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Introducción
Las quemaduras inhalatorias se definen como aquellas de la vía aérea que se producen por la inhalación de gases calientes y productos de combustión. Las lesiones térmicas de la vía aérea se limitan generalmente a las estructuras supraglóticas, mientras que la lesión de las vías respiratorias inferiores suele ser de naturaleza química. Los pacientes con este tipo de quemaduras corresponden al grupo de mayor gravedad, tienen una alta tasa de mortalidad y requieren de un manejo intensivo de la vía aérea.
En Estados Unidos, entre un 10 y un 20% de los pacientes admitidos en un centro especializado tienen quemaduras de la vía aérea, lo que se asocia directamente a la extensión de la superficie corporal quemada (SCQ).( 1 ) La incidencia de quemadura de vía aérea puede ir desde el 2% si la SCQ es inferior al 20%, hasta el 55% si la SCQ es de un 80% o más.( 2 ) Está demostrado que la quemadura de la vía aérea duplica la tasa de mortalidad de los quemados.( 3 )
La técnica diagnóstica de elección para la quemadura de vía aérea tanto superior (supraglótica) como inferior (infraglótica) se hace bajo visualización endoscópica (nasolaringobroncoscopia), pudiendo ser realizada con fines tanto diagnósticos como terapéuticos con un 86% de sensibilidad y un 94% de especificidad para el tratamiento de este tipo de lesiones.( 3 )
La accesibilidad en áreas de emergencia a equipos endoscópicos para la evaluación de pacientes quemados con potencial lesión de vía aérea superior está limitada en la mayoría de los centros de salud de carácter público y privado en Venezuela como producto de la crisis económica y de los altos costos para la adquisición y mantenimiento de estos equipos. A su vez, por fallos en la disponibilidad de ventiladores mecánicos para el soporte ventilatorio en aquellos pacientes con lesión de vía aérea superior, por lo cual, la aproximación diagnóstica de esta lesión en el momento del ingreso en los pacientes con quemadura facial y signos clínicos de sospecha de lesión inhalatoria, es un recurso de gran valor en el abordaje integral de estos pacientes quemados.
De igual manera, el soporte fotográfico o en video de alta definición así como el recurso de difundir las imágenes obtenidas a especialistas a distancia, permite diagnosticar y documentar precozmente la lesión de vía aérea superior y, en consecuencia, el manejo adecuado de la vía aérea, descongestionando las áreas de emergencia de nuestros centros de salud y derivando todo ello en una mejor atención a nuestros pacientes.
La evolución de la tecnología, así como su accesibilidad y disponibilidad, ha permitido la incorporación de la telefonía móvil en el campo de la Medicina.( 4 ) Diariamente se celebra el desarrollo de aplicaciones y programas innovadores que se integran en el área de la salud con el objetivo de mejorar la atención sanitaria.( 5 ) En la actualidad, al menos 3⁄4 de la población tienen acceso a teléfonos portátiles, siendo 11.265.902 de estos usuarios portadores de teléfonos inteligentes.( 6 ) La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el uso de tecnologías móviles e inalámbricas como respaldo en la práctica de las ciencias de la salud con el término de eHealth (o salud electrónica por sus siglas en inglés).( 7 ) El término salud móvil (mobile health) ha emergido como un subsegmento de la rama anterior, y se puede definir como la práctica de la Medicina y la salud pública respaldada específicamente por el uso de teléfonos móviles e inteligentes, tabletas y PDAs (personal digital assistants) . La salud móvil actualmente amplía la forma en que los médicos adquirimos, transportamos, almacenamos, procesamos y compartimos la información para proveer resultados significativos; tanto es así que las aplicaciones médicas ya son punto de encuentro entre muchos especialistas.( 8 )
