inicio de una nueva década se hace necesario romper paradigmas, evitar el sacrifico que supone para una mujer el que reducir el tamaño de sus mamas acarree para toda su vida estigmas cicatriciales en las mismas.

Desde enero de 1993 empleamos la técnica de reducción mamaria por vía axilar, con un total de más de 500 mamas operadas con éxito. En 2002 publicamos en la revista de la Sociedad Brasileña de Cirugía Plástica un estudio comparativo del trauma sufrido mediante dos técnicas: reducción mamaria vía axilar y reducción mamaria con cicatriz en T invertida (9), en el que como conclusión decíamos que una técnica no invalida a la otra. En 2009, Schiffman publicó una verdadera biblia de la cirugía mamaria (10) en la que contribuimos con el capítulo 44 acerca de esta técnica vía axilar.

Las ventajas que a nuestro juicio presenta la vía axilar son:

1. Resulta más económica, puesto que solo emplea 4 o 5 hilos de sutura para ambas mamas: un Vicryl 3-0; 2 mononylon 4-0 y 1 o 2 mononylon de 5-0.

2. Se reduce el tiempo operatorio en aproximadamente 40 minutos a 1 hora.

3. Como principal ventaja, se mantiene la forma original de la mama.

4. Se evitan cicatrices en la mama y la única resultante queda escondida en los pliegues axilares.

Las dos mayores insatisfacciones de las pacientes en cuanto a la cirugía mamaria radican por lo general en la extensión de las cicatrices resultantes y en la lateralización de las mamas, y solamente la vía axilar posibilita su corrección. Las pacientes hoy en día son muy exigentes; quieren tener buenos resultados y no tener cicatrices visibles. En Brasil, principalmente en el Nordeste del país donde residimos, la cicatrización es un gran problema puesto que la población de esta zona geográfica tiene una piel muy pigmentada y por tanto mucho más susceptible de padecer cicatrices hipertróficas y queloideas.

 

Material y método

Entre marzo de 1993 y marzo del 2012 practicamos reducción mamaria en un total de 500 mamas. Las cirugías realizadas fueron (Tabla I) en un 66% por hipertrofia mamaria, 15% por ptosis, 10% por asimetría, 8% por mastopexia asociada a implantes de silicona y 1% por resección tumoral asociada a reducción mamaria. Las patologías halladas fueron (Tabla II): hipertrofia mamaria en el 52 %, mastopatía fibroquística en el 25 %, linfadenitis en el 20 %, lipomas en el 1,6 %, fibroadenomas en el 1 %, mazoplastia en el 0,2 % y quistes de cúpula azul en el 0,2 %. La edad de las pacientes osciló entre los 16 y los 58 años (Tabla III).

 

En cuanto a la cantidad de tejido resecado (Tabla IV), llama la atención el que hace 10 años, la media estaba entre los 500 y los 1.000 gr, mientras que en la actualidad el mayor porcentaje de casos, 35% del total intervenido, corresponde a una resección de entre 200-300 gr.

 

Las complicaciones (Tabla V) han supuesto un total de 17 casos (3,4 %), lo que supone un índice bajo en comparación con el que se presenta en técnicas convencionales (según estadística personal). Dichas complicaciones fueron: 6 queloides y 6 cicatrices hipertróficas tras seromas que fueron drenados diariamente durante una media de 15 días; 3 hematomas con dehiscencia y 2 casos de hipersensibilidad temporal en uno de los brazos (uno derecho y otro izquierdo) que cedieron en 30 días con cuidados físicos y fisioterapia.

 

 

Técnica Quirúrgica

Realizamos la cirugía con la paciente en decúbito supino y con los brazos en extensión y abiertos. No es necesario sentarla.

Empleamos anestesia epidural y sedación.

La técnica consiste en una incisión fusiforme que contornea la axila (Fig. 1). El plano de clivaje ideal es el intraglandular, evitando superficializar para no provocar quemaduras en la piel y no profundizar para no cortar fibras musculares. Empleamos bisturí de radiofrecuencia que reduce el sangrado ya que permite cortar y coagular de forma simultánea, lo que ayuda también a reducir el tiempo operatorio. La disección debe ser cuidadosa y vamos retirando poco a poco el tejido mamario y graso (Fig. 2).

