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Introducción
La mama tuberosa es una anomalía congénita que se evidencia en la pubertad, con alteración en la estructura y la forma de la mama, que afecta principalmente al complejo areola pezón (CAP) y al polo inferior con diversos grados de severidad y pudiendo ser uni o bilateral.(1,2)
La deformidad característica se define por la constricción de la base de la mama, hipoplasia del parénquima, deficiencia de piel en el polo inferior, pliegue inframamario ascendido, herniación areolar y asimetría, pudiéndose presentar una, varias o todas las anomalías en una o en ambas mamas.(3)
En base a las teorías existentes, la alteración estructural de esta anomalía corresponde a una ausencia de la capa superficial de la fascia mamaria en la zona por debajo de la areola, lo que favorece la debilidad y herniación de la glándula a través del CAP. Adicionalmente, el anillo constrictor de tejido fibroso característico de la zona periférica del CAP y el engrosamiento de la fascia superficial a nivel del polo inferior, producen fuertes adherencias entre la dermis y el plano muscular que no permiten la expansión normal del parénquima mamario durante la pubertad.(2,4,5) Por consiguiente, la gravedad de la deformidad depende del grado de malformación de la fascia superficial, el cual oscila desde un leve desarrollo del cuadrante ínfero-interno de la mama con un volumen cercano a lo normal, hasta una hipoplasia en los cuatro cuadrantes con diversos grados de herniación del parénquima hacia la areola, tal y como se describe en diversas clasificaciones.(1,5,6)
A tal efecto, tomamos como referencia la clasificación descrita en 1999 por Grolleau y col que divide la mama en 4 cuadrantes y determina 3 grados de deformidad:(5,6)
- Grado I. La falta de desarrollo se limita al cuadrante ínfero-interno. La areola se encuentra desviada hacia abajo y hacia dentro, siendo el volumen de la mama normal o hipertrófico.
- Grado II. Los 2 cuadrantes inferiores son deficientes en su desarrollo. En estos casos la areola esta desviada y mira hacia abajo.
- Grado III. Todos los cuadrantes están afectados y son deficientes. La base mamaria se encuentra retraída y la mama tiene un aspecto de tubérculo o caprino.
A lo largo de la historia se han descrito diversas alternativas para el tratamiento de esta patología; autores como Longacre en 1954 y Goulian en 1971 dieron a conocer técnicas quirúrgicas de remodelación mamaria tratando de mejorar el polo inferior. Sin embargo, fueron Rees y Aston quienes por primera vez, en 1976, hablaron de esta deformidad como mama tuberosa.(2,7,8) A partir de este momento se dieron a conocer técnicas para el tratamiento específico de esta alteración con la utilización de colgajos glandulares, incisiones radiales, prótesis y expansores. Luego, a través del tiempo, se han ido implementado una gran variedad de técnicas que han sido de gran importancia, como la descritas por Bass, quien en 1978 desarrolló su técnica haciendo énfasis en la mejoría de la herniación del CAP; Versacis en 1986, 1991 y 1994 propone el uso de expansores con múltiples tiempos quirúrgicos; Dinner en 1987 y Elliott en 1988 realizaron colgajos a nivel del pliegue submamario para tratar de recrear el polo inferior; y en los años 90, autores como Reaynaud, Azzolini, Parodi, Auclair o Mitz entre otros, combinaron diversas técnicas con incisiones glandulares asociando la utilización de prótesis mamarias y el tratamiento del CAP.(2,7,8) Algunas de estas técnicas siguen siendo utilizadas en la actualidad.
Nosotros empleamos una alternativa para el tratamiento de la mama tuberosa que utiliza el colgajo de pectoral mayor (doble plano invertido) basado en perforantes de la arteria mamaria interna, técnica de nuestra autoría publicada en esta misma revista en 2010,(9) cuyo beneficio radica en aumentar el aporte de tejido en el polo inferior de la mama, dando mayor cobertura al implante y mayor definición al nuevo surco submamario.
El objetivo del presente trabajo es describir la técnica utilizada, presentar nuestra experiencia de 3 años con su uso en la corrección de mamas tuberosas y evaluar los resultados obtenidos.
Material y método
Presentamos un estudio prospectivo de 3 años con un total de 12 pacientes operadas en edades comprendidas entre los 16 y 35 años (media de 26 años), de las cuales 4 presentaron mama tuberosa grado I, 4 grado II y 4 grado III. Todas bilaterales y simétricas.