La endoscopia moderna se ha convertido en una herramienta necesaria para el diagnóstico y tratamiento en muchas especialidades clínicas: cirugía de tórax, gastroenterología, coloproctología y urología por mencionar algunas.( 9 , 10 ) Debido a los avances de la tecnología en endoscopia flexible convencional, tales como endoscopios más pequeños, pantallas de diodos de emisión de luz (LED) y miniaturización de las cámaras, estos procedimientos se han trasladado desde el quirófano al consultorio; aunque es indudable que la calidad de los equipos tradicionales ha sido mejorada en todos los aspectos, a diferencia de la tecnología móvil (computadoras portátiles, tabletas y teléfonos inteligentes), el costo de los endoscopios y sus accesorios esenciales (fuente de luz, monitor, cámaras de alta definición) va en aumento constante, y por consiguiente, coloca estas importantes tecnologías fuera del alcance de la mayoría de las institu- ciones hospitalarias, especialmente las que manejan un gran volumen de pacientes.( 11 )
Actualmente todos los teléfonos inteligentes disponen de cámaras de alta definición capaces de obtener imágenes nítidas tanto para fotografía como para videos. El tamaño de los videos producidos puede disminuirse significativamente en el momento y con escasos cambios en la calidad de audio/video, para poder ser enviados por correo electrónico o mediante aplicaciones de mensajería instantánea, lo que facilita la documentación y la teleconsulta, particularmente en situaciones que involucran decisiones basadas en hallazgos específicos en las que es imprescindible tener información visual para brindar un diagnóstico exacto.( 12 - 15 )
En este trabajo describimos el uso de un endoscopio flexible con adaptador a dispositivo móvil a un teléfono inteligente para transformar este en un nasolaringofibroscopio portátil para el diagnóstico de la quemadura de vía aérea superior en los pacientes con quemadura facial y sospecha clínica de quemadura de vía aérea superior, comparándolo con un nasolaringofibroscopio convencional.
Material y Método
Llevamos a cabo un estudio experimental, comparativo, descriptivo y longitudinal sobre una población de estudio representada por todos los pacientes quemados con sospecha de lesión inhalatoria alta que acudieron a la emergencia de Cirugía Plástica del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño en Caracas (Venezuela), en el período comprendido entre agosto de 2017 y febrero de 2018. La muestra fue de 24 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión:
–Paciente mayor de 18 años.
–Que apruebe el procedimiento y firme el consentimiento informado.
–En caso de no poder decidir, que tenga un representante que apruebe el procedimiento y firme el consentimiento informado.
Los criterios de exclusión fueron:
–Paciente embarazada.
–Paciente con patología nasal o laríngea conocida con anterioridad.
–Paciente con sospecha de lesión inhalatoria alta que haya sido intubado previa realización de la nasolaringofibroscopia.
Las variables independientes estudiadas fueron:
–Dispositivo usado para la nasolaringofibroscopia: endoscopio flexible con puerto USB - Android acoplado a teléfono inteligente frente a endoscopio convencional.
A fin de un mejor entendimiento, describimos el procedimiento de nasolaringofibroscopia asistida por teléfono inteligente que hemos empleando.
El paciente quemado acude a la emergencia de Cirugía Plástica de nuestro hospital donde es evaluado por el residente de guardia de Cirugía Plástica, quien tras un interrogatorio y examen físico exhaustivo realiza el diagnóstico de sospecha de lesión inhalatoria, por lo que traslada al paciente al área de trauma-shock (cuidados intermedios) de emergencia para su monitorización adecuada.
Previa antisepsia del endoscopio flexible Android-USB con Gerdex ® durante 20 minutos, se procede a colocar lidocaína en spray al 10% a través de las fosas nasales del paciente, con introducción del segmento óptico del endoscopio a través de las mismas, el cual está provisto de un lente de 5.5 mm de diámetro y 6 luces LED en sus bordes, con brillo ajustable y resolución de 1280 x 960, y permite la evaluación de la rinofaringe, faringolaringe, coanas y glotis, registrando a través del extremo USB del endoscopio conectado al teléfono inteligente, a través de video y fotografías con la aplicación CameraFi descargada a través del teléfono inteligente HTC One M8 ® , con pantalla Full HD de 1080 p de resolución ( Fig. 1 ).
En un segundo tiempo, se realiza nasolaringofibroscopia a través de fibroscopio flexible de 8 mm Karl-Storz ® , conectado a cámara Karl-Storz ® de más de 450 líneas de resolución horizontal, fuente de luz de xenón Karl- Storz ® de 300 w, fibra óptica Karl-Storz ® , acoplados a un monitor Olympus ® 2D de 1280 x 960 de resolución, comparando ambos resultados para la evaluación correspondiente ( Fig. 2 ).