 

 

Es primordial en la realización de la técnica no tocar el complejo pezón-areola (CPA); solamente retiraremos el tejido que está a su alrededor ya que su mantenimiento evita que la mama bascule en el postoperatorio tardío, hecho que acontece en la mayoría de las otras técnicas de reducción mamaria en las que el CPA se escinde, a excepción de la técnica periareolar.

En cuanto a la cantidad de tejido a resecar, con esta técnica no es necesario hacer cálculos matemáticos ni diseños complejos; es una técnica fisiológica en la que se va eliminando exactamente el tejido que es necesario; mientras haya tejido mamario sobre el plano pectoral continuaremos la resección, preferentemente en el polo inferior y en el cuadrante lateral externo de la mama, evitando la resección de tejido mamario del polo superior para favorecer la convexidad de la mama en el postoperatorio y para reducir la lateralización mamaria (Fig. 3).

El procedimiento finaliza con la sutura en tres planos: el plano mamario se cierra con un hilo de Vicryl 3-0; el tejido celular subcutáneo con 2 hilos de mononylon 4-0 y la piel con 1 o 2 hilos de mononylon 5-0 para ambas axilas. También se pueden emplear grapas para reducir el tiempo operatorio. Estas suturas cierran la reducción tisular y la retracción de los tejidos favorecerá la elevación de la mama. No tienen función de conificar la mama ni de cambiarle la forma y es muy importante que así se lo expliquemos a las pacientes que tras la cirugía tendrán una mama más pequeña y elevada, pero con la misma forma que tenía en el preoperatorio (Fig. 4).

 

Colocamos un drenaje (empleamos un catéter de suero) fijado a la piel en la porción lateral y más inferior de la mama y lo retiramos a los 24 horas. Todo el material resecado se envía de forma rutinaria a estudio anatomopatológico.

Finalizamos la intervención colocando un apósito en las heridas axilares y un sujetador que la paciente mantendrá durante los siguientes 3 meses. Recomendamos colocar bolsas frías en mamas y axilas durante 15 minutos 5 veces al día para favorecer el confort de las pacientes y reducir más rápidamente la inflamación y el edema postoperatorios.

La sutura de piel se retira entre los 12 y 15 días.

 

Discusión

La filosofía en la que se basa la técnica de reducción mamaria por vía axilar es completamente diferente a la de las técnicas que emplean la vía areolar o mamaria (4-7). En primer lugar consideramos que la vía axilar favorece una técnica cerrada mientras que las otras vías son de cirugía abierta (8). Además el resultado final de la mama operada por la vía axilar debe valorarse al año de la intervención, si bien la mayor parte de las pacientes muestran ya satisfacción con los resultados a los 6 meses de postoperatorio (Fig. 5-7). En las demás técnicas, vemos en el postoperatorio inmediato una reducción y elevación mamaria satisfactorias, pero invariablemente, a largo plazo, la mama bascula ya que la parte central de la mama es la más resecada y eso supone la pérdida del principal soporte mamario. El polo superior de la mama se torna cóncavo. Cuando empleamos la vía axilar, esta posibilidad es más remota ya que no intervenimos sobre la zona del CPA sino a su alrededor, principalmente en los cuadrantes inferior y lateral externo. La retracción de la areola se produce por la presencia de fibras elásticas; cuanto mayor sea su número, mayor será la retracción obtenida para compensar la resección de tejido mamario y graso (efecto adaptación entre continente/contenido).

 

 

Es un hecho cierto que muchas pacientes a las que les gustaría reducir el tamaño de sus mamas, rechazan la cirugía por el temor a las cicatrices. Mientras, la mayor parte de cirujanos del mundo insisten en seguir realizando técnicas de reducción mamaria que conllevan una, dos o tres cicatrices. Debemos romper paradigmas establecidos para conseguir un mayor nivel de satisfacción en nuestras pacientes. Es un mito pensar que no se puede conseguir una resección suficiente de tejido mamario y de grasa a través de la axila (9). En la Biblia está escrito que Moisés estuvo 40 años por el desierto a la espera de que cambiaran las civilizaciones y de que los nuevos pueblos entendiesen sus pensamientos....

El resultado del método que presentamos no es solamente técnico, sino que depende en gran medida de la calidad de los tejidos mamarios, de forma que si se trata de una mama principalmente glandular conseguimos mejores resultados y si es grasa o mixta, los resultados serán menores. Si la elasticidad de la piel también es buena, los resultados serán también mejores, como en las demás técnicas.

