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Introducción
Los injertos óseos se han empleado como tratamiento de la hendidura alveolar en pacientes con paladar hendido aproximadamente desde la segunda década del siglo pasado. Actualmente, disponemos de una gran variedad de zonas donantes como la tibia, costilla, calota craneana y cresta ilíaca.
La reconstrucción de la hendidura alveolar con cualquier tipo de injerto óseo debe tener una serie de objetivos esenciales para la adecuada reconstrucción funcional del maxilar, a saber: estabilizar los segmentos maxilares, proporcionar continuidad al arco maxilar, lograr el cierre de la fisura oronasal, otorgar soporte óseo a las piezas dentarias adyacentes a la fisura, mejorar la articulación de la palabra, dar soporte al ala nasal y al labio, mejorar la simetría facial, así como también permitir la rehabilitación fija otorgando tejido óseo suficiente para colocar implantes osteointegrados. Con este fin, la cresta ilíaca como sitio donante se ha utilizado de forma rutinaria para la reconstrucción ósea de la región maxilofacial.(1)
Como cualquier otra zona donante, la cresta ilíaca presenta efectos adversos, entre los que los dos principales son, generalmente, el que la edad en la que se realiza la toma del injerto suele ser la etapa de crecimiento y desarrollo del paciente, a lo que se suma la morbilidad asociada a la lesión músculo-tendinosa provocada durante la disección quirúrgica que genera limitación en la deambulación del paciente, con un amplio margen de necesidad de tiempo hasta la recuperación de la actividad habitual.(2,3)
La hendidura alveolar es una malformación congénita que va ligada a la fisura ocasionada por el paladar hendido y supone una malformación que afecta directamente a la calidad de vida del paciente. La frecuencia mundial de aparición de esta afectación descrita en la literatura varía ampliamente desde 1 por cada 1.200 a 1 por cada 700 nacidos vivos.(4) En América Latina se reportan 0.87 por cada 1000 nacimientos con labio hendido con o sin paladar hendido, y 0.13 por cada 1000 nacimientos con paladar hendido.(4,5) En Colombia, está comunicada una incidencia de 8.000 nuevos casos por año de malformaciones craneofaciales, de las cuales se identifica una prevalencia de labio hendido con o sin paladar hendido de 8.28 por cada 1000 nacidos, y de paladar hendido de 3.13 por cada 1000.(6)
El tratamiento de la fisura alveolar como tal ha tenido cambios a través de los años, con diversos métodos que tratan de proporcionar al paciente los objetivos reconstructivos que se deben lograr en este procedimiento y que hemos mencionado con anterioridad. En el contexto adecuado, el hueso esponjoso autólogo fresco es ideal para el injerto secundario ya que posee una serie de características que lo hacen apto para la reconstrucción de esta zona anatómica, entre las cuales la de mayor relevancia es el aporte de células óseas aptas para la odontogénesis, lo que en la actualidad le convierte en patrón de oro.(7,8 9)
Dentro de nuestra experiencia previa, los pacientes a los que se les realizaba injerto óseo para hendidura alveolar con zona donante de cresta iliaca presentaban en sus controles postquirúrgicos dolor, dificultad en la deambulación, retardo en el regreso a sus actividades cotidianas, larga estancia hospitalaria, requerimiento de analgésicos durante su hospitalización y en su tratamiento ambulatorio.
Existe poca literatura sobre el uso de hueso esponjoso de la región olecraniana como zona donante para injertos alveolares,(9,10) Es por ello que, dado que la búsqueda de la zona donante ideal es un ejercicio académico incesante, nos surgió la inquietud de comprobar la poca morbilidad provocada en los pacientes con el uso de esta técnica y decidimos llevar a cabo el siguiente estudio.
Material y método
Presentamos un estudio descriptivo y transversal de los resultados del uso de injerto óseo esponjoso de olécranon en pacientes con hendidura alveolar tratados entre 2005 a 2017 en el Hospital Infantil Universitario Rafael Henao Toro de la Ciudad de Manizales, Colombia, por el grupo multidisciplinario de la Clínica de Labio y Paladar Hendido de la institución.
En cada paciente tomamos las variables sociodemográficas como edad, sexo, procedencia, diagnóstico, numero de injertos, y las variables clínicas como tiempo de cirugía, dolor postquirúrgico, tiempo de hospitalización, días de regreso a las actividades cotidianas y complicaciones sufridas. Evaluamos a todos los pacientes clínicamente en el primer control a los 4 días de la intervención y con todos los hallazgos encontrados, completamos una base de datos de la que extrajimos las conclusiones del presente estudio.
