Introducción

Los cordomas son tumores malignos de crecimiento lento derivados de la notocorda. Por lo general se localizan en el clivus y se presentan en mujeres en la tercera o cuarta décadas de la vida.⁽¹⁾La resección quirúrgica es su tratamiento de elección, pudiendo asociarse en casos selectos a radioterapia.

Por su comportamiento localmente invasivo en la columna vertebral cervical, las estructuras paraselares y la duramadre habitualmente no pueden ser resecadas de manera completa.⁽¹⁾En casos de cordomas pequeños, el tratamiento de elección es el abordaje endoscópico transnasal, transesfenoidal y para las lesiones extensas se prefiere el abordaje máxilo-mandibular con glosotomía.^(2,3)

Para la reconstrucción, al igual que en otras áreas anatómicas, las ventajas de los tejidos óseos vascularizados sobre los no vascularizados son: la rápida consolidación, la resistencia a la infección, la reacción hipertrófica originada por la carga mecánica y la tolerancia a niveles terapéuticos de radiación.^{(4 5 6-7)}

Los injertos libres no vascularizados de cresta iliaca o de peroné se han utilizado con éxito en reconstrucción cervical. No obstante, es preferible realizar transferencias osteocutáneas libres para garantizar aporte vascular a la región transferida. El éxito en estos casos está relacionado directamente con la calidad del lecho receptor. La cicatrización y remodelación ósea en dichos injertos se produce por sustitución progresiva, la cual se desarrolla en el transcurso de 2 años aproximadamente desde su colocación.^{(8 9 10-11)}La porción crítica que más tardíamente se estabiliza es el segmento distal, el cual puede permanecer avascular y con inestabilidad biomecánica. Se sabe que podría completarse la estabilización y neo-osificación completa hacia los 2 años.⁽⁹⁾

Los tejidos óseos vascularizados, en contraste, mantienen su viabilidad como resultado de la restauración del flujo sanguíneo periostico y endóstico.^{(10 11-12)}Este proceso determina una cicatrización más acelerada y estable.

En cirugía de columna cervical, los colgajos libres están indicados en deformidades progresivas y sintomáticas, en traumas, en infecciones crónicas, en corpectomías por tumores primarios o metastásicos. La instrumentación quirúrgica anterior o posterior es necesaria para estabilizar la estructura completa.^(13,14)Como es bien sabido, el colgajo libre de peroné es una de las opciones reconstructivas más versátiles utilizadas para la reconstrucción de defectos óseos compuestos. Debido a su estructura tubular ofrece adecuada fuerza y estabilidad biomecánica a todas las porciones de la columna cervical.^{(14 15-16)}

Presentamos a continuación un procedimiento combinado de reconstrucción de pared faríngea posterior y estabilización de la columna cervical anterior con un colgajo libre de peroné en una paciente intervenida por cordoma en C2-C3.

Caso clínico

Mujer de 24 años de edad que consulta por dolor cervical posterior de intensidad severa asociado a parestesias y disminución de la fuerza de ambos brazos de 8 meses de evolución. Refiere además sensación de ocupación orofaringea con disfagia progresiva y disnea con insuficiencia respiratoria nasal.

En el examen físico se observa tumoración que ocupa la pared faríngea posterior. En la resonancia magnética se identifica lesión cervical C2-C3 isointensa en T1, hiperintensa en T2, con reforzamiento homogéneo del medio de contraste, compatible con cordoma cervical Enneking 1b. Se observa destrucción del axis e invasión hacia conducto medular asociado además a compresión medular anterior con extensión dentro del conducto hasta C3 (Fig. 1).

Figura 1. Resonancia Magnética Nuclear preoperatoria. Cordoma cervical Enneking 1b. 

Para el tratamiento de esta paciente llevamos a cabo un abordaje multidisciplinario en el que participaron los Servicios de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Neurocirugía y Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello. Se realizó traqueostomía, abordaje transmentoniano, transmandibular, transgloso y transfaringeo (Fig. 2). Una vez expuesta la pared posterior de la faringe, se realizó apertura de la misma con resección parcial de un defecto de 3 cm de diámetro; se incidieron los músculos constrictores de la faringe y los músculos prevertebrales hasta acceder a los cuerpos vertebrales desde C1 a C4. Se identificó una lesión grisácea, de bordes irregulares, adherida firmemente a hueso y duramadre, localizada a nivel de C2-C3 con invasión y destrucción del axis, invasión del ligamento longitudinal posterior y compresión medular anterior. Se realizó corpectomía C2-C3 y exéresis marginal de la lesión.

