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Introducción
La Microcirugía es una técnica esencial como parte de la práctica del cirujano reconstructivo. Debido a su empinada curva de aprendizaje, la asistencia a cursos de entrenamiento ha tenido un crecimiento importante en la última década, formando en la actualidad parte del currículum del cirujano plástico.( 1 ) La creación y validación de múltiples modelos de simulación, además de la utilización de métodos objetivos de evaluación, han permitido la efectiva adquisición de destreza microquirúrgica mediante entrenamiento en el laboratorio.( 2 - 5 ) Los métodos objetivos de evaluación han logrado realizar una transición desde un entrenamiento no estructurado, en el que el experto evaluaba el desempeño del alumno conforme a su experiencia, a un entrenamiento con posibilidad de evaluar objetivamente el aprendizaje mediante escalas validadas y análisis de movimientos de las manos.( 6 , 7 ) Todo lo anterior, en la mayoría de los casos, supone un entrenamiento mediante ejercicios de dificultad progresiva y la presencia física de instructores que van corrigiendo los errores cometidos por los alumnos de forma inmediata (retroalimentación efectiva). Debido a esto, los cursos se ven limitados por un número de alumnos máximo posible por instructor y por su accesibilidad geográfica, debido a la escasez de expertos y a la dificultad técnica de contar con ellos en cada entrenamiento.
El uso de aprendizaje a distancia (e-learning) en la docencia quirúrgica ha ido creciendo en la última década y permite al alumno adquirir habilidades sin la presencia física de un instructor.( 8 , 9 )
El objetivo de este trabajo es evaluar el uso de una plataforma en línea como método para la adquisición de destrezas microquirúrgicas, mediante la evaluación y retroalimentación efectiva de un instructor a distancia.
Material y método
Seleccionamos 6 alumnos de Medicina de entre los que estaban cursando su último año de estudio y de acuerdo a su interés por el área quirúrgica. Ninguno declaró tener entrenamiento microquirúrgico previo. Estos alumnos fueron entrenados mediante un currículum en línea basado en una versión de nuestro protocolo de entrenamiento para adquirir destrezas microquirúrgicas previamente validado. 10 ( Fig. 1 ).
La totalidad de los entrenamientos fueron realizados en nuestro laboratorio de Microcirugía, en ausencia de un instructor presencial. Se utilizó un microscopio trinocular con magnificación hasta 22.5X, instrumental microquirúrgico, una cámara Amscope ® (Amscope, EE.UU.) conectada al microscopio, una cámara web para grabar el movimiento de las manos y una tableta con sistema operativo Windows ( Fig. 2 ).
Fig. 2. Microscopio trinocular con magnificación hasta 22.5 X, instrumental microquirúrgico, cámara Amscope® conectada al microscopio, cámara web para grabar el movimiento de las manos y tableta con sistema operativo Windows.
Durante la sesión de diagnóstico, los alumnos recibieron información con respecto al uso de la plataforma en línea ( Fig. 3 ) y realizaron una anastomosis arterial término-terminal utilizando la arteria radial del ala del pollo. Posteriormente fueron entrenados con ejercicios de dificultad progresiva; primero con modelos de látex y vinilo, y posteriormente utilizando la arteria femoral del muslo de pollo y la arteria radial del ala de pollo ( Fig. 4 ).
Fig. 3. Plataforma en línea. A. Menú de ejercicios para cada sesión. B. Instrucciones de la sesión de entrenamiento. C. Formularios de autoevaluación. D. Portafolio con la curva de aprendizaje generada por la plataforma basada en las autoevaluaciones.
Fig. 4. Modelos de entrenamiento inanimados y biológicos ex vivo. A. Modelo de entrenamiento en látex. B. Modelo de entrenamiento con vinilo (mayor dificultad). C. Entrenamiento utilizando arteria de 2 mm. D. Entrenamiento utilizando arteria de 1 mm.
