Introducción

Para una cirugía mamaria exitosa es de suma importancia el conocimiento de la irrigación de la mama, y en especial, del complejo areola-pezón (CAP) con sus variaciones (Fig. 1). En la cirugía plástica mamaria es fundamental una adecuada planificación preoperatoria y un exacto conocimiento de la variabilidad anatómica de los vasos perforantes de la mama, que junto con las modificaciones provocadas por cirugías previas, hacen que el disponer de un sistema fiable de localización preoperatoria de los vasos sea de enorme utilidad para elegir la mejor técnica quirúrgica a utilizar en cada caso y en cada paciente.

Fig. 1 Dibujo de las variaciones de los patrones vasculares mamarios que suplen al complejo aréola-pezón. Realizado según publicación: V. van Deventer P. ⁽⁷⁾. 

En los años 60, la cirugía mamaria de reducción se realizaba con pedículos predeterminados y generalmente a base de mastopexias puras. Cuando una paciente consultaba para revisión de una cirugía mamaria anterior con deseo de realizarse una nueva intervención de cirugía plástica mamaria, el cirujano solo tenía en su mano dos herramientas para determinar la cirugía previa; una era solicitar al paciente el informe del cirujano que le intervino anteriormente, y otra esperar a los 10 años de post-operatorio de la cirugía mamaria primera, que era el tiempo que, en esa época, se estimaba que necesitaba una mama para logar una revascularización completa; esto provocaba que se desestimaran muchos casos susceptibles de esa cirugía secundaria, ya fuera porque no cumplían los 10 años de espera o porque la paciente no disponía del informe quirúrgico inicial.

Bacaran y col.⁽¹⁾ en 2011, usaron ultrasonido doppler para diseñar los pedículos quirúrgicos de acuerdo a la posición de los vasos, y establecieron así las técnicas de reducción mamaria con diseños de pedículo súpero-medial, súpero-lateral o medio-lateral. Ninguna de las pacientes de su grupo de estudio presentó necrosis del CAP. Los autores concluyeron que el uso del ultrasonido para determinar la técnica según el pedículo podía ser considerado como guía en la mamoplastia de reducción.

En 2012 nos propusimos buscar qué método podría ayudarnos de manera más objetiva para la determinación de los patrones vasculares mamarios. Los radiólogos y la literatura consultada nos sugirieron el eco-doppler para visualizar estos patrones vasculares. Nos llamó la atención que todos los patrones vasculares dominantes eran los de pedículo superior, sabiendo que la anatomía vascular de la mama reúne vasos de más calibre en los cuadrantes superiores y de menor calibre, pero en mayor número, en los cuadrantes inferiores, planteándonos la posibilidad de que con el eco-doppler estábamos dejando fuera los patrones vasculares inferiores. Posteriormente nos dimos cuenta de que estos hallazgos eran producto de la baja sensibilidad de los equipos de ultrasonido doppler para la detección de vasos de pequeño calibre. (Fig. 2). Nos planteamos entonces buscar un método que determinara vasos de diferentes calibres. Fesinger y col.⁽²⁾ en 2011 y Sánchez y col.⁽³⁾ en 2014, describen la anatomía vascular normal así como sus variantes anatómicas y apariencia imagenológica en estudios de mamografía, ultrasonido y resonancia magnética (RM). Rodríguez-Vegas y col.⁽⁴⁾ en 2013 utilizan la angiotomografía computarizada y la lectura de los vasos en colgajos perforantes con el sistema OsiriX.

Fig. 2 1. Arteria subclavia 2. Arteria torácica superior 3. Arteria acromiotorácica 4. Arteria mamaria externa 5. Arteria torácica lateral 6. Ramas intercostales posteriores 7. Ramas intercostales medias 8. Ramas perforantes internas. 

En 2013, para nosotros la resonancia era el método ideal en cuanto a diagnóstico por imagen por lo detallado del estudio y porque el paciente no recibe radiación, pero resultaba muy costosa como recurso de rutina para evaluación de los patrones vasculares mamarios; lo mismo sucedía con la tomografía que, aunque más económica que la resonancia, provocaba mayor irradiación al paciente.⁽⁵⁾ Decidimos asi, en conjunto con los radiólogos, probar un método nuevo, la tomosíntesis, que estaba introduciéndose en Venezuela como método de diagnóstico por imagen y que había sido aprobada en 2011 por la FDA (Food and Drugs Administration) en EE.UU.

