Introducción

Las reconstrucción de los defectos intraorales o periorales resultantes de una resección tumolar, de traumatismos o de anomalías craneofaciles, representa un desafió complejo. La restauración morfológica y funcional es esencial para asegurar la competencia oral y el mantenimiento adecuado del habla y la deglución; además, debe realizarse con el menor perjuicio estético posible. La técnica reconstructiva ideal depende de factores locales (tamaño y localización del defecto) y sistémicos (comorbilidades del paciente, antecedentes de radioterapia y/o vaciamiento ganglionar cervical).

El colgajo FAMM, colgajo músculo-mucoso de arterial facial por sus siglas en inglés (facial artery musculo-mucosal flap), fue descrito por primera vez por Pribaz y col. para el cierre de defectos de mucosa oro-nasal.⁽¹⁾ Se trata de un colgajo intraoral axial basado en la arteria facial que incluye también el plexo venoso correspondiente, el músculo bucinador, la submucosa y la mucosa oral. Por su robusta vascularización, puede basarse en un flujo anterógrado o retrógrado y las dimensiones del colgajo pueden alcanzar cerca de los 7-8 cm de diámetro de anchura, 2-3 cm de longitud y un espesor de aproximadamente 8-10 mm.⁽²⁾

Está indicado principalmente para la reconstrucción de defectos del paladar, de la región alveolar, nariz, suelo de la boca, lengua y labios.^{(1 2 3 4-5)} Su única contraindicación absoluta es la ausencia de flujo doppler a lo largo del trayecto de la arteria facial. Como contraindicaciones relativas se incluyen la presencia de dentición y la historia previa de radioterapia o vaciamiento ganglionar cervical. Aún asi, varios estudios demuestran que el colgajo FAMM puede emplearse en la mayoría de los pacientes sometidos a vaciamiento ganglionar cervical.^(5,6)

En algunos casos la reconstrucción puede requerir 2 tiempos quirúrgicos, ya que puede ser necesario dividir el colgajo a las 3 semanas para una mejor adaptación del mismo al defecto y una disminución de la morbilidad de la zona dadora.

Material y método

Presentamos 3 casos clínicos de pacientes con defectos intraorales de pequeño o mediano tamaño en los que empleamos colgajos FAMM para su reconstrucción.

El colgajo FAMM se ha usado en nuestro Servicio desde 2010, con 8 casos intervenidos. La selección de los casos que presentamos pretende demostrar la versatilidad de este colgajo para su uso en la cobertura de defectos de diferentes etiologías y localizaciones.

Resultados

Caso 1. Varón de 58 años con antecedentes de carcinoma espinocelular de suelo de boca en lado izquierdo. El paciente fue sometido a hemipelviglosectomía izquierda, con madibulectomía marginal anterior, vaciamiento ganglionar supraomohioidea y reconstrucción inmediata con colgajo libre antebraquial radial.

Posteriormente se le admininistró radioterpaia adyuvante y desarrolló anquiloglosia y dolor secundarios a retracción cicatricial (Fig. 1).

Figura 1. Anquiloglosia tras exéresis de carcinoma de suelo de boca y reconstrucción con colgajo antebraquial radial y radioterapia, con incapacidad de elevación y protusión de la lengua. 

Fue sometido a liberación quirúrgica de las adherencias cicatriciales intraorales, dejando como resultado un defecto de 4 x 3 cm (Fig.2).

Figura 2. Defecto tras liberación de adherencias cicatriciales en suelo de boca. 

Realizamos la reconstrucción con un colgajo FAMM de flujo anterógrado. Tras la confirmación preoperatoria de flujo dopple en la arteria facial, marcamos el trayecto intraoral de la arteria y disecamos un colgajo centrado en el pedículo de 7 cm de ancho y 2 cm de largo (Fig. 3).

Figura 3. Diseño del colgajo tras identificación con doppler del trayecto de la arteria facial. 

Adaptamos el colgajo al defecto y lo suturamos con Vicryl rapide^® de 4-0 (Fig. 4).

Figura 4. Cobertura del defecto con colgajo FAMM. 

El colgajo permitió aumentar el diámetro anteroposterior del pavimento bucal y de esta forma, aumentar también la movilidad de la lengua con la consecuente mejoría funcional tanto en el habla como en la deglución, con resultados objetivos desde los primeros días de postoperatorio.

Cerramos la zona donante de forma directa. No registramos complicaciones precoces ni tardías y no fue necesario dividir el pedículo del colgajo.

Caso 2. Mujer de 76 años con comunicación oronasal de cerca de 2 cm secundaria a exéresis de neoplasia de paladar (Fig. 5) que condicionaba alteraciones fonatorias y paso de contenido alimenticio a la región nasal.

Figura 5. Comunicación oronasal secuela de escisión de tumor benigno de paladar 20 años antes. 

Había sido previamente sometida a un intento fallido de cierre de la fístula con un colgajo mucoperiostal de transposición.

Tras identificar la arteria facial con doppler, disecamos un colgajo FAMM de base inferior de 6.5 x 2.2 cm (Fig. 6), obteniendo un cobertura completa y estable del defecto (Fig. 7). Cerramos la zona donante de forma directa con sutura reabsorbible.

Figura 6. A. Levantamiento de colgajo FAMM de flujo anterógrado. B. Cobertura completa del defecto 

Figura 7. Postoperatorio a los 6 meses sin recidiva de la fístula. 

El colgajo sobrevivió por completo, sin recidiva de la fístula tras 3 años de seguimiento postoperatorio.