Para la valoración del dolor postoperatorio en la zona donante del injerto óseo empleamos la tabla de caras por ser este un sistema objetivo en Pediatría mediante el cual la madre refiere el comportamiento del paciente tras la cirugía y según este, se determina el grado de dolor del niño.
Técnica quirúrgica
Elegimos como brazo donante el no dominante del paciente.
Como margen de seguridad dejamos 1 cm hacia distal del proceso del olécranon. Realizamos una incisión en S itálica o línea recta de aproximadamente 2-4 cm para la exposición ósea. Diseñamos un bloque óseo tridimensional con forma de trapecio. Llevamos a cabo incisión en el periostio y lo dejamos pediculado a fin de tener una ventana de cobertura vascular para el cierre; a continuación utilizamos un osteotomo delgado para levantar el segmento cortical, y exponemos la porción esponjosa para la toma del injerto que hacemos con cureta delgada. Rellenamos la hendidura alveolar con el injerto y cubrimos el injerto nasoalveolar con colgajos mucoperiósticos gingivales. En la zona donante tomamos la porción cortical del bloque óseo y la colocamos en el defecto óseo de la zona donante, fijándola con sutura reabsorbible y cubriéndola con el colgajo de periostio previamente diseñado. Inmovilizamos el brazo del paciente con férula de yeso hasta control postoperatorio a los 4 días; administramos antibiótico profiláctico durante 3 días.(Fig. 1 -5).
Resultados
Recopilamos un total de 111 pacientes a los que se les había realizado injerto nasoalveolar con hueso esponjoso del olécranon, 64 (58%) fueron hombres y 47 (42%) mujeres (Gráfico 1) con hendidura alveolar grado III de Veau en 83 casos (75%) y grado IV en 28 (25%) (Tabla I). La edad máxima de los pacientes en el momento de la cirugía fue de 22 años y la mínima de 4 años (media de 10.3 años).
Tabla I. Distribución de pacientes según Grado de Veau de la hendidura alveolar
| GRADO | Frec. | % | Acum. |
|---|---|---|---|
| Grado III | 83 | 75% | 75% |
| Grado IV | 28 | 25% | 100% |
| TOTAL | 111 | 100% |
Para distribuir los pacientes según el número de injertos óseos alveolares recibidos, tomamos en cuenta los tiempos quirúrgicos de cada injerto. Así, a 81 pacientes (73%) se les realizó solo 1 injerto óseo, a 27 pacientes (24,3%) 2 injertos en diferentes tiempos quirúrgicos, a 2 pacientes (1.8%) 3 injertos óseos, y a 1 paciente (0,9%) 5 injertos. Cabe aclarar que todos los pacientes a los que se les realizó 1 solo injerto óseo tenía diagnóstico de paladar hendido unilateral; los pacientes a los que se les efectuaron 2 injertos tenían diagnóstico de paladar hendido bilateral; y los pacientes a los que se les realizaron más de 2 tiempos quirúrgicos presentaron mala higiene oral, poca adherencia al tratamiento ambulatorio y poca red social para ayudarles en sus cuidados (Tabla II).
Tabla II. Distribución de pacientes según número de injertos óseos alveolares realizados para la corrección de su hendidura alveolar
| Nº DE INJERTOS | Frec. | % | Acum. |
|---|---|---|---|
| 1 injerto | 81 | 73% | 73% |
| 2 injertos | 27 | 24.3% | 97.3% |
| 3 injertos | 2 | 1.8% | 99.1% |
| 5 injertos | 1 | 0.9% | 100% |
| TOTAL | 111 | 100% |
En cuanto a la estancia hospitalaria para el primer injerto, 77 pacientes (69%) fueron ambulatorios y dados de alta hospitalaria tras la recuperación de la anestesia; 34 (31%) permanecieron ingresados durante 1 día por pertenecer a otros municipios o a otros departamentos (Tabla III).