Creamos una plataforma en línea (programada por el autor principal), en la cual el alumno pudiera: revisar las instrucciones de cada sesión de entrenamiento junto a un video demostrativo, registrar su entrenamiento, autoevaluarse, visualizar sus videos de entrenamientos previos, recibir vídeos con revisiones del instructor, visualizar su curva de aprendizaje en tiempo real y llevar una bitácora de entrenamiento mediante el ingreso de texto libre.
Cada alumno grabó sus sesiones de entrenamiento utilizando la tableta y las subió a una cuenta privada en Youtube ® . Después, estas sesiones fueron analizadas por el instructor, quien utilizando la aplicación para Smartphone Coach’s eye ® (Appstore, Apple, EE.UU.), creó una versión reducida y representativa del entrenamiento junto a comentarios verbales y anotaciones sobre el video ( Fig. 5 ).
Fig. 5. Evaluación del instructor. Versión reducida y representativa del entrenamiento junto a comentarios verbales y marcas sobre el video.
Todas las sesiones fueron evaluadas en forma objetiva mediante una escala global de adquisición de destrezas microquirúrgicas( 3 ) y una escala específica (UWOMSA)( 4 ) (University of Western Ontario Microsurgery Skills Acquisition/Assessment) que evalúa en detalle la destreza para anudar con el instrumental microquirurgico y la habilidad para realizar las anastomosis. Estas escalas fueron completadas tanto por el alumno (autoevaluación), como por el instructor (evaluación no ciega) y por un evaluador ciego para efectos de validación del método.
Comparamos las puntuaciones de la escalas global y específica (ambos módulos) generados por las 3 evaluaciones, entre la sesión diagnóstica y la décima sesión de entrenamiento, utilizando el test estadístico de Wilcoxon para muestras pareadas. Consideramos un resultado estadísticamente significativo con p<0.05. Adicionalmente, calculamos las áreas bajo la curva de aprendizaje entre cada sesión de entrenamiento generadas a partir de las puntuaciones de las escalas globales y específicas tanto por el alumno (autoevaluación), como por el instructor (evaluación no ciega) y el evaluador ciego. Comparamos estas áreas mediante el test estadístico de Wilcoxon para muestras pareadas, para determinar si las valoraciones eran coincidentes. Utilizamos la corrección de Bonferroni ajustando la significancia del valor p a <0.016 para comparar las 3 evaluaciones (0.5/3). Registramos además la longitud del vídeo creado por el instructor como forma de aproximación al tiempo empleado por este para realizar la evaluación. Cabe mencionar que el programa permite editar segmentos del vídeo original, adicionar comentarios mediante grabación por voz utilizando el micrófono del Smartphone, agregar las anotaciones visuales y subir el vídeo a Youtube ® , sin necesidad de software adicional. Por último, registramos el tiempo necesario para realizar cada ejercicio y examinamos los comentarios escritos en texto libre por los alumnos para entender cuáles fueron las principales dificultades que se presentaron en cada etapa del entrenamiento.
RESULTADOS
Durante un período de 30 días, los alumnos realizaron la sesión de diagnóstico además de 4 sesiones en modelos inanimados y 6 sesiones en modelos biológicos ex vivo . Sólo 1 alumno no completó el entrenamiento, llegando hasta la sesión número 9. No pudimos evaluar 2 entrenamientos pertenecientes a la sesión número 7 debido a un fallo técnico en la grabación del vídeo, fallo que posteriormente fue corregido. En estos 3 casos utilizamos la evaluación previa para realizar el análisis estadístico. Sólo 1 alumno terminó la anastomosis arterial en la sesión de diagnóstico.
En todos los alumnos comprobamos una elevación significativa de las puntuaciones basales de la escala global y específica al comparar la sesión de diagnóstico con la décima sesión, tanto en la autoevaluación como en la evaluación por el instructor (evaluación no ciega) y en la evaluación ciega.
