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Introducción
Las extremidades son una de las localizaciones más frecuentemente afectadas en el paciente quemado.( 1 ) Las quemaduras en esta región corporal poseen gran relevancia debido a las importantes limitaciones funcionales y a la repercusión en la calidad de vida que su afectación severa puede ocasionar.( 2 ) Las quemaduras circulares profundas pueden poner en peligro la viabilidad de una extremidad, entre otros motivos, como consecuencia del síndrome compartimental causado por la extravasación de fluidos unida a la restricción de la dilatación tisular producida por la escara. El tratamiento quirúrgico del síndrome compartimental desencadenado por quemaduras circulares profundas en extremidades ha consistido tradicionalmente en la escarotomía, ya sea de forma profiláctica ante un grado elevado de sospecha de su aparición, o ante un síndrome compartimental ya establecido.( 3 , 4 )
En los últimos años ha surgido un nuevo recurso para el desbridamiento de las quemaduras, el desbridante enzimático Nexobrid ® (Mediwound, Alemania) que está adquiriendo gran relevancia en el tratamiento del paciente quemado en múltiples escenarios.( 5 ) Este recurso permite la realización de un desbridamiento precoz y específico del tejido quemado desde la primera valoración de la quemadura, sin precisar de la logística que acompaña a un quirófano, y requiriendo únicamente un adecuado control analgésico y la disposición de material y personal para realizar una cura.( 5 )
En este trabajo realizamos una revisión de una serie de pacientes que sufrieron quemaduras circulares en extremidades tratados en la Unidad de Grandes Quemados del Hospital La Fe de Valencia (España) mediante desbridamiento enzimático con Nexobrid ® , evaluando los resultados obtenidos y midiendo la utilidad de este tratamiento como herramienta preventiva y terapéutica del síndrome compartimental.
Material y método
Realizamos una revisión retrospectiva de los pacientes atendidos en la Unidad de Grandes Quemados del Hospital La Fe de Valencia (España) entre enero de 2014 y enero de 2017 y que sufrieron quemaduras de segundo grado profundo (2 GP) y tercer grado (3 G) con afectación circular de la extremidad superior y/o inferior y cuyo mecanismo lesional fue escaldadura, contacto o llama.
A partir de la historia clínica, registramos las variables edad, sexo, superficie cutánea total quemada (SCTQ), etiología de la quemadura, localización y profundidad de la quemadura, utilización de Nexobrid ® (Mediwound, Alemania), y realización de escarotomías.
Todos los pacientes fueron sometidos a monitorización de la extremidad antes de aplicar cualquiera de los tratamientos. En los pacientes tratados según el protocolo tradicional, se realizaron escarotomías ante la presencia de signos iniciales de instauración de síndrome compartimental. En los pacientes tratados con Nexobrid ® se aplicó el producto lo más precozmente posible en función de la logística disponible.
El protocolo de aplicación de Nexobrid ® empleado en nuestra Unidad consiste en cura húmeda de 2 horas de duración con antiséptico líquido (polihexanida 0.1%), aplicación del desbridante enzimático, retirada y limpieza tras 4 horas de aplicación del producto, y nueva cura húmeda durante 12-24 horas.
Analizamos los datos recogidos utilizando el programa de análisis estadístico R-Commander. Llevamos a cabo dicho análisis mediante test de X 2 y test exacto de Fisher para variables categóricas, así como el test de “t” Student para muestras independientes cuando se analizaron variables continuas. La significación estadística se estableció para un valor de p <0.05.
RESULTADOS
Un total de 33 pacientes con quemaduras circulares profundas en las extremidades fueron atendidos en la Unidad de Quemados de nuestro hospital entre enero de 2014 y enero de 2017. En cuanto a la distribución por género, 6 fueron mujeres y 27 varones, con edades comprendidas entre los 18 y los 83 años (media de 48 años). El mecanismo lesional más frecuente fue la llama (79%, n=26), seguido de escaldadura (15%, n=5) y contacto (6%, n=2) ( Gráfico 1 ). En cuanto a su localización, el 51.5% (n=17) de los pacientes presentaron quemadura circular con afectación de miembro superior, el 42% (n= 14) del miembro inferior, y el 6% (n=2) de ambos.
En 25 de los pacientes estudiados (75%) se realizó tratamiento tradicional sin aplicación de desbridante enzimático y 8 pacientes (25%) fueron tratados con Nexobrid ® . En el grupo de pacientes tratados mediante tratamiento tradicional se realizaron 11 escarotomías (44%) ( Fig. 1 ), mientras que en el grupo tratado con Nexobrid ® no fue necesaria su realización en ningún caso ( Fig. 2 ). Estas diferencias resultaron estadísticamente significativas (p<0.05). No observamos diferencias estadísticamente significativas con respecto a las variables edad, sexo, SCTQ, etiología y localización de la quemadura, entre los 2 grupos de pacientes ( Tabla I ).