La mamografía 3D/tomosíntesis utiliza un tubo móvil de rayos X que se moviliza continuamente en forma de arco con diferentes grados y número de cortes, con múltiples disparos a bajas dosis de radiación; posteriormente los cortes son reconstruidos con algoritmos de 1mm. Este estudio fusiona dos métodos diagnósticos, la mamografía digital 2D y la tomografía, permitiendo visualizar la mama con imágenes en 3 dimensiones y sirviéndonos por lo tanto para evaluar la vascularización en toda la estructura de la mama con menos radiación para la paciente y con menos costo en comparación con la tomografía computarizada y la RM, así como con mejor precisión que el eco-doppler.⁽⁶⁾

En base a estas propuestas, el objetivo del presente estudio es determinar si la mamografía 3D/tomosíntesis es un método apropiado para visualizar el patrón vascular del CAP en cirugía mamaria de revisión o secundaria, incluyendo mamoplastia de aumento, mastopexia y cirugía de reducción.

Material y Método

Realizamos un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal en la Unidad de Cirugía Plástica y Postbariátrica de Caracas (Venezuela) entre julio y diciembre del 2015, evaluando 31 pacientes que acudieron para la realización de cirugía mamaria secundaria: de aumento, reducción y pexia, con o sin colocación de implantes, y en las que llevamos a cabo determinación de patrones vasculares del CAP mediante mamografía 3D/tomosíntesis antes de la intervención para planificar el pedículo vascular a usar durante la cirugía secundaria.

Todas las pacientes cumplían como criterios generales de inclusión en el estudio el ser: mayores de 18 años y menores de 65 años, que firmaron el consentimiento informado, con antecedentes de mastopexia con patrón de cicatriz mínima, con o sin implantes, y antecedentes de mastopexia en T invertida, con o sin implantes. Los criterios de exclusión fueron: pacientes sin cirugía mamaria previa, con hábito tabáquico activo, inconvenientes para someterse al estudio, o con condición fibroquís-tica mamaria severa.

El examen preoperatorio incluyó tomosíntesis (mamógrafo Selenia 3D dimensions, Hologic©, Boston, EE.UU.) (Fig. 3) en el Centro Médico Docente la Trinidad (Caracas, Venezuela) para determinar la distribución de los vasos sanguíneos perforantes en ambas mamas. Las imágenes fueron evaluadas por los médicos radiólogos de dicho centro con monitores de alta resolución de 5 megapixeles, quienes emitieron informes con los resultados a nuestra unidad. Anotamos las variables de las pacientes y los datos obtenidos en la investigación y los registramos en un instrumento de recolección de datos que incluyó: nombre y edad de la paciente, tipo de cirugía estética previa en mamas, número de cirugías previas y mapeo de distribución de vasos perforantes vistos por mamografía 3D. Analizamos los resultados determinando así la técnica quirúrgica o pedículo idóneo para elegir la técnica de cirugía mamaria secundaria y predecir su resultado final evaluando la presencia o no de complicaciones, entre ellas la necrosis del CAP.

Fig. 3 Mamografía 3D/tomosíntesis (Selenia dimensions, Hologic©. Boston, EE.UU.) 

RESULTADOS

El mayor porcentaje de pacientes de nuestro grupo de estudio se encontraba entre los 41 y los 46 años de edad (media de 42 años); la paciente más joven tenía 25 años y la de más edad 63 años.

El predominio vascular en las pacientes con deseo de cirugía mamaria secundaria fue de 58.06% (18 pacientes) en cuadrantes superiores (Fig. 4), el 19.35% (6 pacientes) en el cuadrante superior interno (Fig. 5), el 16.12% (5 pacientes) tenía vasos en los cuadrantes superiores e inferiores (Fig. 6), el 3.2% (1 paciente) en el cuadrante superior externo (Fig. 7) y el 3.2% (1 paciente) en los cuadrantes inferiores (Fig. 8) (Gráfico 1).

Fig. 4 Visualización de vasos llegando al CAP en cuadrantes superiores. Flechas amarillas: vasos sanguíneos dominantes provenientes del pedículo superior en paciente con antecedente de mamoplastia de aumento. 