Es muy importante advertir a las pacientes de que los resultados óptimos solo se producirán tras un año de postoperatorio, cuando la retracción cicatricial de los tejidos se haya completado.

 

Conclusiones

A pesar de que la vía axilar para reducción mamaria es una técnica poco divulgada, debemos apreciar su importancia, principalmente para reducir el trauma mamario, evitando incisiones sobre la misma con el resultado final de cicatrices visibles.

Consideramos además que es una vía fácil, una técnica económica en ejecución y tiempo operatorio y con buenos resultados. Por tanto, una técnica a tener en cuenta desterrando ideas preconcebidas, pero que no invalida en modo alguno otras técnicas existentes.

 

Bibliografía

1. Felicio Y: Periareolar reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1991;88(5):789.         [ Links ]

2. Felicio Y: Plastie mammaire de réduction sans cicatrice mammaire, avec radio-chirurgie. La Ver Chir Esthét Langue Franç 1993;18(73):53.         [ Links ]

3. Felicio Y: Axillary reduction mammaplasty-Yhelda Felicio ´s technique. Aest Plast Surg 1997;21(4):268.         [ Links ]

4. Arié G: Una nueva técnica de mamaplastia. Cir. plást iberolatinoam. 1957;3:23.         [ Links ]

5. Mouly RY, Dufourmentel C: Plasties mammaires par La méthode oblique. Ann Chir Plast 1961;6:45.         [ Links ]

6. Strombeck JO: Breast reconstruction. I. Reduction mammaplasty. Mod Trends Plast Surg 1964;16:237.         [ Links ]

7. Pitanguy I: Surgical treatment of breast hypertrophy. Br J Plast Surg 1967;20(1):78.         [ Links ]

8. Dartigues L: Chirurgie réparatrice. In Plastique et Esthétique de La Poitrine et de lÁbdomen, Lépine R (Ed), Paris 1924, Pp: 44-47.         [ Links ]

9. Felicio Y: Comparison of the inflammatory response to trauma in the inverted T technique and axillary access technique for breast reduction surgery. Rev Soc Bras Cir plást 2002;17(2):57.         [ Links ]

10. Felicio Y: Axillary Reduction Mammaplasty. In: Mastopexy and Breast Reduction. Shiffman MA (Ed), Springer, USA, 2009, Cap 44,Pp325-331.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Dra. Yhelda Felicio
Rua: Professor Dias da Rocha N:1200
Aldeota -Fortaleza-Ceará-Brasil
e-mail: yheldafelicio@secrel.com.br

 

 

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Comentario al artículo "Rompiendo paradigmas: Reducción mamaria vía axilar"

 

 

Dra. Manuela Berrocal Revueltas

Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética. Profesora Titular de Cirugía Plástica, Universidad de Cartagena. Cartagena de Indias. Colombia.
Exsecretaria General de la FILACP.

 

 

En atención a la solicitud del Comité de Redacción de la Revista Cirugía Plástica lbero-latinoamericana referente a lectura y comentario del artículo en revisión titulado "Rompiendo paradigmas: reducción mamaria vía axilar", de nuestra colega y amiga la Dra. Yhelda Felicio, tengo a bien agradecer a ustedes la confianza depositada en mi persona, para hacer de su conocimiento los siguientes comentarios.

El método quirúrgico del artículo de la Dra. Felicio se basa en el concepto de abordaje axilar publicado por Dartigues L. en 1924, y dejado en el abandono al parecer por resultados poco convincentes.

Creo importante destacar la enorme capacidad de trabajo, innovación y creatividad de la Dra. Felicio al retomar esta vía de abordaje para reducción mamaria y aplicarla a un significativo grupo de 500 mamas con hipertrofia, llegando a un volumen de resección de entre 50 y 1.500 gr., lo cual es de gran valor en la época actual, por la importancia del desnudo femenino.

Al leer atentamente el trabajo de la Dra. Felicio, considero esencial y fundamental, incluir en el mismo algunos diagramas o dibujos descriptivos del método en referencia, a fin de promover el aprendizaje, comprensión y aplicación del método quirúrgico.

