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Introducción
Sabemos que la Cirugía Plástica es la parte más artística de la Medicina y aunque está constituida por la Cirugía Reconstructiva y la Cirugía Estética, no existe un verdadero límite entre ambas. Una de las técnicas que más frecuentemente realizamos dentro de nuestra especialidad es la rinoplastia, considerada por la Asociación Americana de Cirugía Plástica como una de las 5 cirugías más populares en la actualidad entre los pacientes que se someten a una intervención de Cirugía Plástica. En este procedimiento, aunque dogmáticamente existen diferencias entre un abordaje estético y uno reconstructivo o funcional de la nariz, ambas opciones pueden beneficiarse del mismo manejo.
En ese orden de ideas existen, a nuestro modo de ver, dos motivos básicos bajo los cuales se realiza una cirugía nasal. Uno es para devolver la pérdida de estructura y función y otro para mejorar el aspecto estético. En estos dos grandes grupos existe una diferencia en el planteamiento del problema. Por un lado, en el aspecto reconstructivo y funcional partimos de una nariz anatómicamente distorsionada por falta de tejido o estructuras de soporte, cuya etiología puede ser congénita, traumática u oncológica, y en la que además no existe una ventilación adecuada ya sea de manera parcial o total. Por otro lado, en los pacientes cuya motivación es mejorar el aspecto estético casi siempre existe un tejido teóricamente sano e íntegro, aunque de alguna manera la gran mayoría presentan también algún problema funcional con obstrucción ventilatoria parcial. Estas diferencias, más allá del aspecto físico, afectan también al ámbito psicológico, encontrando por lo general en estos pacientes una gran ansiedad y demanda según el grado de aceptación de su deformidad.
En la actualidad la tendencia internacional es el atender, cuando sea posible, a aquellos pacientes con objetivos reales tanto funcionales, reconstructivos como estéticos, ya que no podemos separar un procedimiento del otro, aunque en ocasiones pueden llegar a tener una mayor expectativa en las cuestiones estéticas que en el resto.( 1 )
Las diferentes técnicas quirúrgicas de las que disponemos están enfocadas a la corrección de subunidades estéticas.( 2 ) Existen numerosos procedimientos reconstructivos para restaurar la anatomía nasal con buena función y cosmesis que pueden ser aplicados en pacientes sin alteraciones estructurales, encontrando una mayor facilidad de manipulación del tejido con óptimos resultados estéticos.
El mejor ejemplo de una deformidad nasal congénita es el paciente con labio hendido que condiciona una asimetría en las narinas, sin soporte para el ala nasal, y con el consiguiente desplazamiento caudal de la cúpula alar, desviación y aplanamiento de la punta nasal, incremento en el ángulo nasolabial, dorso aplanado y desviado. así como inserción más caudal de la base alar; todo ello en el lado afectado.( 3 , 4 ) Para solucionar estas alteraciones realizamos alineación del septum y del dorso, levantamiento del ala afectada con o sin cartílagos, y osteotomías con o sin refinamiento de la punta. Estos pro- cedimientos pueden también realizarse en una cirugía puramente estética. Tomando en cuenta estos conceptos, el objetivo del presente trabajo es la descripción de algunas maniobras técnicas de reconstrucción nasal que pueden ser de utilidad también en el ámbito estético.
Material y método
Realizamos una revisión de los procedimientos quirúrgicos reconstructivos empleados en cirugía nasal y que pueden ser aplicados de acuerdo a las subunidades nasales bien descritas por diferentes autores tanto en cirugía nasal reconstructiva como estética.
Dichas técnicas acumulan la experiencia de los últimos 18 años del autor principal en rinoplastia, tanto en el ámbito reconstructivo como estético.
Por motivos didácticos, describiremos nuestras aportaciones en las diferentes áreas, como dorso, incluyendo su manejo en caso de desviación septal, paredes laterales y punta nasal, revisando el soporte columnelar y las alas que dan la estructura al trípode nasal.