Tabla III. Estadística de estancia hospitalaria en el primer injerto óseo alveolar
| DÍAS DE ESTANCIA | Frec. | % | Acum. |
|---|---|---|---|
| Ambulatorios | 77 | 69% | 69% |
| 1 día | 34 | 31% | 100% |
| TOTAL | 111 | 100% |
En cuanto al tiempo quirúrgico para el primer injerto, el 90% de los casos fueron realizados entre 1.05 a 1.15 horas: 1 hora en 6 pacientes (5.4%), 1.05 horas en 45 pacientes (40.5%), 1.10 horas en 33 pacientes (29.7%), 1.15 horas en 24 pacientes (21.7%) y 1.30 horas en 3 pacientes (2.7%) (Tabla IV)
Tabla IV. Distribución del tiempo quirúrgico para el primer injerto
| TIEMPOS QUIRÚRGICOS 1er INJERTO |
Frec. | % | Acum. |
|---|---|---|---|
| 1 hora | 6 | 5.4% | 5.4% |
| 1.05 horas | 45 | 40.5% | 45.9% |
| 1.10 horas | 33 | 29.7% | 75.7% |
| 1.15 horas | 24 | 21.7% | 97.3% |
| 1.30 horas | 3 | 2.7% | 100% |
| TOTAL | 111 | 100% |
Evaluamos la presencia de dolor postoperatorio en el área donante desde el postquirúrgico inmediato hasta la primera consulta a los 4 días del procedimiento. Manifestaron dolor 5 pacientes (4.5%) y 106 no (95.5%) (Tabla V).
Tabla V. Evaluación del dolor postquirúrgico del área donante hasta la primera consulta 4 días después del procedimiento
| PRESENCIA DE DOLOR EN OLÉCRANON | Frec. | % | Acum. |
|---|---|---|---|
| NO | 106 | 95.5% | 95.5% |
| SI | 5 | 4.5% | 100% |
| TOTAL | 111 | 100% |
En cuanto al total de complicaciones, recogimos 12: dolor en los 5 casos referidos, emesis en 5 casos y tos en 2 pacientes.
Evaluamos la incapacidad y morbilidad que genera la zona donante mediante el dolor y el regreso a actividades cotidianas, comprobando que la mayoría necesitó entre 2 a 4 días y detallando los siguientes resultados: regreso a las actividades cotidianas académicas y laborales a los 2 días en 29 pacientes (26.2%), a los 3 días en 37 pacientes (33.3%) y a los 4 días en 45 pacientes (40.5%). (Tabla VI)
Tabla VI. Valoración de los días hasta regreso de los pacientes a sus actividades cotidianas tras el procedimiento quirúrgico
| REGRESO A VIDA COTIDIANA | SI | NO | TOTAL |
|---|---|---|---|
| 2 días | 29 | 26.2% | 26.2% |
| 3 días | 37 | 33.3% | 59.5% |
| 4 días | 45 | 40.5% | 100% |
| TOTAL | 111 | 100% |
Con las variables obtenidas decidimos realizar varios cruces para evaluar los comportamientos del dolor por ser esta la morbilidad más significativa en la evaluación de la zona donante.
Al cruzar la variable dolor con el número de injertos realizados en cualquier tiempo quirúrgico encontramos que 2 pacientes presentaron dolor en el primer injerto y 3 pacientes en el segundo injerto (Tabla VII). De los 5 pacientes que presentaron dolor, 4 de ellos tenían diagnostico según Veau grado III y 1 paciente grado IV (Gráfico 2). De los 5 pacientes que presentaron dolor, 4 de ellos regresaron a sus actividades cotidianas a los 4 días del tratamiento quirúrgico y 1 a los 3 días (Gráfico 3). En el momento del injerto óseo, 1 paciente de este grupo que presentó dolor tenía 4 años de edad, 2 tenían 5 años, 1 tenía 6 años y otro 8 años.
Tabla VII. Cruce de datos entre la variable dolor y el número de injertos realizados en el paciente
| Nº DE INJERTOS | DOLOR | TOTAL | |
|---|---|---|---|
| NO | SI | ||
| Primer injerto | 79 | 2 | 81 |
| Segundo injerto | 24 | 3 | 27 |
| Tercer injerto | 2 | 0 | 2 |
| Quinto injerto | 1 | 0 | 1 |
| TOTAL | 106 | 5 | 111 |
Gráfico 2. Cruce de datos entre la variable dolor y grado Veau III y IV del defecto alveolar de los pacientes
Discusión
Destacamos en nuestro estudio que, con la modificación técnica que realizamos, únicamente obtenemos el injerto óseo esponjoso preservando la capa cortical ósea para la posterior cobertura de la ventana ósea practicada en el olecranón, lo que a nuestro juicio y según los datos recogidos, mejora la recuperación postoperatoria de los pacientes y reduce la morbilidad de la cirugía, principalmente en cuanto a dolor postoperatorio. Solo un 4.5% de nuestros pacientes presentaron dolor postoperatorio en la zona donante en grado bajo, que no impidió la adecuada integración a sus actividades cotidianas como regreso al jardín, escuela o colegio sin dolor en un plazo máximo de 4 días en 4 de los 5 pacientes que presentaron dolor y en 1 día en 1 paciente; el resto de pacientes injertados no presentaron dolor en ningún tiempo quirúrgico.
