Introducción
Hasta el empleo de la toxina botulínica se utilizaron diversos procedimientos quirúrgicos sobre el área frontal para tratar las líneas de expresión y las arrugas. Ya Marino, en 1964, realizó con este fin la incisión del músculo frontal sin ninguna resección muscular para direccionar la adhesión subcutánea y la galea,(1) y más tarde Pitanguy, en 1981, realizó incisiones verticales y horizontales en la aponeurosis.(2) Otros autores recomiendan la resección de una porción de músculo frontal del área media facial, la región más común de formación de arrugas, manteniendo los músculos frontales sobre la ceja para conservar la normal expresión facial.(2)
El tratamiento de las arrugas frontales suirió una revolución en la práctica estética después de la introducción de la toxina botulínica. Sin embargo, para muchos pacientes, su precio y los cortos periodos de tiempo durante los cuales se mantienen los resultados son desventajas importantes para este procedimiento.(3)
Para pacientes seleccionados, la técnica de neuromiectomía de la región frontal puede dar un resultado más largo y duradero que la toxina botulínica, pero con las ventajas de una alternativa menos invasiva en comparación con las técnicas quirúrgicas previas. Una variante de esta técnica es el uso de una vía de acercamiento endoscópico, que permite una visión directa de las estructuras a tratar. Sin embargo, requiere un entrenamiento específico, instrumentos quirúrgicos especiales, y tiempos de cirugía más largos.(4)
Para seleccionar la técnica más apropiada a la hora de tratar la frente, se necesita una detallada entrevista preoperatoria y la evaluación minuciosa del paciente. Aquellos con ptosis ciliar o hipermotilidad de músculos corrugador y depresor de la ceja, necesitarán procedimientos adyuvantes como la miecto-mía del corrugador o del procerus.(5)
La miectomía frontal se realizaba tradicionalmente con resección total del músculo.
Hemos modificado esta técnica conservando la parte lateral del músculo frontal, con lo cual tratamos las arrugas frontales pero preservamos la suspensión lateral que mantiene la ceja lateral en una posición elevada aportando al rostro una apariencia joven. Cuando se reseca un segmento del músculo también se eliminan las ramas motoras del nervio frontal, lo cual causa atrofia de la parte medial del músculo remanente. El procedimiento es así una combinación de miectomía y neurotomía.(6)
La técnica quirúrgica que describimos en este estudio puede ser realizada a través de incisiones transcapilar, precapilar o transpalpebral, la última por lo general en asociación con blefaroplastia superior (Fig. 1 y 2). Para evitar la ptosis de la parte central del frontal recomendamos los métodos de suspensión, como el propuesto por Graziosi.(6,7)
Esta técnica también puede emplearse para simetrizar el área frontal en pacientes con parálisis facial.
Material y método
Técnica quirúrgica
Realizamos la evaluación preoperatoria del paciente en posición erguida para definir la situación exacta y ampliada de las arrugas frontales. Valoramos también la posición de la ceja, la simetría y la ptosis (Fig. 3).
La miectomía se puede realizar junto con un estiramiento facial o como procedimiento individual. Debemos advertir al paciente sobre la posibilidad de parestesia temporal o permanente, anestesia, así como lesión de ramas sensoriales, a pesar de una disección cuidadosa. Es también importante comentarles la posibilidad de asimetría y la necesidad de un eventual procedimiento de retoque.
Los pacientes que presentan cualquier clase de riesgo de ptosis deben ser tenidos en cuenta para el levantamiento simultáneo de ceja, que puede realizarse a través de una incisión transpalpebral. Si hay actividad elevada de los músculos corrugador y procerius, será necesaria una miectomía asociada de estos músculos que puede hacerse mediante técnica transpalpebral o endoscópica.(7)
Durante la evaluación preoperatoria, el paciente debe elevar la ceja para definir el margen lateral del músculo frontal que marcamos con una línea vertical. Trazamos otra línea aproximadamente a 1 cm medialmente; esta línea será la extremidad lateral de la miectomía. Otra línea de aproximadamente 1.5 a 2 cm hacia la línea media será la extremidad medial de la miectomía. Si el segmento resecado es menor de 1.5 cm, la regeneración del nervio cursará con la consiguiente pérdida total del resultado.(6) Debemos llevar a cabo la miectomía dejando suficiente músculo para evitar la ptosis ciliar. El límite lateral de la resección está en el limbo pupilar lateral, para conservar así el arco de la ceja.(6)
Para el procedimiento quirúrgico empleamos anestesia local con lidocaína al 0.5% y adrenalina 1:80.000, en plano subcutáneo, con bloqueo anestésico opcional de los nervios supraorbitario y supratroclear.(6, 8)
La incisión será corta y en forma de zig-zag cuando sea pre-capilar o lineal cuando sea transcapilar; en una parte lateral del área frontal, y con una extensión de 1.5 cm. Esto permite ver el plano superficial del músculo frontal.