RESULTADOS
Variantes en dorso nasal
Los problemas encontrados a nivel del dorso nasal pueden presentar muchas variables,( 5 ) pero en líneas generales podemos resumirlos en 3 grupos principales: dorsos desviados, secundarios en su mayoría a desviaciones septales, dorsos hundidos y dorsos prominentes. El abordaje que utilizamos en la mayoría de los casos y que nos permite visualizar el dorso y el septum, es a través de incisiones transcartilaginosas y transfictivas; posteriormente hacemos una disección subpericóndrica y un abordaje septal, para continuar con la desinserción de componentes liberando el septum de los cartílagos laterales superiores. Terminada la disección, procedemos a verificar las desviaciones presentes tanto en el septum cartilaginoso como en el septum óseo, recurriendo a la liberación baja del mismo desde la espina nasal y sobre el vómer del cartílago septal. Esta maniobra permite la movilización del septum y facilita la toma de injertos de esta zona en los casos en que sea necesario. En cuanto a la presencia de crestas óseas, accedemos a ellas a través del mismo abordaje y podemos luxarlas con la pinza de pequeños fragmentos para liberar la vía aérea. Una vez asegurada la rectificación del septum, colocamos puntos de sutura transeptales con Vicryl ® 4/0 que cierran el espacio muerto y evitan la formación de hematomas. Con esta técnica podemos solucionar los problemas de desviación del dorso secundarios a alteraciones septales.
En el caso de dorso hundido, la etiología en la mayoría de los casos está en traumatismos congénitos y en la infancia o sobrerresecciones por cirugías previas. Para resolver esta problemática recurrimos primero al uso de osteotomías laterales.
– Osteotomías
Las osteotomías tienen la finalidad de conservar, aumentar o cerrar el dorso en aquellos casos en que exista la necesidad de resecar la giba osteocartilaginosa, adelgazando además la anchura de la base nasal. Según su abordaje pueden clasificarse en internas o externas; por su tipo en laterales, mediales, transversas o combinadas; y por su nivel en baja-alta, baja-baja o de doble nivel. Además, en el caso de emplearse para la cirugía reconstructiva pueden ser asimétricas.( 5 )
En nuestra experiencia preferimos en la mayoría de los casos la utilización de osteotomías laterales externas, bajas y simétricas. La osteotomía lateral baja permite, en una sola fractura, incluir una ceja de la apófisis ascendente del maxilar en conjunto con los huesos nasales, iniciando en la apertura piriforme y terminando cerca de la inserción del canto interno. Como mencionamos, esta variante que empleamos para incrementar el dorso nasal, incluye un pequeño segmento óseo de la apófisis ascendente del maxilar de aproximadamente 3 mm de altura, siguiendo la longitud previamente descrita. De esta manera proporcionamos una dimensión vertical extra al colgajo óseo ( Fig. 1 y 2 ).
Fig. 1. Imagen anterior y lateral que muestra la osteotomía con aproximadamente 3 mm de la apófisis del maxilar para ganar dimensión vertical.
Fig. 2. Osteotomías transoperatorias que demuestran la elevación del dorso nasal al realizar un colgajo óseo pediculado al rádix, por medio de la inclusión de un segmento de la apófisis ascendente del maxilar.
Al realizar esta osteotomía de forma percutánea tenemos un mejor control y una mayor precisión de la fractura, un menor daño de la mucosa nasal, evitamos el colapso de la pared lateral, y sin el despegamiento del periostio conseguimos un menor edema, menor equimosis y mejor cicatrización ósea.( 6 - 8 )
– Aumento de dorso
En los casos en que las osteotomías no son suficientes para proporcionar el aumento deseado del dorso nasal, cuando tenemos la presencia de irregularidades como sucede en las fracturas multifragmentarias, o en pacientes con cubierta cutánea gruesa como aquellos con piel mestiza, existen varios procedimientos para lograr este efecto.
Podemos recurrir al uso de cartílago para proporcionar volumen, disminuir la transición entre la unión osteocartilaginosa y elevar el rádix nasal. El sitio donante por excelencia es el septum; sin embargo, puede ser insuficiente en ocasiones, recurriendo entonces a otras zonas donantes como la oreja o la costilla. Las complicaciones de estos injertos son que pueden ser visibles, palpables, absorberse o desplazarse. Para evitar estos fenómenos diferentes autores han propuesto la opción de recubrirlos con biomateriales o con fascia. Dentro de esta alternativas se encuen- tran algunas como la técnica denominada Turkish delight ( 9 ) de Erol, que consiste en la colocación de múltiples piezas de cartílago con tamaño de 0.5 a 1 mm envueltos en Surgicel ® (Ethicon, EE.UU.) y colocados en el dorso en plano subcutáneo. La utilización de la fascia temporal con cartílago machacado fue propuesta por Guerrerosantos( 10 ) y posteriormente por Daniels( 11 ) con la misma finalidad de lograr aumentar o remodelar el dorso nasal.
