Introducción

El pene enterrado es un motivo de consulta frecuente en la práctica clínica en Cirugía Pediátrica, que en muchas ocasiones genera preocupación y ansiedad en el niño y en los padres. Podría definirse como un pene normal insuficientemente expuesto.⁽¹⁾Se han utilizado múltiples términos para describir el pene oculto,⁽²⁾lo que ha generado confusión y ha dificultado el consenso entre especialistas. Por lo general, los cuerpos cavernosos y el glande son normales, pero el pene está enterrado debido a un exceso de grasa suprapúbica y a la no fijación de los ángulos penopúbicos.⁽³⁾

Están descritas muchas técnicas quirúrgicas para abordar esta patología y todas incluyen un abordaje ventral del pene ^{(4 5 6-7)}En la técnica quirúrgica ampliamente descrita por Borsellino, se realiza la exteriorización completa del pene y la reconstrucción de los ángulos penopúbico y penoscrotal.

El tratamiento clásico que habitualmente hemos empleado para la corrección del pene enterrado consiste en primer lugar en un denudamiento completo del pene para eliminar las fijaciones anómalas del dartos que contribuyen al acortamiento peneano, junto a la fijación de los ángulos penopúbicos con o sin abordaje de la piel ventral. Sin embargo, en base a la experiencia clínica y a la evolución de los resultados a largo plazo, nuestra técnica quirúrgica se ha modificado en los últimos 10 años para incluir una Z-plastia suprapúbica que permitiera llevar a cabo una reducción de la grasa suprapúbica en el mismo acto quirúrgico, una cobertura cutánea mayor y una mejora en la fijación de los ángulos penopúbicos con mejores resultados estéticos a largo plazo.

Presentamos nuestra serie de pacientes tratados con esta modificación técnica a fin de mejorar el aspecto estético a largo plazo y reducir el número de recidivas tras la cirugía convencional del pene enterrado. A la vez, hacemos una revisión de la literatura actual al respecto.

Material y método

Llevamos a cabo un estudio retrospectivo entre 2008 y 2018 incluyendo 16 pacientes con edad comprendida entre los 4 y los 16 años que acudieron a consulta por pene enterrado y en cuya exploración física encontramos un exceso de grasa suprapúbica con mala fijación de ángulos penopúbicos.

Recogimos los datos de edad de los pacientes, la técnica quirúrgica empleada, las complicaciones sufridas y los resultados estéticos obtenidos a largo plazo.

La indicación de la cirugía fue por motivos estéticos en todos los casos, estando de acuerdo tanto el paciente como los padres.

Todos los pacientes fueron valorados previamente por el Servicio de Endocrinología para controlar la pérdida de peso como un requisito previo para la cirugía.

Nuestra técnica quirúrgica incluyó una Z-plastia suprapúbica con el fin de obtener suficiente piel para aumentar la cobertura cutánea hacia la región penopúbica. A continuación, aprovechando la incisión suprapúbica, realizamos lipectomía mediante electrobisturí, con resección de la grasa suprapúbica situada entre los dos cordones espermáticos. Asimismo, llevamos a cabo la sección del ligamento suspensorio del pene y la fijación de los ángulos penopúbicos con sutura no absorbible de los cuerpos cavernosos a la piel (Fig. 1). En la mayoría de los pacientes realizamos también circuncisión.

Figura 1. Faloplastia suprapúbica: técnica quirúrgica. 

Resultados

Dieciséis pacientes varones, con una mediana de edad de 9 años (mínima de 4 y máxima de 16 años) fueron tratados en nuestro centro con la técnica descrita y en el periodo de estudio (Tabla I). Cuatro pacientes presentaban pene enterrado secundario a circuncisión y 2 habían sido tratados previamente según la técnica de Borsellino.

Realizamos la intervención en todos los casos bajo anestesia general combinada con anestesia regional a través de catéter epidural, que evitó el uso de anestésicos locales en el área quirúrgica y permitió un buen control del dolor en el postoperatorio inmediato. En todos los casos utilizamos suturas reabsorbibles para que no fuera necesaria su retirada en consulta. Tras la intervención colocamos sonda vesical y vendaje peneano que se pudieron retirar a las 24 horas de la cirugía en todos los casos. Todos los pacientes fueron dados de alta en el primer día de postoperatorio, con un buen control del dolor.

Las complicaciones a corto plazo fueron: pérdida parcial del colgajo de la Z-plastia en 2 pacientes, que curó por segunda intención en ambos casos.

El seguimiento medio fue superior a 5 años (mínimo de 1 años y máximo de 7 años). Los pacientes fueron revisados a la semana de la intervención, al mes, a los 6 meses, al año y posteriormente en la adolescencia para ver la evolución de la cicatrización en relación al desarrollo puberal. En 6 pacientes observamos un edema significativo de la mucosa prepucial y 1 de los pacientes requirió una plastia al año de la intervención. En el resto de pacientes el edema fue transitorio y estaba resuelto al mes de la cirugía.

En 2 pacientes realizamos una plastia ventral varios meses después debido a exceso de piel y efecto inestético. Cuatro pacientes presentaron una recaída parcial, considerada como crecimiento de la grasa suprapúbica o falta de fijación de alguno de los puntos de fijación penopúbicos, a pesar de lo cual, estaban satisfechos con los resultados y, por lo tanto, rechazaron una segunda intervención (Fig. 2y 3).

Figura 2. Resultados estéticos tras la cirugía 

Figura 3. Resultados estéticos a los 5 años de la intervención. 

Discusión

El primer dilema que hay que resolver es si un pene normal, incluso si está enterrado, debe ser operado o no. El pene oculto se percibe como pequeño, bien por estar enterrado en el tejido púbico, por ser palmeado o por estar atrapado en una cicatriz. Por tanto, consideramos que es indispensable una adecuada clasificación de estas alteraciones para indicar su correcto tratamiento.