Ahora bien. Siendo la región axilar una zona muy expuesta por las mujeres en los países tropicales y en la estación de verano, es evidente que las cicatrices en esta zona son muy vulnerables a cambios y alteraciones como hipertrofias o queloides, por lo que se requiere aclarar, qué tipo de tratamiento utilizó en los casos con problemas.

Qué tipo de pexia utiliza la autora para reubicar la posición del CAP, después de practicar resecciones del tejido mamario mayores de 300 gr., ya que la simple retracción de la piel es totalmente insuficiente para prevenir la ptosis a medio y largo plazo.

Cómo define las zonas de resección del tejido mamario para buscar una mejor proyección y simetría del cono mamario, ya que las técnicas de cicatrices mínimas tipo vertical, en L o en J, permiten obtener excelentes resultados con cicatrices reducidas.

Espero que mis comentarios permitan aclarar algunas inquietudes sobre el tema en referencia.

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Respuesta al comentario de la Dra. Berrocal

 

 

Dra. Yhelda Felicio

 

 

Em resposta aos comentários da Dra. Berrocal:

1. A cicatriz hipertrófica ou queloide poderá surgir em qualquer tipo de via: axilar, mamária: periareolar, vertical, T invertido, etc.

Sabe-se que algumas áreas são mais suceptíveis a estes tipos de afeccões, porém, principalmente se deve ao tecido cicatricial inerente a cada paciente. Estudos recentes indicam que há presença elevada de Factor de Crescimento Transformador (TGFbeta) nos pacientes portadores de quelóides e cicatrizes hipertróficas.

Estar descrito no trabalho na tabela V de complicações: 6 quelóides e 6 cicatrizes hipertróficas foram tratadas com infiltrações de corticoides e uso de placas adesivas. Dependendo do tamanho do quelóide ou da cicatriz hipertrófica, usou-se uma ou duas ampolas de corticoides a cada quinze dias, intra queloide ou/e intra cicatriz hipertrófica e as placas adesivas diariamente por um período mínimo de dez horas.

Eu descordo quanto ao comentário da colega Berrrocal quando refere: "que a axila é uma zona muito exposta nas mulheres nos paises tropicais e estação de verão": as pacientes não permanecem com os braços elevados e no nosso trabalho evideciamos que a cicatriz permanece escondida nas pregas naturais da axila. A cicatriz será exatamente do mesmo tamanho da axila da paciente.

2. Nenhuma sutura é realizada no CAP, independente da quantidade de tecido ressecado ao redor do CAP, porque evita-se intervir no CAP, deverá ser preservado.

A colega Berrocal acredita que uma técnica cirúrgica: incisão e suturas, possa connificar uma mama; eu não acredito, principalmente a médio e longo prazo. A forma da mama dependerá do tecido mamário da paciente. Poderemos comparar ao se confeccionar um vestido de cetin ou de algodão, os caimentos destes vestidos serão totalmente diferentes. Se assemelha ao se realizar uma cirurgia mamária, em uma mama glandular terá um resultado completamente diferente de uma mama gordurosa....

Enviamos um resultado de uma paciente com um pósoperatório de 17 anos que submeteu-se a uma cirurgia de redução mamária via axilar, que comprova que a via axilar é suficiente para reduzir e elevar uma mama, bem como a nossa experiência de duas décadas.

A prevenção da ptose a médio e longo prazo, sabe-se que não depende de técnica cirúrgica utilizada, porém, o tipo da mama se gordurosa, glandular ou mixta, como também, principalmente pela presença de fibras elásticas no tecido mamário.

3. O tecido mamário presente em excesso sôbre os músculos peitorais. Quando não mais tiver tecido mamário sôbre os músculos peitorais, principalmente nos quadrantes: inferior e lateral externo é o momento de parar a retirada de tecido mamário e/ou gorduroso. Fazendo um lifting da mama e axila, resecando a pele que ainda exista em excesso.

Após 38 anos de experiência médica, com mais de três mil cirurgias realizadas de redução mamária, por diferentes técnicas cirúrgicas, concluimos que: nenhuma técnica, como também nenhuma sutura, possa conificar uma mama em um pós-operatório tardio (mais de um ano). Todas as técnicas preconizadas que conheço, reduzem e elevam a mama apenas, sabe-se que a forma modifica-se com o passar do tempo.