La disección del músculo será superficial e inferior, entre el subcutáneo y el músculo frontal, hasta 5 mm sobre la línea de la ceja. Esta disección debe ser realizada sobre el área de la miectomía.(6)
En el punto inferior trazamos una incisión transversal y a ese nivel el plano de disección será más profundo y sobre toda el área marcada. Retiraremos las fibras de músculo con cuidado para conservar las ramas nerviosensoriales. Por esta razón, es importante usar amplificación con lupa (Fig. 4 y 5).
Llevamos a cabo el mismo procedimiento en el otro lado de la cara, teniendo cuidado de asegurar la simetría. Puede ocurrir un defecto menor de contorno, sobre todo en pacientes con hipertrofia de músculo o con piel muy delgada. Debemos evaluar después de la miectomía cualquier depresión del área resecada para valorar la necesidad de un injerto graso a ese nivel, que puede ser del SMAS, de la liposucción, o del área abdominal, en bloque, y fijado con sutura transcutánea 5-0 que retiraremos a los 5 días de postoperatorio.
Este tipo de miectomía puede realizarse en la parte más lateral del músculo frontal para paralizar la región frontal completa. Cuando el paciente quiere conservar el movimiento en el área lateral y la suspensión de la ceja, debemos preservar la parte lateral (1 a 1.5 cm).
La resección también se puede hacer a través de una incisión de blefaroplastia superior (Fig. 6). Después de la resección de piel, continuaríamos con disección bajo el margen cutáneo y el músculo orbicular para encontrar el músculo frontal. En este caso, la resección estará en la misma área marcada que hemos explicado previamente. La longitud del músculo resecado deberá ser de al menos 2 cm. La miectomía frontal puede causar la ptosis de la ceja debido a la gravedad y a la acción de músculos depresores (orbicular, procerus y corrugador); podemos evitarlo con suturas de fijación tal y como describió Graziosi o con un estiramiento facial endoscópico subperióstico.(9,10) Para alcanzar mejores resultados, esta técnica puede asociarse con miectomía del orbicular para tratar las arrugas periorbitales más conocidas porpularmente como “patas de gallo(10)
RESULTADOS
Hemos aplicado la técnica descrita en 31 pacientes de entre 37 a 75 años de edad (media de 53.45 años) desde 2003 hasta 2007: 27 mujeres y 4 hombres. El mismo cirujano realizó todos los procedimientos. La incisión fue dividida sobre el párpado superior (n=4), pre-capilar (n=22) y transcapilar (n=5). Todas las cirugías fueron asociadas a otros procedimientos como: estiramiento facial (25 cirugías), blefaroplastia (7 cirugías), miectomía del orbicular (25 cirugías), lipoaspiración de mentón (5 cirugías), rinoplastia (1 cirugía) y miectomía del procerius (3 cirugías). Los pacientes intervenidos tuvieron un tiempo de recuperación corto, con edema aproximado de 5 a 7 días de duración, y volvieron a sus actividades habituales en un tiempo medio de 7 días (mínimo 5 y máximo 10). No hubo complicaciones intra ni postoperatorias (Fig. 7-8-9). Cuatro pacientes necesitaron una segunda intervención quirúrgica por resultado insatisfactorio de la parálisis muscular: 2 a los 4 días, 1 después de 30 y 1 a los 3 meses).
Discusión
La cirugía del área frontal requiere una correcta comprensión y conocimiento de su anatomía y particularidades; solo así se evitan complicaciones y resultados mediocres o indeseados.