Si bien el concepto de injerto óseo para tratamiento de la hendidura alveolar se introdujo en el año 1900, no fue ampliamente reconocido hasta medio siglo más tarde. A partir de 1955, los reportes literarios de varios centros de Cirugía Plástica europeos evidenciaron el éxito del injerto corticoesponjoso para hendidura alveolar en dos diferentes etapas, la infancia y la niñez.(11,12)
Existen múltiples zonas donantes ampliamente referidas en la literatura. La condensación de todas éstas nos sugiere que en la actual práctica quirúrgica de Cirugía Plástica Pediátrica y Craneofacial la elección preferente del sitio donante del injerto óseo esponjoso es el hueso ilíaco, del cual se pueden obtener grandes cantidades de injerto con una técnica quirúrgica efectiva y fácilmente reproducible.(12) Otras regiones donantes utilizadas incluyen la calota, la sínfisis mandibular y la costilla, entre otras. Sin embargo, hay que mencionar que su uso generalmente es como segunda o tercera opción más que como indicación inicial por diferentes razones. En primera instancia la tabla externa del cráneo, por su mayor tiempo quirúrgico y mayor potencial de complicaciones. En segunda instancia la sínfisis mandibular por riesgo de lesión del nervio mentoniano y el mayor tiempo, así como por la limitada cantidad de hueso disponible. Finalmente, y no menos importante, el injerto óseo adquirido de hueso y cartílago costales, por riesgo de perforación pleural y cicatriz visible.
Cada zona donante, incluyendo el hueso de cresta ilíaca, tiene complicaciones potenciales, por lo tanto, el sitio óptimo donante sigue siendo objeto de debate.(13,14) En nuestra experiencia optamos por tomar la decisión de buscar zonas donantes alternativas que pudieran aportar hueso esponjoso con la menor morbilidad posible para el paciente, lo que motivó considerar la zona olecraniana como fuente fiable, segura, técnicamente reproducible, de fácil aprendizaje y sobre todo, que no generara repercusiones funcionales o eventualidades más allá de las descritas para los otros sitios donantes.
El manejo quirúrgico de la hendidura alveolar consiste principalmente en injertar en ella hueso esponjoso, proporcionándole luego una adecuada cobertura con colgajos locales para garantizar la vitalidad del injerto. El tratamiento quirúrgico en sí mismo se divide según la edad del paciente en dos fases: reparación primaria y secundaria. La primaria comprende la confección del procedimiento terapéutico desde el nacimiento hasta los 2 años de edad del paciente. La secundaria es en la actualidad la de mayor uso ya que aporta los mejores resultados postquirúrgicos. Esta se divide a su vez en: temprana, convencional o tardía, teniendo en cuenta el tiempo de erupción dental del paciente. La temprana se realiza entre la erupción dentaria primaria y antes de la erupción dentaria permanente, por lo que los pacientes tienen entre 2 a 6 años de edad; la convencional se realiza durante la erupción mixta, es decir entre los 6 a los 12 años de edad; y la tardía, también llamada terciaria, es posterior a la erupción de la dentición permanente.(15 17 18-18) Nuestro protocolo de tratamiento opta por realizar injertos óseos por primera vez durante la dentición mixta, que por lo general fue entre los 5 y 12 años, corroborada por la media de edad de los pacientes de nuestro estudio que fue 10.3 años; también realizamos injertos en edades más tempranas, aunque esta no fue la constante en nuestro grupo de estudio, y en edades mas tardías debido a absorción y a otros factores que hacían precisa la indicación del injerto.
La literatura mundial al respecto del uso de injertos de olécranon para el tratamiento de la hendidura alveolar, hasta donde nosotros hemos podido comprobar, es escasa. Encontramos 2 trabajos publicados por Nadal y Bruno(19,20) que evalúan el uso de injertos óseos de esponjosa proponiendo una fuente alternativa a la cresta ilíaca para la obtención de material a injertar; sin embargo, hasta el momento y en lo que respecta a nuestra búsqueda utilizando como palabras clave: injerto óseo, hendidura alveolar, labio hendido y paladar hendido en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, ClinicalKey, y UptoDate, si bien obtuvimos información, no encontramos estudios que evaluaron la morbilidad postquirúrgica tomando como referencia el dolor postoperatorio en la zona donante del injerto, el regreso del paciente a sus actividades cotidianas y la duración de la estancia hospitalaria, tal y como hicimos nosotros en el presente estudio. Nadal y Dogliotti(19) reportan un 93.9% de osteointegración y un 91.8% de erupción espontánea del canino en la hendidura alveolar reconstruida logrando excelentes resultados postquirúrgicos. Motivados por los adecuados resultados obtenidos por Nadal y Dogliotti en cuanto a eficacia reconstructiva teniendo en cuenta osteointegración y erupción dental, en el presente estudio buscamos resultados en cuanto a la eficacia en la morbilidad causada en la zona donante, obteniendo resultados satisfactorios con muy baja tasa de dolor y bajo tiempo de reingreso a las actividades cotidianas sin dolor, lo cual supuso un aliciente para incorporar esta técnica a nuestro habitual manejo reconstructivo de esta patología.