Caso 3. Mujer de 50 años con antecedentes de carcinoma mamario izquierdo, sometida a mastectomía radial, quimioterapia y terapia hormonal con tamoxifeno. Estaba en tratamiento con ácido zoledrónico, por lo que desarrolló un cuadro de osteonecrosis asociada a bifosfonatos del arco mandibular anterior (dientes 3.3-4.6), con exposición ósea intraoral extensa (Fig. 8).

Figura 8. Reconstrucción tridimensional mediante tomografía computerizada que revela osteonecrosis del arco mandibular (dientes 3.3-4.6). 

Fue sometida a mandibulectomía marginal (Fig. 9) y reconstrucción con colgajo FAMM de flujo anterógrado de 8 x 1.5 cm, suturado a la mucosa con Vicryl Rapide^® 4-0 (Fig. 10). Cerramos la zona donante de forma directa.

Figura 9. Defecto tras mandibulectomía marginal. 

Figura 10. A. Levantamiento de colgajo FAMM de flujo anterógrado. B. Cobertura del defecto. 

En el postoperatorio presentó dehiscencia de pequeñas dimensiones en la extremidad del colgajo, que cicatrizó por segunda intención a las 2 semanas (Fig. 11). No fue necesario ningún procedimiento quirúrgico de revisión y permanece estable tras 2 años de seguimiento postoperatorio.

Figura 11. Dos meses de postoperatorio con cobertura estable del arco mandibular y sin recidiva del cuadro de osteonecrosis. 

Discusión

El colgajo FAMM nos permitió reconstruir defectos intraorales de diferentes etiologías, dimensiones y localizaciones anatómicas, con tejido bien vascularizado y con reducida morbilidad de la zona donante.

Están descritas en la literatura varias técnicas quirúrgicas para la reconstrucción de los defectos del suelo de la boca, del paladar y de la región madibular anterior, desde colgajos locales y regionales (de mucosa, lengua, miomucoso de bucinador, submentoniano, de platisma, de pectoral mayor, de temporal),^(7,8) a colgajos libres (antebraquial radial, anterolateral de muslo, etc).⁽⁹⁾ El colgajo FAMM ha demostrado su solidez frente a la reconstrucción de una gran variedad de defectos. Pribaz y col. demostraron la utilidad de este colgajo en la reconstrucción de defectos labiales en pacientes con déficits secundarios a traumatismos, resección de neoplasias, malformaciones arterio-venosas y osteorradionecrosis.^(1,2) De hecho, varios estudios comprueban que este colgajo puede usarse en pacientes con historia previa de radioterapia.^(4,5,10) El uso del colgajo FAMM en la resolución de fístulas de paladar también ha quedado demostrado por diversos autores; Shetty y col. aplicaron este colgajo en 11 pacientes con fístulas palatinas, obteniendo un resultado satistactorio en todos los casos, en ausencia de complicaciones mayores.⁽¹¹⁾ También está descrito su uso en fístulas congénitas de paladar.⁽¹²⁾

El empleo de bifosfonatos en pacientes con metástasis óseas por cáncer de mama puede a su vez provocar osteonecrosis maxilar y fístulas oro-antrales,⁽¹³⁾ que pueden potencialmente ser reconstruídas con un colgajo FAMM. De hecho, este colgajo nos permitió solucionar una fístula oronasal que había recidivado tras cobertura con colgajo mucoperiostal, lo que corrobora la fiabilidad de este tipo de reconstrucción.

El sacrificio de parte del músculo bucinador no parece afectar de manera adversa a la mímica facial, aunque la funcionalidad de este músculo no se ha evaluado después de la transferencia del colgajo.⁽⁸⁾

A semejanza de los casos que hemos presentado, en la mayoría de las series publicadas fue posible el cierre directo de la zona donante proporcionando una cobertura duradera y estable, sin que se hayan registrado complicaciones significativas.^{(1 2 3 4-5,11)} La única complicación registrada de dehiscencia creemos que fue secundaria a una excesiva tensión en el colgajo, con la consecuente necrosis distal.

La realización previa de un vaciamiento ganglionar cervical y/o de radioterapia no son, de hecho, contraindicaciones absolutas para la realización de este colgajo. Conforme demuestran varios autores, el colgajo FAMM se puede llevar a cabo con seguridad en la mayoría de los pacientes sometidos a vaciamiento ganglionar cervical así como a radioterapia.^(5,6) En el primer caso clínico que hemos presentado, el paciente había sido sometido previamente a vaciamiento ganglionar cervical y radioterapia, lo que no impidió la realización del colgajo con éxito.

Otra importante ventaja de esta técnica es su relativa simplicidad frente a los procedimientos microquirúrgicos y la rápida recuperación postoperatoria, con un tiempo reducido de hospitalización. El uso intraoperatorio de doppler es una etapa esencial durante el procediento, y en los casos que hemos presentado, la cirugía tuvo una duración inferior a 2 horas. Mantuvimos alimentación mediante sonda nasogástrica en las primeras 48 horas y a continuación, dieta líquida y triturada durante aproximadamente 4 semanas. En el primer caso, el paciente siguió terapia de deglución para optimizar la ganancia funcional obtenida con el colgajo. En los restantes casos no fue necesaria una rehabilitación específica.

Conclusiones

Empleamos el colgajo FAMM con éxito en la reconstrucción de defectos del suelo de boca, del paladar y para la cobertura ósea a nivel del arco mandibular anterior.

El reducido tiempo de postoperatorio necesario, la baja morbilidad de la zona dadora y el reducido número de días de internamiento necesarios, hacen de este colgajo una opción reconstructiva a tener en cuenta siempre que exista un defecto intraroal de pequeño o mediano tamaño.