La anatomía frontal está compuesta por varias capas: el hueso frontal, la fascia, el músculo, el tejido subcutáneo, la dermis y la epidermis. La fascia está a su vez dividida en dos partes, profunda y superficial. La fascia superficial temporal se continúa con la galea y la fascia profunda se continúa con el periostio. La capa de fascia superficial está bajo el tejido subcutáneo, y profundamente a ella discurren los vasos superficiales temporales y las ramas del nervio facial. La capa fascial más profunda, en la parte inferior, está adherida al músculo frontal y al periostio.(11,12) El músculo frontal es una estructura delgada, con dos partes, y se contiúa con la gálea aponeurótica. Está intercalado entre la fascia superficial y la profunda.(11,12)
El nervio supratroclear se divide en 3 o 4 ramas que inervan al músculo frontal. El nervio supraorbitario es responsable de la sensibilidad del párpado superior y de la frente, excepto en la parte suministrada por el nervio supratroclear.(11,12) La inervación motora del músculo frontal está suministrada por las ramas temporal y cigomática del nervio facial. La lesión de la rama temporal puede causar parálisis de los músculos frontal, orbicular y corrugador, lo cual provoca ptosis ciliar.(11,13)
Las arrugas faciales están entre los signos de envejecimiento cuya corrección más solicitan los pacientes entre los 40 a 60 años de edad. Las arrugas superficiales se asocian con los cambios de textura de la piel causados por el envejecimiento intrínseco y por el fotoenvejecimiento. A su vez, estas arrugas frontales pueden ser estáticas o dinámicas. Las líneas de arrugas por lo general, se limitan a la dermis superficial, razón por la cual podemos tratarlas con dermoabrasión o con procedimientos que emplear distintos tipos de láser. Las arrugas miméticas son los efectos visibles del plegamiento de la dermis profunda causado por el movimiento facial repetido y por los gestos de expresión combinados con la elastosis dérmica.(14)
Existen diversos procedimientos para tratar estas arrugas frontales; muchos son rápidos y mínimamente invasivos, como la toxina botulínica y la inyección de productos de relleno dérmico. Sin embargo, estos métodos son caros a largo plazo y tienen una duración corta en el tiempo de sus resultados, teniendo que ser repetidos cada 3-6 meses.(15) Por lo que se refiere a los procedimientos quirúrgicos, fueron descritos para mejorar el aspecto de la frente eliminando arrugas y otros signos de envejecimiento. Tras las primeras descripciones de Marino con su incisión sobre el músculo frontal, autores como Uchida, en 1965, propusieron técnicas quirúrgicas para corregir la hipermotilidad de los músculos frontales.(1,16) Después de esto, muchos otros cirujanos propusieron técnicas para lograr mejoría y resultados más duraderos, con múltiples procedimientos quirúrgicos que pueden ser hechos a través de incisiones coronal, temporal, transcapilar o endoscópica.
Nuestro trabajo propone una técnica basada en una pequeña incisión, que es por lo tanto menos invasiva, con pocas consecuencias negativas y resultados buenos y duraderos. El tiempo medio de seguimiento de los pacientes de nuestro grupo de estudio fue de 21.1 meses (mínimo de 1 mes y máximo de 5 años).
La miectomía frontal parcial asociada a la neurotomía puede realizarse a través de pequeñas incisiones, precapilar, transcapilar y además también transpalpebral. Esta técnica, asociada a otros procedimientos como el estiramiento facial y la blefaroplastia, deja una parte lateral de los frontales capaces de mantener el movimiento y la suspensión de la ceja, lo cual favorece un aspecto más joven del rostro.
Además, es un método quirúrgico que se puede asociar a procedimientos complementarios como el estiramiento facial, la miectomía del orbicular o la blefaroplastia, dependiendo de los requerimientos de cada paciente.
Señalar finalmente que, para su aplicación, consideramos muy importante realizar una completa evaluación preoperatoria e individualizada del paciente para poder asegurar la correcta indicación de la técnica y la consecución de un resultado facial armónico y completo.
Conclusiones
El tratamiento de las arrugas horizontales de la frente mediante técnica de miectomía frontal es un procedimiento rápido y mínimamente invasivo, con un resultado satisfactorio y mantenido, según nuestra propia experiencia, en un plazo de 2 a 5 años.
Tras una evaluación preoperatoria adecuada, puede ser asociado a otras técnicas como miectomía transpalpebral, del corrugador y procerus para lograr un mejor aspecto estético del tercio superior de la cara.