En nuestro estudio, la mayoría de los pacientes presentaban exceso de grasa suprapúbica y mala fijación de los ángulos penopúbicos; sin embargo 4 pacientes presentaban un pene enterrado tras mala cicatrización después de una circuncisión.

Con nuestra modificación de la técnica quirúrgica pretendemos mejorar el resultado estético a largo plazo y disminuir el número de recidivas, al ser una técnica que incide en dos aspectos fundamentales: la mejor fijación de los ángulos penopúbicos y la resección del exceso de grasa suprapúbica, mejorando a la vez la cobertura cutánea del pene.

La sensación subjetiva cuando se habla con pacientes con pene enterrado y sus familiares, es que esta patología produce en ellos una gran ansiedad, considerando además que la mayor parte son adolescentes. Si bien los pacientes más pequeños incluidos en el trabajo eran casos de pene enterrado postcicatrización de circuncisión, consideramos que esta patología empieza a afectarles psicológicamente a partir del inicio del desarrollo puberal, que es variable en función del niño y que suele comenzar a partir de los 10 años. Nos preocupa por tanto la necesidad de realizar un abordaje quirúrgico en todos ellos de cara a solucionar este problema.

Se trata en todo caso de una intervención estética y el paciente y sus padres tienen que comprender previamente que sólo se producirá una mejoría en la apariencia del pene, sin modificar el tamaño del mismo.

Es importante diferenciar qué pacientes pueden beneficiarse de esta técnica; un micropene, un megaprepucio congénito o un pene enterrado con ausencia de fijación penopúbica pero sin hipertrofia grasa suprapúbica no se beneficiarán de nuestra técnica modificada con enfoque suprapúbico. Por eso creemos que es esencial una clasificación adecuada de estas patologías para elegir el tratamiento correcto. En nuestra práctica clínica seguimos la clasificación descrita por Hadidi⁽²⁾(Tabla II) y excluímos de nuestra revisión los megaprepucios y las micropenes congénitos, que como hemos dicho no se beneficiarían de un abordaje suprapúbico.⁽⁸⁾

Una diferencia entre nuestra técnica y otras técnicas para el pene enterrado, como la de Borsellino que clásicamente se ofrece a niños de menor edad,^(8-9)es que planteamos nuestra técnica a pacientes adolescentes o adultos jóvenes, ya que se trata de una intervención más invasiva. Asimismo, la hemos empleado precisamente en aquellos pacientes en los que la técnica de Borsallino fue seguida de recidiva y en todos aquellos pacientes que además eran candidatos a realizar una lipectomía por presentar exceso de grasa suprapúbica, ya que mediante la técnica de Borsallino este problema no se resolvería.

Creemos que nuestra técnica modificada es ideal para pacientes que han iniciado el desarrollo puberal, pero que pese al crecimiento peneano y el adelgazamiento, siguen presentando mala fijación de los ángulos penopúbicos con ocultamiento del pene y el consecuente impacto psicológico para el paciente. Solo reservamos la indicación para pacientes más pequeños en aquellos casos de pene enterrado postcircuncisión, en los casos de recurrencia de esta técnica y en aquellos con balanitis xerótica obliterante.

Aunque existen estudios específicos que realizan liposucción suprapúbica,⁽¹⁰⁾preferimos la lipectomía ya que permite un mejor control de los cordones espermáticos, disminuye la lesión irreversible de las estructuras circundantes y permite una mejor fijación penopúbica.

El abordaje suprapúbico proporciona la ventaja de un enfoque libre de tensión de la piel suprapúbica a la base del pene. Asimismo, la sección del ligamento suspensorio permite dar mayor longitud al pene.

La reconstrucción adecuada de los ángulos penoescrotal y penopúbico, fijando la piel del pene a la fascia de Buck que previamente hemos expuesto gracias al denudamiento peneano (deglovingpeneano), es una parte fundamental del tratamiento.⁽¹¹⁾

Es importante que los pacientes no estén circuncidados antes de la cirugía, ya que utilizamos la piel para la reconstrucción posterior.⁽¹²⁾En aquellos pacientes que se intervienen por pene enterrado cicatricial tras circuncisión se dificulta la cirugía por la falta de piel prepucial, por lo que al añadir la Z-plastia mejoramos en ellos la cobertura cutánea. Precisamente 2 de nuestros pacientes, a pesar de no estar circuncidados, presentaron un aspecto similar a una circuncisión después de fijar los ángulos penopúbicos debido al déficit congénito de piel peneana.

En nuestra serie de pacientes la técnica quirúrgica que presentamos tuvo muy buenos resultados, entendiendo como satisfacción la mejoría subjetiva de los pacientes evaluados en consulta a lo largo de las revisiones realizadas, ya que incluso los pacientes que tuvieron recidiva parcial rechazaron una nueva intervención quirúrgica. A pesar de que en nuestro grupo de estudio no hemos hecho una valoración psicológica propiamente dicha, a lo largo de las revisiones en consulta hemos podido ver su satisfacción global con el resultado a largo plazo, por lo que podemos deducir que todos se han visto beneficiados de una importante mejora psicológica.

Conclusiones

El abordaje quirúrgico del pene enterrado no está estandarizado y es un tema cuestionado. En nuestra experiencia, nuestra técnica para el tratamiento quirúrgico del pene enterrado reduce el exceso de grasa suprapúbica y mejora la cobertura cutánea mejorando el resultado estético a largo plazo, ya que pese a ser un procedimiento más invasivo, disminuyó las recidivas en nuestra serie de pacientes. Por tanto creemos que puede recomendarse para aquellos pacientes adolescentes en los que esta patología tenga una repercusión psicológica.