Tuvimos como criterio de exclusión un test de pellizco (pinch test) menor de 2 cm en el polo superior, por considerar que en estas pacientes no había una buena cobertura en dicho polo superior en el plano subglandular. Excluimos también a aquellas pacientes que presentaban ptosis moderada o grave para no asociar otro tipo de cirugías correctivas, así como las pacientes con mamas asimétricas que requerían tratamientos diferentes en cada lado.
En todos los casos llevamos a cabo remodelación de la glándula con incisiones internas radiadas,(10) confección del colgajo de pectoral mayor y colocación de prótesis en el doble plano invertido. Asimismo, en 7 pacientes, hicimos tratamiento bilateral de la areola en el mismo tiempo quirúrgico, no siendo necesario en el resto de las pacientes.
Empleamos prótesis de gel de silicona redondas, texturizadas, de perfil extra alto, lleno 100%, de igual tamaño bilateral y con volumen comprendido entre 260 y 400 cc, marca Nagor® (GC Aesthetics, Inglaterra) colocadas bajo protocolo de prevención de biofilm.(11 12-13) Nodejamos drenajes en ninguno de los casos.
Evaluamos la satisfacción de las pacientes comparándola con la del equipo quirúrgico a los 8 meses de postoperatorio.
Técnica quirúrgica
Tomando como referencia el colgajo de pectoral mayor (doble plano invertido),(9)desarrollamos la técnica asociando dicho colgajo con el tratamiento del CAP, las riendas restrictivas de la mama y la colocación de prótesis redondas para dar una excelente cobertura al polo inferior y mejorar la forma de la mama.
En bipedestación, marcamos la línea medio esternal y el surco submamario. En decúbito dorsal, marcamos el contorno de la areola y desde su borde inferior medimos 6 cm, punto en el que localizaremos el nuevo surco submamario, teniendo en cuenta para su marcación el realizar una ligera tensión de la piel en el polo inferior. Por último, marcamos los límites del bolsillo a tallar.
Realizamos el procedimiento quirúrgico bajo anestesia general, utilizando adicionalmente anestesia local a base de lidocaína al 2% con epinefrina para facilitar la vasoconstricción, la disección quirúrgica y la analgesia postoperatoria.
En pacientes que requirieren tratamiento de la areola, marcamos con el areolotomo de 4.5 cm, desepitelizando la zona areolar comprendida entre la marca del areolotomo y el límite externo de la areola.
Abordamos la mama por vía periareolar inferior (Fig.1),atravesando la glándula perpendicularmente hasta llegar al plano muscular. Disecamos el bolsillo teniendo en cuenta que su límite inferior llegue hasta el nuevo surco previamente marcado. Realizamos incisiones radiadas en el anillo constrictor de la mama, tratando de distenderlo (Fig. 2 y 3).
Una vez realizado este procedimiento, exponemos el pectoral mayor cuya irrigación, según la clasificación de Mathes y Nahai, pertenece al grupo V, lo que significa que presenta una irrigación basada en un pedículo principal dado por la arteria pectoral, rama de la arteria axilar, que permite levantar el músculo por su pedículo externo y ramas perforantes de la arteria mamaria interna que permiten levantarlo sobre sus pedículos segmentarios. El colgajo doble plano invertido, técnica en la cual basamos nuestro procedimiento, toma su irrigación de estas últimas perforantes.(9)
Una vez identificado el músculo en su superficie anterior, tomamos el borde libre del mismo seccionándolo a la altura del tercer espacio intercostal, en dirección perpendicular a sus fibras, hasta llegar a las inserciones esternales que dejamos indemnes (Fig. 4). Levantamos este colgajo de hemipectoral despegando su cara posterior de las costillas hasta el nuevo surco submamario previamente marcado, sabiendo que la parte inferior del colgajo va a estar formada principalmente por la unión de la fascia del pectoral con la del músculo recto anterior del abdomen.
Suturamos el borde del pectoral elevado a la cara posterior de la glándula, para evitar así su desplazamiento. Como resultado queda un espacio retroglandular en el polo superior y retropectoral en el polo inferior, donde colocamos el implante mamario (Fig. 5 y 6).
Fig. 5 y 6. Implante colocado en el doble plano invertido y tratamiento del anillo constrictor de la glándula mamaria.
Cerramos la areola con sutura contínua según técnica de Hammond(14) con monocryl 3-0 (Fig. 7). Por último, cubrimos la herida con tiras adhesivas durante 20 días. Colocamos un vendaje compresivo postoperatorio delimitando el nuevo surco submamario y lo cambiamos al cuarto día por un sostén deportivo, con el que la paciente permanece durante 30 días.