Utilizando los valores obtenidos de la evaluación al alumno por el experto ciego, la mediana y el rango intercuartil de la puntuación de la escala global de la anastomosis arterio-arterial de 1mm (sesión de diagnóstico) fue de 6 (6-7), mientras que la puntuación del mismo ejercicio al final del entrenamiento fue de 16 (14-20). Estos resultados se repitieron al evaluar la curva de aprendizaje generada con la escala específica (UWOMSA) con el módulo de nudos y anastomosis ( Fig. 6 ). Al evaluar la destreza del alumno atando nudos, la mediana y el rango intercuartil de la sesión de diagnóstico fue de 3 (3-3), mientras que en la sesión final fue de 10.5 (9-12). Por último, al evaluar la habilidad para realizar la anastomosis, la mediana y el rango intercuartil de la puntuación obtenidos en la sesión de diagnóstico fue de 3 (3-3), mientras que al final el entrenamiento fue de 10 (9-12).
Fig. 6. A. Curva de aprendizaje utilizando la escala global. B. Curva de aprendizaje utilizando la escala específica.
Presentamos las comparaciones utilizando la auto-evaluación y la evaluación del instructor (no ciega) en la Tabla I .
Tabla I. Puntuaciones de las escalas global y especifica pre y post entrenamiento microquirurgico de anastomosis término-terminal arterial en ala de pollo
| Evaluación | Puntuación sesión diagnóstico (mediana p25 -p75) | Puntuación sesión final (mediana p25 -p75) | P |
|---|---|---|---|
| Escala global (máx. 30 puntos) | |||
| Evaluación ciega | 6 (6-7) | 16 (14-20) | 0.03 |
| Evaluación por instructor | 6 (6-9) | 25,5 (13-11) | 0.02 |
| Autoevaluación | 8,5 (7-10) | 20 (19-22) | 0.02 |
| Módulo nudos (máx. 15 puntos) | |||
| Evaluación ciega | 3 (3-3) | 10.5 (9-12) | 0.04 |
| Evaluación por instructor | 3 (3-6) | 13 (9-15) | 0.02 |
| Autoevaluación | 4 (3-5) | 10.5 (10-11) | 0.04 |
| Módulo anastomosis (máx. 15 puntos) | |||
| Evaluación ciega | 3 (3-3) | 10 (9-12) | 0.02 |
| Evaluación por instructor | 3.5 (3-4) | 11 (10-15) | 0.02 |
| Autoevaluación | 5 (4-6) | 12 (12-13) | 0.02 |
Es interesante señalar que no hubo diferencia estadísticamente significativa al comparar el área bajo la curva entre la autoevaluación con el evaluador ciego, tanto al utilizar la escala global como la específica. Por otro lado, sí hubo una diferencia estadísticamente significativa al comparar el área bajo la curva entre la autoevaluación con el instructor (evaluación no ciega) ( Tabla II ).
Tabla II. Área bajo la curva de aprendizaje generada por el alumno, el instructor y el evaluador. Test de Wilcoxon. Los valores aparecen expresados en mediana (p25-p75)
| A | B | C | P (A-B) | P (A-C) | P (B-C) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Autoevaluación | Evaluación por instructor | Evaluación ciega | ||||
| Escala global | 18.5 (17.4-19.8) | 24.2 (23.9-5.4) | 16.2 (15-17.8) | 0.005 * | 0.07 | 0.005 * |
| Escala específica (UWOMSA) | 16.8 (8.9-21.1) | 22 (13.8-25.2) | 15.6 (7.8-20.4) | 0.005 * | 0 03 | 0.005 * |
Ajuste de Bonferroni:
*Significancia con p< 0.016
El tiempo de duración de cada entrenamiento fue variable y distinto para cada individuo. La mediana del tiempo de duración de cada sesión de entrenamiento osciló entre los 52.6 minutos y los 77.5 minutos, siendo el tiempo mínimo de 30 minutos y el máximo de 110 minutos. La mediana del tiempo de duración del video de retroalimentación generado por el instructor fluctuó entre los 2.29 minutos y los 11.8 minutos. El tiempo total empleado por el instructor para entrenar a los 6 alumnos fue de 6.7 horas.