Tabla I. Características de la muestra de estudio
| Sin desbridamiento enzimático (%) (n=25) | Con desbridamiento enzimático (%)(n=8) | Significación estadística | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 47.7 ± 15.8 | 41.6 ± 23.4 | p = 0.5064 |
| Sexo | p = 0.6321 | ||
| – Hombre | 20 (80) | 7 (87.5) | |
| – Mujer | 5 (20) | 1 (12.5) | |
| SCTQ * (%) | 20.4 ± 17.5 | 25.6 ± 8.5 | p = 0.2726 |
| Etiología | p = 0.6734 | ||
| – Contacto | 2 (8) | 0 (0) | |
| – Escaldadura | 4 (16) | 1 (12.5) | |
| – Llama | 19 (76) | 7 (87.5) | |
| Localización | p = 0.129 | ||
| – Miembro superior | 11 (44) | 6 (75) | |
| – Miembro inferior | 13 (52) | 1 (12.5) | |
| – Ambos | 1 (4) | 1 (12.5) | |
| Profundidad inicial de la quemadura | p = 0.169 | ||
| – 2GP/3G | 20 (80) | 8 (100) | |
| – 3G | 5 (20) | 0 (0) | |
| Escarotomía | p = 0.021 ** | ||
| – Si | 11 (44) | 0 (0) | |
| – No | 14 (56) | 8 (100) |
Variables cuantitativas expresadas como media ± desviación estándar.
*SCTQ: Superficie corporal total quemada.
**Diferencia estadísticamente significativa.
Fig. 1. Mujer de 26 años con quemadura en miembro superior derecho por aceite. A y B. En la primera valoración se apreció quemadura de segundo grado profundo con distribución circular en mano derecha. C. Profundización de la quemadura con aspecto de afectación de espesor total a las 12 horas postquemadura. D. Escarotomías para asegurar una adecuada perfusión de la extremidad.
Discusión
El desbridamiento quirúrgico precoz seguido de la cobertura con autoinjerto de piel sigue considerándose el estándar de oro en el tratamiento de las quemaduras profundas, ya que previene las complicaciones tempranas y reduce la incidencia de retracciones y anomalías cicatriciales.( 6 ) En cuanto a las complicaciones precoces de las quemaduras, determinadas localizaciones anatómicas como las extremidades, donde múltiples estructuras se encuentran en un espacio limitado con escaso tejido subcutáneo, suponen un riesgo considerable de lesión por compresión en relación con el desarrollo de síndrome compartimental.( 7 )
En las últimas décadas se han investigado múltiples agentes químicos y desbridantes enzimáticos como herramientas no quirúrgicas para lograr un desbridamiento selectivo de las quemaduras. No obstante, su escasa eficacia, el incremento de las tasas de infección y otras complicaciones han obstaculizado su aceptación.( 8 ) En diciembre de 2012 un nuevo desbridante enzimático llamado Nexobrid ® fue aprobado en el mercado europeo,( 6 ) con indicación autorizada para quemaduras por contacto, llama o escaldadura. Con respecto al desbridamiento tangencial tradicional, este producto permite realizar un desbridamiento más selectivo y precoz de la quemadura, disminuyendo la cantidad de tejido viable eliminado y por consecuencia, la necesidad de injertos.( 9 ) Se ha observado además una reducción de las pérdidas sanguíneas respecto al tratamiento tradicional.( 9 ) En cuanto a las complicaciones relacionadas con su uso, Rosenberg y col. en un metanálisis que incluyó 622 pacientes de 7 ensayos clínicos distintos, no observaron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de eventos adversos entre el tratamiento tradicional y los pacientes tratados con Nexobrid ® .( 10 )
Con respecto a sus indicaciones, aún han de ser claramente definidas a través de nuevos estudios, ya que resulta esperable que no toda quemadura se beneficie del tratamiento con este agente respecto al tratamiento tradicional. Una de las indicaciones que ha obtenido un mayor consenso entre los expertos en este ámbito es la eliminación temprana de escaras en quemaduras circunferenciales que afecten a las extremidades, con el objetivo de prevenir el síndrome compartimental y evitar así la escarotomía quirúrgica y sus consecuencias.( 9 , 11 )
El incremento de la presión tisular en un espacio anatómico reducido que tiene lugar en este tipo de quemaduras, puede dificultar la circulación sanguínea poniendo en peligro la perfusión de los tejidos locales.( 12 ) Cuando el incremento de la presión intracompartimental supera las presiones de perfusión de la circulación linfática y arteriovenosa, se produce la obstrucción de sus flujos contribuyendo a la extravasación de fluidos y asimismo, al aumento de la presión compartimental, retroalimentando el proceso.( 13 ) Los síntomas y signos clásicos del síndrome compartimental tales como dolor, palidez, cianosis digital, dolor con el movimiento pasivo, parestesias e hipotermia, pueden quedar enmascarados por la clínica ocasionada por la quemadura, dificultando su diagnóstico precoz.