Realizamos profilaxis antibiótica con cefalotina 1 gr. intravenoso media hora antes de la incisión de piel, que se continua con cefalexina 500 mg vía oral cada 6 horas durante 48 horas.
Resultados
Llevamos a cabo una valoración por el equipo quirúrgico utilizando una tabla de satisfacción con escala analógica, con un intervalo de 1 a 3, teniendo en cuenta como parámetros la simetría, forma, herniación del CAP y sensibilidad (Tabla I).
Tabla I. Parámetros de valoración del equipo quirúrgico
| Escala | Forma | Simetría | Herniación del CAP | Sensibilidad |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Inadecuada | Muy asimétrica | Mal | No tiene |
| 2 | Buena | Ligeramente asimétrica | Regular | Ligeramente |
| 3 | Excelente | Buena simetría | Adecuada | Buena sensibilidad |
Consideramos una forma adecuada la de aquella mama que presenta buena proyección y un polo superior con buen relleno; en cuanto a la simetría, tomamos en cuenta la posición del CAP, el volumen y la posición del surco submamario. En las pacientes en las que practicamos corrección del CAP, evaluamos la herniación y el diámetro del mismo. Valoramos la sensibilidad de manera subjetiva, partiendo en todos los casos de una sensibilidad adecuada (Tabla II). Los parámetros fueron evaluados por el grupo quirúrgico a los 8 meses de postoperatorio, siendo la puntuación máxima alcanzable de 12 y la mínima de 4. Tomamos como punto de corte una puntuación superior a 8 como satisfactoria y menor como insatisfactoria.
Tabla II. Resultados de la evaluación del equipo quirúrgico a los 8 meses de postoperatorio
| Caso | Edad(años) | Tipo de definición | Tamaño del implante (cc) | Simetría | Forma | Herniación del CAP | Sensibilidad | Total |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 35 | I | 270 | 3 | 3 | 3 | 3 | 12 |
| 2 | 16 | II | 300 | 3 | 3 | 3 | 3 | 12 |
| 3 | 26 | III | 360 | 2 | 2 | 3 | 3 | 10 |
| 4 | 22 | I | 300 | 3 | 3 | 3 | 2 | 11 |
| 5 | 30 | I | 270 | 3 | 3 | 3 | 3 | 12 |
| 6 | 31 | II | 360 | 3 | 3 | 3 | 2 | 11 |
| 7 | 28 | III | 400 | 3 | 3 | 3 | 3 | 12 |
| 8 | 25 | II | 360 | 3 | 3 | 3 | 3 | 12 |
| 9 | 19 | III | 360 | 3 | 3 | 3 | 3 | 12 |
| 10 | 23 | III | 400 | 3 | 3 | 3 | 3 | 12 |
| 11 | 33 | II | 300 | 3 | 3 | 3 | 3 | 12 |
| 12 | 31 | I | 260 | 3 | 3 | 3 | 3 | 12 |
Por último, correlacionamos esta puntuación con la satisfacción o no de la paciente evaluando los mismos parámetros que con el equipo quirúrgico expresados en satisfacción o no de los mismos por el paciente en el postoperatorio tardío (8 meses). Posteriormente hicimos una correlación entre los resultados obtenidos por el equipo quirúrgico y las pacientes, obteniendo lo expuesto en las tablas I -III y en el Gráfico 1.
Tabla III. Comparativa de satisfacción entre el equipo quirúrgico y las pacientes
| VALIDACIÓN DE SATISFACCIÓN | ||
|---|---|---|
| PACIENTES | GRUPO QUIRÚRGICO | PACIENTE |
| 1 | S* | S |
| 2 | S | S |
| 3 | S | I** |
| 4 | S | S |
| 5 | S | S |
| 6 | S | I |
| 7 | S | S |
| 8 | S | S |
| 9 | S | S |
| 10 | S | S |
| 11 | S | S |
| 12 | S | S |
| TOTAL | 100% | 83.3% |
*S: Satisfactorio
**I: Insatisfactorio
Como complicaciones tuvimos un seroma aunilateral en el postoperatorio inmediato que se resolvió expontáneamente, una asimetría del surco submamario que no corregimos por negativa la paciente, y 2 casos con disminución de la sensibilidad del CAP, que correspondieron a las pacientes insatisfechas.