Figura 2. Abordaje transmandibular transmentoniano y visualización del defecto faríngeo posterior 

Al mismo tiempo se practicó incisión lateral en la pierna derecha. Se disecó un colgajo de peroné de 6 cm de longitud con una isla cutánea de 3 cm de diámetro y un pedículo de 12 cm. (Fig. 3 y 4). A través de un abordaje cervical extendido, se disecaron los vasos receptores cervicales identificando un calibre adecuado tanto de los vasos tiroideos superiores como de la vena yugular interna. Se realizó un túnel transoral-transcervical para el pedículo vascular. A través de un abordaje cervical posterior se colocó una placa de titanio de 6 cm desde C1 a C4 para fijar el colgajo y estabilizar la columna posterior. A continuación se realizó la fijación anterior del mismo a C1 y C4 con placas de titanio en forma de “L” del sistema 2.0 (medida de 2.0 mm) (Fig. 5). Se realizó anastomosis término-terminal de la arteria peronea a la arteria tiroidea superior y de la vena comitante a la vena yugular interna con polipropileno 9-0 (Fig. 6). Finalmente, se realizó fijación de la isla cutánea a los márgenes faríngeos sanos, miorrafia de la lengua y osteosíntesis mandibular con placas de la medida ya mencionada (2.0 mm). Se dejaron drenajes en la región cervical y en el miembro inferior derecho, que fueron retirados a los 4 y a los 7 días de postoperatorio, respectivamente.

Figura 3. Abordaje para toma del colgajo libre de peroné 

Figura 4. Colgajo libre de peroné. Estado pretransferencia 

Figura 5. A. Defecto lítico en C2-C3. B. Cobertura de la pared faríngea con isla de piel de peroné 

Figura 6. A. Anastomosis termino-terminal en vasos tiroideos superiores B) Fijación con osteosíntesis a C1-C4 

En el postoperatorio inmediato todos los pacientes en nuestra clínica de Microcirugía reconstructiva son monitorizados cada hora a fin de evaluar las características físicas del colgajo libre. Se realiza control horario con ecografía doppler con el objetivo de valorar la patencia de las anastomosis vasculares, tanto arteriales como venosas. Los pacientes a quienes se les realiza transferencia libre de colgajo de peroné (ya sea para reconstrucción de miembro, maxilar, mandibular, etc.) son ferulizados en el quirófano, de tal manera que antes de salir al área de hospitalización tengan una férula de yeso colocada en el miembro intervenido. En los casos en que debido al procedimiento quirúrgico no puede realizarse la alimentación vía oral, se coloca sonda nasogástrica a fin de continuar con la nutrición enteral, y tanto la dieta como los requerimientos son calculados rigurosamente por el Departamento de Nutrición de nuestro centro hospitalario.

En el caso que presentamos se siguió todo este protocolo, y a la semana de la cirugía, la modalidad de dieta descrita fue ya bien tolerada. En cuanto a la isla cutánea no presentaba signos de dehiscencia ni de compromiso alguno del colgajo.

La paciente fue dada de alta hospitalaria a los 14 días de la intervención e inició deambulación sin apoyo a las 2 semanas, momento en el que fue retirada la férula del miembro inferior. A las 8 semanas de postoperatorio lograba mantenerse en bipedestación y deambular libremente con apoyo total del peso sobre ambas extremidades. Se retiró la traqueostomía con adecuada tolerancia a los 2 meses de postoperatorio.

A los 24 meses de seguimiento, la paciente se ha reintegrado a sus actividades cotidianas con adecuada sensibilidad y motricidad en miembros superiores, sin dolor ni parestesias y con adecuada deglución y fonación. En los estudios de control por imagen no hay datos de inestabilidad cervical ni de recidiva tumoral (Fig. 7).