En cuanto a la técnica quirúrgica que empleamos, se basa en los parámetros dados por Dogliotti(19) con la modificación que aportamos y que consiste en obtener únicamente injerto óseo esponjoso a la vez que preservamos la capa cortical ósea para posteriormente dar cobertura a la ventana ósea practicada en la región olecraniana para la obtención del injerto.
En este estudio sobre 111 pacientes determinamos los siguientes factores sociodemográficos; el 64% fueron varones, mostrando por tanto una mayor incidencia de la afectación en este sexo. Asimismo, hubo mayor cantidad de pacientes provenientes de zona urbana (97%) que de áreas rurales; en este punto, probablemente haya un sesgo debido a la dificultad administrativa que tiene nuestro sistema de salud para direccionar a los pacientes y la poca asistencia y continuidad del tratamiento que, por diferentes razones, tienen los pacientes de nuestro ámbito geográfico.
En lo que concierne a la estancia hospitalaria, aunque este procedimiento es de carácter ambulatorio, los pacientes de nuestro grupo de estudio a los que se les dio manejo postquirúrgico intrahospitalario fue de máximo 1 día (37%) y comprobamos que fueron aquellos que procedían de otros municipios, por lo cual quedaron hospitalizados tras la intervención para evitar así viajes largos y nocturnos en pacientes de corta edad. De no ser por este dato, la cirugía habría sido llevada a cabo en todos los casos de forma ambulatoria. El tiempo quirúrgico de la cirugía osciló entre 1 hora a 1 hora y media. De la totalidad de pacientes, el 90% requirieron de 1.05 a 1.15 horas. El regreso a las actividades cotidianas sin dolor tuvo un rango de 2 a 4 días desde la intervención, lo cual denota una zona donante con morbilidad muy baja y alteración funcional mínima. En lo correspondiente al dolor postquirúrgico en la zona donante, en nuestro estudio solo encontramos 5 pacientes que presentaron dolor, de los cuales todos fueron grado III-IV en la escala de dolor empleada.(20,21) Además, en este grupo, la presencia de dolor se dio en el primer y segundo tiempos quirúrgicos para colocación de injertos óseos, sin que hubiera registro de dolor en posteriores procedimientos; a pesar de este factor dolor, 4 de ellos regresaron a sus actividades cotidianas a los 4 días de la intervención y 1 a los 3 días.
Otras complicaciones que encontramos en el postoperatorio además de dolor fueron 5 pacientes con emesis y 2 con tos, que creemos fueron debidas al efecto de los medicamentos anestésicos más que al procedimiento quirúrgico en sí.
Con este estudio logramos determinar las ventajas que tiene la región olecraniana como fuente donante de injertos óseos esponjosos para el tratamiento quirúrgico de la hendidura alveolar, como son; escaso tiempo quirúrgico, poca estancia hospitalaria, pronto regreso a actividades cotidianas, y sobre todo, poca presentación de dolor postquirúrgico de bajo y muy bajo grado, con lo cual creemos que es una zona donante óptima para este procedimiento.
Aportamos además a la literatura un registro de la escasa morbilidad de la técnica con la modificación técnica que proponemos, y por tanto, exponemos el procedimiento para su inclusión dentro del armamentario de los cirujanos plásticos en el tratamiento de la hendidura alveolar.
Conclusiones
Describimos la región olecraniana como zona donante de hueso esponjoso y explicamos su uso para el tratamiento quirúrgico corrector de la hendidura alveolar. Destacamos la modificación técnica realizada para la obtención únicamente de injerto óseo esponjoso preservando la capa cortical ósea para la posterior cobertura de la ventana ósea creada en el olécranon para la obtención del injerto, que a nuestro juicio, y según los datos recogidos en nuestra serie de pacientes, favorece una baja tasa de dolor postquirúrgico, reduce la necesidad de estancia hospitalaria y reduce la incidencia de complicaciones, permitiendo el regreso rápido y sin alteraciones del paciente a sus actividades cotidianas.
Es por todo ello que recomendamos la inclusión de esta zona donante como recurso para la toma de injertos óseos alveolares.