Discusión
Si bien otras técnicas tienen muy buenos resultados, la que proponemos en este trabajo puede tener mayores beneficios a nivel del polo inferior mamario ya que usando el colgajo de pectoral mayor (doble plano invertido), mejoramos la apariencia de dicha zona por brindarle adecuada cobertura a la vez que permite liberar de forma satisfactoria el anillo constrictor inferior sin temor a debilitar esta área.
Es indispensable la remodelación del tejido mamario para obtener un resultado armónico, por lo que aconsejamos realizar secciones del anillo constrictor.(10) En ocasiones, dichas secciones en una zona donde hay poco tejido glandular y celular subcutáneo, pueden generar debilidad herniando la prótesis y quedando esta en contacto con la piel, por lo que la utilización del colgajo de pectoral mayor le aporta más tejido y protección a dicha zona de déficit.
La realización de colgajos reversibles,(8,15)descritos por Puckett, Cocannon(10) o Ribeiro,(8) otorgan homogeneidad y volumen al polo inferior de la mama, pero tienen como limitante el que solamente pueden ser utilizados en pacientes que tengan suficiente tejido mamario.
La utilización de prótesis anatómicas(15 16-17) para el polo inferior, tal y como describen Rancati y González,(17) puede ser de utilidad; sin embargo este tipo de implantes pueden rotar y producir deformidades en la mama de la paciente. Por otro lado, si bien dan mayor proyección en el polo inferior de la mama, no aportan más tejido de cobertura a la prótesis. Usando el colgajo de pectoral mayor con prótesis redondas 100% llenas, proveemos una buena forma del polo inferior, mayor cobertura y ante una rotación del implante en el plano frontal, no se produce una alteración de la morfología mamaria.
Fig. 8. A. Preoperatorio en paciente de 32 años con mama tuberosa grado I según clasificación de Grolleau y col. B. Medio perfil izquierdo. C. Perfil completo derecho. D-F. Se realizó la técnica descrita con tratamiento del y CAP colocación de prótesis redondas de perfil extra alto de 270 cc. Postoperatorio a los 8 meses
En comparación con la técnica de Palacín,(15) este autor utiliza un abordaje submamario que consideramos que, en una paciente con poco tejido en el polo inferior, puede favorecer la dehiscencia y la exposición del implante; adicionalmente las incisiones glandulares transversales pueden provocar irregularidades y herniaciones de la prótesis en zonas de poca cobertura.
En aquellas pacientes que tienen una terminación alta del pectoral mayor, el colgajo va a estar principalmente formado por la fascia del pectoral; por ende, como un aporte a la técnica descrita, se puede realizar en un segundo tiempo una lipotransferencia como tratamiento coadyuvante, utilizando la técnica descrita por Coleman.(18,19)
Todas las técnicas descritas para la corrección de la mama tuberosa utilizan un plano subglandular y subfascial; la técnica a la que estamos haciendo referencia es la primera en ofrecer como alternativa el plano submuscular en el polo inferior y el subglandular a nivel superior de la mama, con el uso del colgajo de pectoral mayor (doble plano invertido).
Fig. 9. A. Preoperatorio en paciente de 24 años con mama tuberosa grado III según clasificación de Grolleau y col. B. Se realizó la técnica descrita con tratamiento del CAP y descenso del surco submamario, más colocación de prótesis redonda de perfil extra alto de 360 cc. Resultado a los 5 meses de postoperatorio.
Fig. 10. A-C. Preoperatorio en paciente de 41 años con mama tuberosa grado I según clasificación de Grolleau y col. Antecedente de lactancia. D-F. Postoperatorio a los 8 meses tras realización del tratamiento descrito con colocación de prótesis redondas de perfil extra alto de 330 cc.
Fig. 11. A. Preoperatorio en paciente de 19 años con mama tuberosa grado III según clasificación de Grolleau y col. B. Postoperatorio a los 30 días tras la técnica descrita y colocación de prótesis redondas de perfil extra alto de 330 cc y tratamiento del CAP complementario.
Conclusiones
La técnica de doble plano invertido con colgajo de pectoral mayor para la plastia de mamas tuberosas otorga una mayor cobertura en el polo inferior, única en utilizar cobertura muscular en la reparación de esta afección; es de fácil reproducción, tiene una curva de aprendizaje sencilla y la anatomía de la zona es constante, segura y conocida.
Esta metodología no aumenta el grado de complicaciones o de morbilidad en comparación con otros tratamientos descritos y proporcionó resultados satisfactorios entre nuestras pacientes, por cuanto podemos recomendar su uso sistemático para la corrección de esta anomalía, cualquiera que sea el grado de afección.