Otra opción es el uso de la matriz acelular alogénica de cadáver humano (Allo-Derm ® , LifeCell Corporation, EE.UU.) que además de permitir restaurar la altura disminuye las deformidades y las irregularidades del dorso. Presenta el inconveniente de su reabsorción que puede llegar a alcanzar hasta el 50% dentro de los 3 primeros meses de postoperatorio.( 12 ) por lo que la recomendación en estos casos es la sobrecorrección.
En 2017, Vázquez-García y col. publicaron el aumento de dorso con el uso de cartílago troceado y tejido conectivo laxo extraído de la región preauricular, con una tasa de reabsorción prácticamente nula y buenos resultados postoperatorios.( 13 )
Finalmente, la opción que sugerimos y con la que tenemos más experiencia es el uso de la matriz cartilaginosa 3D, que consiste en la colocación de cartílago septal, auricular o costal ligeramente machacado entre dos capas de gelatina porosa o Spongostan ® , con lo que obtenemos una fijación del cartílago gracias a su adherencia por efecto velcro, el crecimiento cartilaginoso, y una altura de hasta 6 mm del dorso a partir del neocartílago, con buen resultado de la definición del dorso gracias a la flexibilidad y maleabilidad de la matriz ( Fig.3 ). Esta técnica está demostrada en fase experimental y clínica, tal y como hemos publicado desde el año 2010.( 14 , 15 )
Variantes en paredes laterales
Los cartílagos laterales superiores dan definición y altura al dorso nasal junto con la porción ósea; son además importantes para la integridad de la válvula nasal interna. Si bien esta porción anatómica no se encuentra tan alterada en las malformaciones congénitas, su restitución y reacomodo dan un buen resultado tanto estético como funcional. Ashrafi( 16 ) propone la resección de la porción sobrante de los cartílagos superiores y usar el excedente como injerto expansor a fin de no disminuir la válvula interna. Nosotros, preferimos ser más conservadores y realizamos la resección sólo en caso de giba grande. De la misma manera nos apoyamos en la desinserción de componentes a través del abordaje anatómico que nos brindan las disecciones extramucosas. Esta maniobra permite que los cartílagos se adhieran de manera natural al septum, ya que la mucosa actúa como férula interna, evitando la necesidad de procedimientos extra.
Variantes en punta nasal
La punta nasal, al ser la porción más proyectada de la nariz, constituye una de las subunidades estéticas con mayor importancia en la reconstrucción. Su soporte deriva de una combinación de estructuras óseas, cartilaginosas y tejido blando, específicamente por la disposición de los cartílagos laterales inferiores y su inserción en la apertura piriforme y en menor grado por la porción cartilaginosa del septum.
Existen variaciones anatómicas que pueden alterar la definición y proyección de la punta nasal; por ejemplo, las variantes del supradomo, las puntas bulbosas, cuadradas, etc.( 17 , 18 ) En pacientes con deformidad congénita habitualmente está acortada y desviada por falta de elementos de sostén, por lo que el tratamiento va dirigido a la modificación de los mismos a fin de obtener una punta con mayor soporte.( 4 )
A continuación revisaremos los procedimientos que utilizamos para mejorar la estructura de trípode nasal.
– Alares
Constituyen un elemento muy importante para la punta nasal y su asimetría o mala disposición repercute en la forma y proyección de la punta de acuerdo al concepto de trípode. Es por ello que el realizar una modificación controlada de los cartílagos alares nos permite obtener resultados en la punta nasal, reportando incluso que con una resección del 25% se puede lograr un cambio en el ángulo nasolabial de 6.47 grados.( 16 )
En los defectos nasales congénitos, cuando el cartílago alar es asimétrico por falta de soporte, una de las herramientas útiles es la simetrización de sus elementos a través de la rotación medial del alar.( 3 , 4 ) Por ello realizamos la disección completa de los cartílagos, separándolos del SMAS (sistema músculo aponeurótico superficial) nasal y de la totalidad de su cubierta, con la subsecuente movilización y colocación de suturas de suspensión (puntos de McComb) para permitir el ascenso, avance y rotación medial del alar. Fijamos además dichos cartílagos mediante puntos percutáneos de material absorbible delgado (Vicryl ® 5-0), que estabilizan el resultado ( Fig. 4 ).