( 13 ) Estos signos clínicos inespecíficos siguen constituyendo uno de los factores determinantes para la realización de escarotomías. No obstante, se ha propuesto la medición de múltiples parámetros para lograr una mayor especificidad en su diagnóstico, como el flujo sanguíneo mediante ecografía doppler, la presión intracompartimental mediante catéter (indicación de escarotomía si la presión intracompartimental es superior a 30 mmHg), y la saturación de oxígeno digital mediante pulsioximetría (indicación de escarotomía con saturación de oxígeno inferior al 90% o una diferencia del 6% entre área afecta y sana), cuya interpretación debe hacerse con cautela debido a la vasoconstricción que puede tener lugar a nivel de la circulación digital en el contexto agudo de la quemadura.( 15 )
En estudios experimentales de síndrome compartimental por quemadura circular realizados sobre modelos animales, se ha objetivado una disminución de la presión intracompartimental por debajo del umbral de los 30 mmHg con la aplicación de Nexobrid ® tras 90 minutos de acción.( 16 ) Krieger y col.( 7 ) y Rosemberg y col.( 5 ) compararon los resultados de quemaduras en miembro superior tratadas con Nexobrid ® frente al tratamiento tra- dicional, observando una disminución de la realización de escarotomías en el grupo tratado con Nexobrid ® . Nuestro estudio apoya estos resultados, mostrando la ausencia de necesidad de realización de escarotomías en quemaduras circulares profundas tanto en extremidad superior como inferior tratadas con Nexobrid ® . No obstante, ante quemaduras térmicas circulares de 3G con signos incipientes de compromiso neurovascular sigue persistiendo la indicación de realización de escarotomías indistintamente de la aplicación posterior del desbridante enzimático. Por ello, son las quemaduras con una profundidad inicial de 2GP con posibilidad de profundización en el tiempo en las que se puede evitar la realización de escarotomías mediante tratamiento inicial con Nexobrid ® .
Desde su introducción en la Unidad de Quemados de nuestro hospital en febrero de 2015, hemos aplicado Nexobrid ® en 43 pacientes, 6 de los cuales sufrieron afectación circular de la extremidad superior y 2 de la extre- midad inferior. Pese a que nuestra muestra dispone de un tamaño limitado, sus resultados, coincidentes con los publicados en la literatura científica, permiten apoyar que el uso de Nexobrid ® en este tipo de quemaduras permitiría reducir la realización de escarotomías y consecuentemente, evitar las complicaciones asociadas a esta técnica. Entre dichas complicaciones se encuentran el daño muscular o la lesión de estructuras nobles subyacentes como vasos, tendones y nervios.( 15 ) Picolo y col. describen además un incremento del riesgo para el desarrollo de cicatrización hipertrófica en las incisiones.(18) Aunque la técnica de la escarotomía requiere un equipo quirúrgico mínimo, es necesaria cierta experiencia para evaluar correctamente su necesidad, evitar su sobreindicación, y disminuir la aparición de complicaciones y lesiones secundarias.( 16 )
En comparación con dicho procedimiento quirúrgico y sus posibles secuelas, la aplicación del desbridante enzimático supone un acto no invasivo que no presenta riesgo de lesión neurovascular, si bien tiene unas características especiales a tener en cuenta ya que produce dolor y necesidades hidroelectrolíticas sistémicas equiparables al desbridamiento escisional convencional, aunque con la gran ventaja de la selectividad que le da la minimización de riesgos asociados.
En las quemaduras de afectación circular es necesaria siempre una monitarización continua antes y después de la descompresión, tanto en los pacientes en los que se realiza una escarotomía como en aquellos tratados condesbridante enzimático.( 12 ) En nuestra práctica habitual, llevamos a cabo una vigilancia clínica estrecha de la saturación de oxígeno distal mediante pulsioximetría y la medición periódica de la presión intracompartimental.
Conclusiones
El uso del desbridante enzimático Nexobrid ® , en nuestra experiencia, además de permitir el desbridamiento precoz de la quemadura podría relacionarse con la reducción de realización de escarotomías en pacientes que sufren quemaduras circulares profundas con afectación de extremidades, secundarias a escaldadura, llama o contacto, evitando además la morbilidad asociada a este procedimiento.