Figura 7. A. Defecto lítico en C2-C3. B. Cobertura de la pared faríngea con isla de piel de peroné y viabilidad vascular satisfactorias. 

Discusión

Las ventajas de los colgajos óseos vascularizados frente a otras opciones reconstructivas en defectos óseos compuestos radican en que se incorporan mejor a lechos mal vascularizados y aportan mayor estabilidad y más rápida cicatrización. En el pasado se emplearon colgajos pediculados de costillas para reconstrucción tóracolumbar, con resultados variables.

El colgajo de peroné, por su estructura tubular, ofrece una fuerza adecuada y estabilidad biomecánica a todas las porciones de la columna cervical.^{(14 15 16-17)}Se ha utilizado en reconstrucción cervical posterior a resección tumoral, en reconstrucción por artritis degenerativa, neurofibromatosis y osteorradionecrosis. Incluso ha sido útil en la reconstrucción tras osteomielitis.⁽¹⁸⁾Winters y col.⁽¹²⁾describieron el uso del colgajo de peroné en 21 pacientes con reconstrucción de defectos vertebrales. Krishnan y col.⁽⁹⁾reportaron el uso del colgajo de peroné en un caso de fusión vertebral a múltiples niveles.

Otros colgajos osteocutáneos, como el de cresta ilíaca, de escápula y de radio, pueden utilizarse como colgajos microvascularizados con la desventaja del exceso de tejidos blandos que aportan y la escasa disponibilidad ósea frente al peroné, además de que su obtención, por ejemplo en el caso de la escápula, es más compleja. El colgajo de peroné tiene una isla cutánea delgada que puede utilizarse en este tipo de reconstrucciones, con adecuada rehabilitación de la deglución y la fonación. Hemos apreciado en casos anteriores y en nuestra propia experiencia, que la reconstrucción inmediata ofrece beneficios notablemente superiores frente a la reconstrucción tardía; claro está, siempre que sea factible su realización desde el punto de vista oncológico y médico en el mismo tiempo quirúrgico de la resección tumoral.^(7,19)

La reconstrucción de la región maxilar, mandibular y faríngea es un reto quirúrgico. El recubrimiento intraoral ideal sería la mucosa puesto que tiene la fineza, delgadez y humedad necesarias para recrear el ambiente de la región oral. En diversos escenarios clínicos, la prelaminación del colgajo libre de peroné con mucosa bucal permite reemplazar tejidos similares y favorece, en casos selectos como los de reconstrucción mandibular, la posibilidad de colocar implantes dentales osteointegrados.⁽¹⁹⁾Para la reconstrucción de la pared faríngea posterior, la isla cutánea permite realizar una valoración progresiva de la viabilidad del colgajo de peroné a través de sus características físicas y de la rigurosa monitorización con doppler. En contraste, para la reconstrucción de defectos maxilares centrales, es preferible emplear el colgajo libre osteocutáneo de peroné prelaminado debido a las ventajas ya citadas.^(7,19).

Otro de los colgajos libres aptos para reconstrucción de pared faríngea posterior es el colgajo ALT (ántero-lateral de muslo). Las ventajas conocidas de este colgajo están ampliamente descritas en nuestra especialidad, entre ellas: la relativa sencillez de su obtención, la mínima morbilidad que provoca en el sitio donante y su baja tasa de complicaciones. Además, las finas dimensiones del colgajo, que incluso se puede tomar como un ALT ultradelgado, lo hacen ser uno de los colgajos más versátiles para la reconstrucción de diferentes regiones del cuerpo. En el caso de reconstrucción de pared faríngea posterior secundaria a gloso-laringectomía, ha demostrado ser útil y proveer a los pacientes de una adecuada deglución.^(20)).No obstante, en nuestro caso en particular, no hubiera sido de utilidad dado que era necesario además reconstruir la región ósea cervical.

Conclusiones

El colgajo libre de peroné resultó ser una excelente opción para la reconstrucción de un defecto compuesto tras la resección de un cordoma cervical, aportando una apropiada estabilidad a la columna cervical anterior, en combinación con un procedimiento de osteosíntesis para la columna cervical posterior y empleando además su isla cutánea para recrear la pared faríngea posterior, con resultado tanto estético como funcional satisfactorio.