Presentamos el resumen de los tiempos de entrenamiento de cada sesión en la Tabla III .
Tabla III. Duración del entrenamiento y del video de evaluación
| Sesión | Duración del entrenamiento (minutos) mediana (p25 -p75) | Duración del video de retroalimentación (minutos) mediana (p25 -p75) |
|---|---|---|
| 1 Sutura sobre látex | 57.5 (45-80) | 11.8 (10-13.8) |
| 2 Sutura sobre látex | 58.3 (50-60) | 6.9 (5.1-9.21) |
| 3 Sutura sobre vinilo | 52.6 (50-55.5) | 6.47 (3.41-8.55) |
| 4 Sutura sobre vinilo | 62.3 (42.3-66.6) | 2.29 (1.63-10.2) |
| 5 Anastomosis arterial 2 mm | 77.5 (69-80) | 10.9 (3.6-20) |
| 6 Anastomosis arterial 2 mm | 71.5 (50-90) | 5.11 (2.41-6.56) |
| 7 Anastomosis arterial 2 mm | 70 (60-85) | 70 (60-85) |
| 8 Anastomosis arterial 1 mm | 72.5 (60.3-80) | 5.5 (3.5-7.18) |
| 9 Anastomosis arterial 1 mm | 77.5 (75-84) | 5.5 (3.5-7.18) |
| 10 Anastomosis arterial 1 mm | 68 (66-90) | 5 (4.85-5) |
Al analizar el texto libre ingresado por los alumnos en la bitácora podemos destacar que los principales temas abordados en la sesión de diagnóstico fueron: la falta de destreza y precisión, la falta de costumbre con el microscopio y el instrumental, el fallo en la preparación de los vasos, y el fallo en la disección. Por otro lado, en la sesión final, las frases comúnmente encontradas fueron: gran progreso, adecuada disección, reducción del tiempo al realizar el ejercicio, y fallo en realizar nudos equidistantes.
En la Tabla IV presentamos ejemplos de la percepción de los alumnos con respecto a las sesiones de entrenamiento.
Tabla IV. Ejemplo del texto libre ingresado por los alumnos en la bitácora
| Sesión | Texto libre |
|---|---|
| Sesión diagnóstico (anastomosis teérmino-terminal arterial 1 mm) | "Me falta aprender a usar bien el instrumental, sobre todo toma de porta y poner clamp. Falta destreza, acostumbrarme al microscopio y a hacer movimien-tos más finos. Olvidé hacer la adventicectomia." |
| Sesion 1 (nudos en latex) | "Me costó mantener una distancia de separación entre puntos estable. Necesito aprender a cerrar los puntos con igual tensión. Tomé varias veces la aguja con la pinza por no lograr que se mantuviera en su lugar y no se saliera para tomarla con el portaagujas" |
| Sesion 3 (nudos en vinilo) | "Todavia me cuesta tomar el hilo con la pinza iz-quierda y eso es lo que más me demora al hacer un punto. Siento que voy mejor con el manejo de los instrumentos, me sale más fácil pasar el punto de manera correcta. Traté de sacar la aguja con el por-taagujas y efectivamente me sale más rápido. El hilo muy largo es un problema, me demoro mucho en traccionar para alcanzar una cola de tamaño ade-cuado. Todavia necesito más práctica al cortar el hilo." |
| Sesion 5 (anastomosis termino-terminal arterial 2 mm) | "Los nudos del medio siguen siendo lo más com-plejo de la anastomosis. Creo que esta vez hice mejor la adventicectomia y eso me ayudó bastante. Tengo que tener cuidado de no traccionar la arteria cuando estoy sacando el zoom del microscopio y de tener una buena posición de apoyo para anudar y no temblar." |
| Sesion 10 (anastomosis termino-terminal arterial 1 mm) | "Siento que he progresado con los puntos pero toda-via me falta hacer movimientos más precisos." |
Discusión
Tradicionalmente, los cursos de entrenamiento quirúrgico están constituidos por material teórico y actividades prácticas monitorizadas por un instructor.( 1 ) Recientemente, nuestro centro publicó un entrenamiento microquirúrgico estructurado enfatizando el concepto de gimnasio microquirúrgico, en el cual el alumno pudiera asistir de acuerdo a su disponibilidad de horario y ser evaluado por un instructor presencial mediante retroalimentación efectiva.( 10 )