Fig. 2. Imágenes obtenidas con endoscopia convencional (Izda.) frente a imágenes obtenidas con nasolaringofibroscopio portátil (drcha.).
Para los propósitos de este estudio elegimos medidas subjetivas de diferentes aspectos para establecer un nivel de satisfacción general con la imagen mostrada, considerando que algunos aspectos tales como la orientación, identificación de estructuras anatómicas y satisfacción sobre la calidad de la imagen y posibilidad de diagnóstico de lesión de vía aérea superior durante este procedimiento sólo pueden ser interpretados por el cirujano de tórax.
La herramienta utilizada para la obtención de datos fue la encuesta de calificación de categoría absoluta (CCA), la cual es un método de prueba que ha demostrado ser un sistema reproducible para la evaluación de la calidad de los videos y que consiste en presentar ambos videos en una sola sesión y calificar múltiples variables independientemente por medio de una escala de 5 grados. La encuesta considera 5 categorías valoradas del 1 al 5 como se indica a continuación:( 16 - 18 )
-
–Del video que acaba de observar evalúe en una escala del 1 (pobre) al 5 (excelente) los siguientes ítems:
¿Cómo considera la iluminación y el brillo de la imagen?
¿Cómo considera la definición del contraste y los bordes de las imágenes?
¿Usted identificó los colores básicos en la imagen (amarillo, azul, rojo, verde, morado)?
¿Usted identificó los diferentes tonos de los colores básicos?
¿En general considera que la calidad de todo el video fue…..?
¿Considera usted que las imágenes que evidenció fueron suficientes o insuficientes para el diagnóstico de lesión de vía aérea superior?
Para el tratamiento estadístico de los datos recogidos calculamos las frecuencias y porcentajes de las variables; el cálculo de diferencias entre grupos se basó en la prueba exacta de Fisher (para tablas 2 x 2) y para la prueba chi-cuadrado de Pearson (para tablas 2 x k). Se consideró un valor estadísticamente significativo si p < 0.05. Los datos fueron analizados con SPSS 24.
RESULTADOS
No detectamos diferencia estadísticamente significativa de las variables evaluadas entre ambos grupos (teléfono inteligente frente a endoscopio convencional).
En la Tabla I , relación iluminación-brillo, el 100% de los videos obtenidos con el teléfono inteligente fueron considerados como buenos por el evaluador.
Tabla I. Relación de iluminación – brillo entre teléfono inteligente y endoscopio Karl- Storz®
| Teléfono inteligente | Karl-Storz® | |||
|---|---|---|---|---|
| Variable | n | % | n | % |
| Iluminación - brillo | ||||
| Pobre | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| Deficiente | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| Regular | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| Bueno | 24 | 100.0 | 21 | 87.5 |
| Excelente | 0 | 0.0 | 3 | 12.5 |
p=1.000
En la Tabla II , contraste, evidenciamos que los videos obtenidos con el teléfono inteligente fueron catalogados como buenos (50% de los casos) y excelentes (50% de los casos) al ser comparados con las imágenes endoscópicas convencionales.
Tabla II. Relación de contraste entre teléfono inteligente y endoscopio Karl-Storz®
| Teléfono inteligente | Karl-Storz® | |||
|---|---|---|---|---|
| Variable | n | % | n | % |
| Contraste | ||||
| Pobre | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| Deficiente | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| Regular | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| Bueno | 12 | 50.0 | 0 | 0.0 |
| Excelente | 12 | 50.0 | 24 | 100.0 |
p=0.077
En la Tabla III , colores básicos, el 75% de los videos obtenidos con el teléfono inteligente fueron considerados como buenos por el evaluador y, el 25% de estos, como de excelente calidad.
Tabla III. Relación de colores básicos entre teléfono inteligente y endoscopio Karl-Storz®
| Teléfono inteligente | Karl-Storz® | |||
|---|---|---|---|---|
| Variable | n | % | n | % |
| Colores básicos | ||||
| Pobre | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| Deficiente | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| Regular | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| Bueno | 18 | 75.0 | 9 | 37.5 |
| Excelente | 6 | 25.0 | 15 | 62.5 |
p=0.315
En la Tabla IV , tonos básicos, el 100% de los videos obtenidos con el teléfono inteligente fueron considerados de buena calidad por el evaluador.