Fig. 5 Visualización de vasos llegando al CAP en cuadrantes súpero-internos. Flechas rojas: patrón vascular de pedículo súpero-interno en paciente con antecedente de mastopexia de reducción. 

Fig. 6 Visualización de vasos llegando al CAP en cuadrantes superiores e inferiores. Flechas amarillas: mama derecha, vasos sanguíneos dominantes provenientes del cuadrante superior llegando al complejo areola pezón; mama izquierda, vasos predominantes provenientes de cuadrantes inferiores. 

Fig. 7 Visualización de vasos llegando al CAP en cuadrantes súpero-externos. Flechas amarillas: vasos sanguíneos provenientes del cuadrante superior y externo. 

Fig. 8 Visualización de vasos llegando al CAP en cuadrantes inferiores. Flechas amarillas: vasos sanguíneos provenientes de cuadrante superior en mama derecha y cuadrante inferior en mama izquierda. 

Gráfico 1 Número de pacientes / cuadrantes mamarios en la distribución del patrón vascular mamario visualizado por tomosíntesis en las pacientes de nuestro grupo de estudio. CS: cuadrante superior, CSI: cuadrante súpero-interno, CS/CI: cuadrante superior y cuadrante inferior, CSE: cuadrante súpero-externo, CI: cuadrante inferior. 

Las cicatrices encontradas en dichas pacientes fueron periareolares en un 48.3% (15 pacientes), en T invertida en un 25.8% (8 pacientes), circunverticales en un 12.9% (4 pacientes), mini T en un 9.6% (3 pacientes) e inframamarias en un 3.2% (1 paciente) (Gráfico 2).

Gráfico 2 Número de pacientes / tipo de incisiones en cirugías mamarias previas 

De las cicatrices periareolares, el 53.3% (8 pacientes) presentaban vasos que llegaban al CAP, predominantemente de los 2 cuadrantes superiores; en el 26% (4 pacientes) los vasos provenían del cuadrante súpero-interno, en el 13.3% (2 pacientes) proveniente tanto de los cuadrantes superiores como inferiores, y en el 6.6% (1 pacientes) los vasos dominantes correspondían al cuadrante súpero-externo. De las mamas con cicatriz en T invertida, el 62.5% (5 pacientes) presentaban irrigación dominante proveniente de los cuadrantes superiores, el 25% (2 pacientes) vasos provenientes del cuadrante súpero-interno, y el 12.5% (1 paciente) de los cuadrantes tanto superiores como inferiores. En las mamas con cicatrices circunverticales, el 50% (2 pacientes) presentaron vascularización proveniente tanto de los cuadrantes superiores como de los inferiores, y en el 50% (2 pacientes) la irrigación predominante procedía de los cuadrantes superiores. En el caso de las mamas con cicatrices en mini T, en el 66.6% (2 pacientes) los vasos sanguíneos principales tenían su origen en los cuadrantes superiores, y en el 33.3% (1 paciente) de los cuadrantes inferiores. Por último, en las mamas con cicatriz en el surco inframamario, en el 100% (1 paciente) la irrigación provenía predominantemente de los cuadrantes superiores (Gráficos 3- 7).

Gráfico 3 Patrón vascular de cuadrantes mamarios / incisión periareolar mamaria previa 

Gráfico 4 Patrón vascular de cuadrantes mamarios / incision T invertida 

Gráfico 5 Patrón vascular de cuadrantes mamarios / incisión circunvertical 

Gráfico 6 Patrón vascular de cuadrantes mamarios /incisión Mini T 

Gráfico 7 Patrón vascular de cuadrantes mamarios / incisión surco submamario 

Por otro lado, en relación a las cirugías secundarias realizadas dependiendo de los patrones vasculares documentados en la tomosíntesis, observamos que en el 87% de los casos (27 pacientes) la técnica quirúrgica escogida fue la de pedículo superior. Estos casos fueron aquellos en los que los vasos predominantes en número y en calibre provenían de los cuadrantes superiores (superiores, súpero-internos, súpero-externos y en 2 casos superior/inferior). En el 9.6% (3 pacientes) decidimos la realización de una técnica bipediculada; estas fueron 3 de las pacientes en las que el predominio vascular era tanto de los cuadrantes superiores como de los inferiores. Por último, en el 3.2% de los casos (1 paciente), realizamos mastopexia mediante técnica de pedículo inferior; fue el caso en el que la tomosíntesis reportó predominio de la irrigación inferior (Gráfico 8).