Podemos emplear la misma técnica de forma bilateral en cirugía estética para fines de rotación medial y adelgazamiento de la punta nasal una vez que hemos realizado la resección cefálica de los cartílagos alares, colocando o no injertos en la punta. Reservamos esta técnica para aquellos casos de puntas bajas y aplanadas, sin proyección, que necesitan resolver su problemática mediante la reposición de los cartílagos alares hacia una ubicación medial, lo que proporciona aumento de la altura y proyección con disminución de la anchura en la punta nasal.( 19 )
Adicionalmente, podemos complementar la definición de la punta a través de una incisión marginal y de la colocación de una o varias capas de cartílago ligeramente machacado en un bolsillo subcutáneo. El machacamiento ligero del cartílago evita que se visualice excesivamente el injerto, permitiendo además la reabsorción controlada del tejido injertado. Este procedimiento solo lo empleamos para mejorar la definición de la punta y/o corregir irregularidades residuales en esta zona. Además, el cartílago ligeramente machacado tiene la ventaja de proporcionar adaptabilidad y remodelación de acuerdo a las fuerzas de tensión y tracción ejercidas por el SMAS sobre esta subunidad.( 20 )
– Columela
Para poder dar soporte a la punta nasal disecamos y liberamos las cruras mediales desde la espina nasal, a partir del septum membranoso y por vía retrógrada, tal y como describen Papadopulos y col.( 21 ) Mediante esta técnica liberamos la base columelar y avanzamos lo necesario para lograr la elevación de la punta nasal y la apertura del ángulo nasolabial. De la misma manera podemos obtener una mayor elongación colocando injertos de cartílago septal o costal que introducimos a través de la misma incisión transfictiva, y quedan ubicados entre ambas cruras mediales. Estos injertos pueden colocarse de manera convencional o como injertos columelares extendidos angulados, tal y como describió Castro en 2011 con buenos resultados a largo plazo.( 19 , 22 ) La fijación la hacemos con 2 puntos percutáneos transcolumelares de Vicryl ® 4-0 que brindan seguridad y durabilidad al procedimiento ( Fig. 5 ).
– Alas
La modificación en las narinas y en la posición alar puede ser necesaria en rinoplastia estética cuando sobrepasan la línea intercantal, previa valoración de la distancia de las alas nasales en comparación con la distancia máxima de la base. Si esta diferencia es mayor de 2 mm, debemos considerar llevar a cabo una plastia de las alas nasales.( 23 )
En los pacientes con deformidad congénita habitualmente realizamos una modificación unilateral con el fin de simetrizar con el lado sano en los casos de labio hendido unilateral, y en ambos lados en el caso de alteraciones bilaterales, ajustando siempre el piso nasal con un punto subcutáneo de material no absorbible 5-0, que va de un ala nasal a la otra pasando por debajo de la base columelar.( 3 )
En la rinoplastia estética se sugiere que este sea uno de los últimos procedimientos a realizar, comparando ambos lados, marcando la diferencia a corregir con un triángulo cuya base esté en la porción externa del ala nasal y cercano al pliegue nasolabial, y realizando el corte sin llegar a la mucosa para evitar contractura de la cicatriz, nueva deformidad y asimetrías que condicionen un colapso de la válvula externa.( 23 ) Al final rotamos y avanzamos medialmente el resto del ala. El cierre de la piel lo realizamos con sutura no reabsorbible 5-0 que retiramos a los 4 días de postoperatorio ( Fig. 6 ).
– Triángulo blando
Entre el ala y la punta nasal, formando la parte superior de la narina, encontramos un espacio de piel que se conoce como triángulo blando.( 5 ) Aunque dicha región constituye una de las subunidades estéticas, difícilmente está comprometida en la rinoplastia estética y obedece más a distorsión por malformaciones congénitas, deformidades traumáticas o bien en el ámbito de una resección por cirugía oncológica.
Debido que es una estructura que no tiene un sostén cartilaginoso, preferimos repararla con el uso de injertos que pueden tomarse del septum o ser compuestos, permitiendo obtener una integración y forma adecuadas.( 24 )
En pacientes en los que se realiza un avance del ala nasal y que presentan un plegamiento del triángulo blando, nuestra sugerencia es realizar un corte directo con tijera fina en el sitio del pliegue a fin de mejorar la apariencia estética.
Discusión
Las técnicas de rinoplastia han evolucionado y se han ido perfeccionando, en algunas ocasiones incluso estableciendo modas, sin embargo la única forma de mejorar cualquier técnica es mediante conocimiento y práctica.
Los conceptos de una rinoplastia reconstructiva y de una rinoplastia estética no deben separarse ni deben ser excluyentes. Como demostramos, un mismo manejo puede ser útil para ambas situaciones. En la Tabla I presentamos el esquema y guía que en nuestra opinión se puede usar para cada deformidad que se busca corregir y la técnica propuesta aplicable tanto para las cirugías estéticas como para las reconstructivas.