La introducción del concepto de gimnasio microquirúrgico presenta una importante innovación con respecto a los horarios rígidos de los cursos tradicionales; sin embargo, persisten ciertas desventajas del modelo tradicional, como una razón instructor-alumno limitada, la presencia de un número reducido de instructores capacitados y la coordinación de horarios tanto del instructor como del alumno. Para optimizar la docencia quirúrgica tradicional se han introducido múltiples innovaciones como el uso de portafolios y bitácoras,( 11 ) las autoevaluaciones,( 12 ) las tutorías (coaching) mediante videos,( 13 ) y el análisis de videos postentrenamiento.( 14 - 16 )
El protocolo que presentamos en este trabajo permite combinar las innovaciones previamente mencionadas con la ventaja de una evaluación dirigida por un instructor (retroalimentación efectiva). Destacamos este último punto ya que hasta la fecha, los métodos de entrenamiento a distancia suponen únicamente instrucciones en línea y en algunas ocasiones una evaluación final, y no una instrucción inmediata, etapa por etapa. Esto, a nuestro juicio, permite lograr una rápida curva de aprendizaje, consistente y reproducible.
Reconocemos además ciertas ventajas con respecto al modelo presencial, como: disminuir el tiempo utilizado por el instructor para realizar la evaluación dada la posibilidad de adelantar y retroceder el video identificando los pasos clave; acceder a instructores altamente capacitados que pudieran encontrarse en una ubicación geográfica distinta a la del alumno; y permitir al alumno revisar sus entrenamientos y evaluaciones las veces que estime necesarias.
Es interesante que el tiempo promedio de revisión de vídeos por el instructor fue en nuestro estudio de aproximadamente 10 minutos, lo cual supone una reducción importante en el tiempo destinado a la evaluación en comparación al hecho de estar presente durante todo el entrenamiento. Otro resultado que vale la pena mencionar es que en nuestro estudio no identificamos diferencias entre la autoevaluación y la evaluación ciega, mientras que la evaluación no ciega del instructor tuvo una tendencia a sobreestimar las puntuaciones. Esto recalca la importancia de la autoevaluación como herramienta adicional al realizar un modelo de aprendizaje a distancia.
A pesar de no requerir equipos sofisticados, por el momento es necesario poseer un laboratorio microquirúrgico con un microscopio, material microquirúrgico y un congelador para el material biológico de entrenamiento. El uso de una bitácora en la cual los alumnos pudieran registrar su sesión de entrenamiento, junto con su autoevaluación posterior al revisar el ejercicio realizado y la posibilidad de dejar anotaciones en texto libre, a nuestro juicio, permitieron dar continuidad a un entrenamiento ad-libitum . Por ende, el alumno fue capaz de recordar los errores cometidos previamente y corregirlos de forma consiente en la siguiente sesión. Finalmente, la posibilidad de registrar de forma paralela el movimiento de las manos, permitió evaluar posiciones incorrectas además de abrir la posibilidad de usar el análisis de movimiento de las manos como una herramienta de evaluación objetiva adicional.
Conclusiones
De nuestra experiencia podemos deducir que es factible realizar un programa de entrenamiento microquirúrgico a distancia sin la presencia física del instructor, utilizando una plataforma en línea.
La evaluación dirigida posterior a cada sesión además del uso de herramientas educacionales adyuvantes (bitácora, autoevaluación, revisión crítica por el alumno de sus videos de entrenamiento y revisión de le retroalimentación otorgada por el instructor), parecen ser suficientes para incrementar la destreza microquirúrgica.