Gráfico 8 Número de pacientes / técnica usada en cirugía mamaria secundaria 

Es importante mencionar que en ninguno de los casos se presentó necrosis del CAP.

Discusión

En el presente trabajo encontramos que la media de la edad de las pacientes que consultaron para cirugía mamaria secundaria fue de 42 años, coincidiendo con lo publicado en la literatura por Bacaran y col.⁽¹⁾ En su estudio sobre 16 pacientes con gigantomastia severa a las cuales realizaron eco-doppler para determinar el pedículo a emplear, encontraron que todos fueron superiores con sus variantes lateral o medial. Este resultado concuerda con el hecho de que nosotros, en la evolución de la búsqueda de la herramienta imagenológica ideal para visualizar los patrones vasculares mamarios, usamos también el eco-doppler y nos dimos cuenta de que nunca visualizábamos los vasos de los cuadrantes inferiores, por lo que decidimos buscar un método más exacto y más sensible como es la tomosíntesis. De entre las alternativas radiológicas que visualizan estructuras vasculares comparadas con la tomosíntesis, el eco-doppler vascular es más útil para la visualización de vasos de mayor calibre y es operador dependiente; la RM tiene más alto costo y requiere más tiempo para el análisis de los datos; y la tomografía axial computarizada con angiograma emite altas dosis de radiación y necesita experiencia por parte del operador. La tomosíntesis, por su parte, es un método de sencilla lectura para el operador, utiliza menos del 60% (1.8 Mgy/Megagray) de dosis de radiación en relación a la dosis máxima permitida 3 Mgy, y en comparación con estudios de alta precisión como la RM, su costo es mucho menor. La posibilidad de visualizar vasos de pequeño calibre al igual que de mayor calibre nos permite obtener una arquitectura vascular completa alrededor del CAP.

La tomosíntesis y la mamografía 3D se emplean como método de pesquisa, por lo que su uso de rutina en el preoperatorio de la cirugía mamaria les daría un valor agregado; en pacientes menores de 30 años sólo se utilizan proyecciones MLO y CC con desplazamiento de los implantes si existen, disminuyendo así aún más las dosis de radiación.

En nuestro estudio, la irrigación del CAP en las pacientes con cirugía mamaria previa estudiada mediante tomosíntesis presentó un predominio de arterias provenientes de los cuadrantes superiores, tanto de la arteria mamaria interna como de la externa, siendo más dominante la irrigación de la primera, lo cual concuerda con lo encontrado en la literatura por Van Deventer y col.⁽⁷⁾ en sus estudios de 2004 en cadáveres y por Nakajima y col.⁽⁸⁾ en su estudio de 1994 en cadáveres frescos.

Vimos también que la cicatriz encontrada en mayor cuantía fue la periareolar, en un 48.3% de los casos, seguida de la cicatriz en T invertida en un 25.8%.

En cuanto a la comparación del tipo de cicatriz de la cirugía anterior con la irrigación mamaria, encontramos variabilidad. En las cicatrices periareolares, la mayoría tenía un patrón vascular superior, pero en algunos casos encontramos irrigación tanto del pedículo superior como del inferior, de lo que deducimos que se produjo una revascularización del patrón vascular inferior o en la cirugía anterior se realizó otro tipo de abordaje que comprometiera el pedículo superior mamario. En las cicatrices en T invertida, el patrón vascular superior fue el predominante, pero también encontramos patrón súpero-interno y de cuadrantes inferiores, suponiendo que podrían estar incluidos en este tipo de cicatriz cortes de piel sin compromiso glandular en las cirugías previas, al igual que el controvertido caso de una paciente con cicatriz mini T en la que el patrón vascular dominante procedía de los cuadrantes inferiores. Estos hallazgos concuerdan con las variaciones descritas en 2004 por Van Deventer y col.,⁽⁷⁾ quienes visualizaron en sus imágenes las variaciones de la irrigación del CAP y destacaron la importancia de tener una herramienta para evaluar los patrones vasculares mamarios para la realización y planificación de cirugías mamarias secundarias, ya que si existe variación de patrones anatómicos en pacientes no operadas, más aún vamos a ver distorsiones de la anatomía y revascularización o no de su arquitectura vascular tras una intervención quirúrgica.