Tabla IV. Relación de tonos básicos entre teléfono inteligente y endoscopio Karl-Storz®
| Teléfono inteligente | Karl-Storz® | |||
|---|---|---|---|---|
| Variable | n | % | n | % |
| Tonos básicos | ||||
| Pobre | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| Deficiente | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| Regular | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| Bueno | 24 | 100.0 | 21 | 87.5 |
| Excelente | 0 | 0.0 | 3 | 12.5 |
p=1.000
En la Tabla V , calidad del video, el 100% de las imágenes obtenidas con teléfono inteligente fueron consideradas excelentes por el evaluador.
Tabla V. Relación de calidad de video entre teléfono inteligente y endoscopio Karl-Storz®
| Teléfono inteligente | Karl-Storz® | |||
|---|---|---|---|---|
| Variable | n | % | n | % |
| Calidad del video | ||||
| Pobre | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| Deficiente | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| Regular | 0 | 0.0 | 0 | 0.0 |
| Bueno | 0 | 0.0 | 3 | 12.5 |
| Excelente | 24 | 100.0 | 21 | 87.5 |
p=1.000
En la Tabla VI , diagnóstico de lesión de vía aérea superior, evidenciamos que el 100% de las imágenes obtenidas a través del teléfono inteligente fueron consideradas como suficientes para el diagnóstico de lesión de vía aérea superior.
Discusión
Los objetivos de nuestro estudio consistían en incorporar el teléfono inteligente como dispositivo de video para realizar nasolaringofibroscopias y compararlo con un endoscopio convencional para comprobar la posibilidad de su uso en procedimientos futuros determinando la calidad de imagen comparativamente. De los 6 ítems evaluados, comprobamos que no hubo diferencia significativa en ninguno de los grupos evaluados, lo que nos permite suponer que dicha adaptación puede fácilmente utilizarse en procedimientos in vivo . Resultados similares son los obtenidos por Liu y col.( 19 ) cuando compararon 30 videos para diagnóstico de afecciones otorrinolaringológicas utilizando un equipo convencional de otoscopia con una adaptación del teléfono inteligente como dispositivo de video. Sohn y col.( 20 ) comprobaron el uso del adaptador Endoskope ® comparando en los mismos modelos inanimados y posteriormente en citoscopias en modelos porcinos, sin obtener diferencias significativas y con un monto comparativo de adquisición de equipo de 154 $ frente a 34.000 $, en comparación con los costos de los equipos utilizados (de 170 $).
Con el avance significativo y a gran velocidad de los dispositivos de video de los teléfonos inteligentes, el potencial para la realización de estudios endoscópicos portátiles es cada vez mayor. Queda demostrado que la calidad de imagen es similar y el costo inferior. De igual manera, son altamente reproducibles por la alta disponibilidad actual de los teléfonos inteligentes a nivel mundial, requiriendo solo del uso del endoscopio flexible con puerto USB con un costo aproximado de 20 $ para la documentación de los estudios endoscópicos.
Actualmente en Venezuela, como producto de la crisis económica y de salud que vive el país, el número de procedimientos endoscópicos ha disminuido considerablemente. En parte, esta situación es debida al uso masivo que se le da a los equipos endoscópicos e instru- mental endoscópico incluso hasta más allá de su vida útil, y a la dificultad actual de reemplazarlos debido al incremento desproporcionado en los costos de reposición, lo que deja a la mayoría de los servicios que se sirven de estudios endoscópicos, despojados de las herramientas necesarias para realizar este abordaje, limitando la calidad de atención brindada, incrementando los gastos médicos y quizás lo más importante perjudicando a todos los pacientes que dejan de recibir los beneficios de esta técnica.
Conclusiones
La tecnología de nasolaringofibroscopia utilizando teléfonos inteligentes para la generación de imágenes permite, en nuestra experiencia, el diagnóstico de lesión inhalatoria alta en pacientes quemados en ausencia de endoscopias convencionales, siendo esta una adaptación práctica, rápida, costo-efectiva y fácilmente reproducible, inclusive para residentes en formación.