Tabla I. Deformidad y propuesta quirúrgica de acuerdo a cada subunidad anatómica nasal
| Subunidad anatómica | Tipo de deformidad | Propuesta quirúrgica | Resultado |
|---|---|---|---|
| Dorso nasal | Dorso bajo | Uso de matriz tridimensional de gelatina y cartílago ligeramente machacado | Incremento del dorso con apariencia natural |
| Dorso bajo y techo abierto | Osteotomías percutáneas | Incremento del dorso al ganar una pequeña lámina de maxilar | |
| Punta nasal | Ángulo nasolabial agudo | Injerto de cartílago con fijación transcolumelar | Incrementa el ángulo nasolabial, da soporte a la punta |
| Mala definición | Cartílago ligeramente machacado de alas o septum | Mejora el contorno y la definición de la punta | |
| Ala nasal | Asimetría nasal | Corte y avance sin lesionar la mucosa | Simetría de ambas narinas |
| Cartílagos laterales | Acompañada de giba prominente | Resección junto con la giba | Mejora dorso y evita colapso de válvula interna |
| Triángulo blando | Plegamiento | Resección directa fina | Mejora la simetría de las narinas |
Existen diferentes modos de realizar el abordaje nasal. La técnica cerrada o endonasal ha pasado la prueba del tiempo y ha logrado la aceptación de los cirujanos a pesar de que cada vez más la tendencia sea hacia la rinoplastia abierta. La ventaja de realizar una técnica cerrada es que conlleva un menor edema, menor fibrosis, menor cicatriz y por consiguiente menor tiempo de recuperación postoperatoria. Por otro lado, la integridad del SMAS nasal proporciona una mejor posición de la punta en relación con el dorso, tal y como ha manifestado Firmin en los años setenta( 25 ) y Rohrich( 26 ) a finales de los noventa en un estudio clásico en cadáveres que demostró que la sección de este tejido con la rinoplastia abierta disminuía la proyección de la punta en hasta 3 mm. De esta forma, al utilizar el abordaje endonasal evitamos realizar maniobras extra de reposición y anclaje de los cartílagos alares.
La rinoplastia cerrada permite además tener siempre la opción de cambiar a una rinoplastia abierta en caso necesario ( Fig. 7 - 10 ).
Fig. 7 y 8. Pre y postoperatorio a los 6 meses de rinoplastia con abordaje endonasal para solución de problemas secundarios; punta ancha con desviación, suprapunta, falta de definición de la punta y obstrucción nasal, empleando los procedimientos descritos en el texto.
Fig. 9 y 10. Pre y postoperatorio al 1 año en paciente con deformidad secundaria a dos procedimientos quirúrgicos previos; deformidad en V invertida, falta de definición de la punta y suprapunta entre otras alteraciones, solucionadas con abordaje cerrado y utilizando los conceptos descritos.
Siguiendo esta secuencia de ideas, en nuestra experiencia el abordaje que más utilizamos por las ventajas previamente mencionadas es el endonasal. Dicho abordaje lo utilizamos prácticamente en el 90% de los casos tratados, dejando solamente los casos más complicados por múltiples operaciones para una cirugía abierta. El reto fundamental en el procedimiento es lograr la exposición necesaria para realizar la corrección quirúrgica indicada; por ello, la cirugía cerrada puede ser mucho más arriesgada que la abierta, especialmente en manos de un cirujano sin experiencia.( 27 )
El propósito de este artículo se enfoca a ayudar a los cirujanos jóvenes para que a través de maniobras sencillas, específicas y divididas por subunidades, puedan solucionar buena parte de la problemática que encuentran en la rinoplastia, aun cuando esta sea realizada de manera cerrada.
Conclusiones
La rinoplastia es una de las técnicas más utilizadas en la Cirugía Plástica, destacando hoy en día entre los 5 procedimientos estéticos más populares a nivel mundial. Por ello la exigencia para obtener buenos resultados es algo común en la práctica del cirujano plástico actual.
En este artículo hemos revisado algunas técnicas sencillas que fueron descritas inicialmente para procedimientos nasales reconstructivos o funcionales y que pueden ser aplicadas también con fines estéticos. Con la finalidad de ser más didácticos, hemos descrito gran parte de estas maniobras por regiones y subunidades estéticas de la nariz y a través de abordaje endonasal o cerrado en la gran mayoría de los casos, llegando a la conclusión de que su uso puede optimizar el resultado estético funcional en una rinoplastia.