El patrón que nos reportó la tomosínstesis nos sirvió para elegir en cada paciente sometida a cirugía mamaria secundaria un abordaje que preservara los vasos del cuadrante identificado como predominante. Fue así como en los casos en los que comprobamos evidencia de vasos en los cuadrantes superiores, decidimos abordar mediante incisiones en sentido caudal al CAP. En los casos en los que visualizamos vasos superiores e inferiores de poco calibre, o en los que en los cuadrantes superiores o súpero-internos eran de poco calibre, preferimos preservar ambos segmentos superior e inferior y abordar a través de una incisión medial o lateral al CAP. es decir, respetando el pedículo vertical o usando un bipediculado. Y en los casos en los que únicamente identificamos vasos dominantes en los segmentos inferiores, decidimos incidir el CAP cranealmente.

En las cirugías de mastopexia pura o de reducción mamaria sería recomendable igualmente realizar evaluación del patrón vascular existente ya que nos ayudará a planificar mejor la técnica secundaria y a minimizar los riesgos.

Creemos muy importante también señalar que, en cualquier vía de abordaje de la mama, debemos preservar la mayor cantidad posible de dermis periareolar para proteger la circulación cruzada que nutre al CAP en toda su periferia.

Entendemos que ninguna cirugía mamaria puede garantizar la simetría al 100%; tampoco puede asegurar la posibilidad de pérdida parcial o total del CAP, ya que la Medicina no es una ciencia exacta. Sin embargo, todo lo que podamos incluir en la preparación preoperatoria con la intención de minimizar esos riesgos contribuirá a una mejor evolución de la intervención y a un resultado más satisfactorio para las pacientes. Incluso consideramos que hasta desde el punto de vista legal, podemos demostrar mediante la aportación de pruebas diagnósticas preoperatorias más soporte si en caso de ocurrir alguna perdida del CAP, habíamos empleado todas las herramientas posibles para minimizar ese riesgo.

Conclusiones

En nuestro grupo de estudio de pacientes sometidas a cirugía mamaria secundaria y en las que empleamos tomosíntesis en el diagnóstico preoperatorio no se presentó en ningún caso alteración de la vascularización del CAP, de lo cual deducimos una alta sensibilidad y especificidad de la tomosíntesis en la determinación de su vascularización. También determinamos que no existe relación entre el tamaño de la cicatriz (incisión) de la cirugía mamaria primaria y la sección de los pedículos vasculares.

Teniendo en cuenta que la cirugía mamaria es el motivo de consulta más común en Cirugía Plástica y que una persona, a lo largo de su vida, puede llegar a realizarse más de una intervención quirúrgica de este tipo, consideramos que conocer el antecedente quirúrgico para llevar a cabo el manejo vascular más apropiado en la cirugía secundaria se hace imprescindible en nuestra especialidad. La mamografía 3D/tomosíntesis es una herramienta de alta precisión en la correlación anatomo-clínica de la vascularización del CAP en la cirugía mamaria secundaria. Aporta alta sensibilidad y especificidad para ubicar el área del CAP a través de la cual la circulación es predominante, ya que es capaz de identificar vasos de pequeño calibre que no pueden ser visualizados mediante otros métodos (por ejemplo mediante doppler), y nos sirve de guía para su preservación en el momento de la cirugía secundaria.

Es además un estudio que se puede utilizar de rutina en la planificación de la cirugía mamaria secundaria, siendo una herramienta que aumenta el porcentaje de éxito quirúrgico en cuanto a la preservación de la vascularización del CAP. Es más, dado que la anatomía vascular de la mama es muy variable, independientemente de que en la literatura existan porcentajes de irrigación por cuadrantes que puedan servirnos de referencia, recomendamos utilizar también la tomosíntesis como método de planificación en cirugía mamaria primaria.

Agregar una herramienta radiológica como la descrita en nuestro trabajo incrementa el costo de los exámenes preoperatorios; en nuestro país, significa incluso duplicar el gasto que deben realizar las pacientes para su evaluación preoperatoria. Sin embargo, consideramos que la relación costo-beneficio es favorable para las pacientes en vista de las ventajas descritas.