Introducción

La eliminación del tejido graso subcutáneo sin cirugía, empleando tratamientos no invasivos, es una oferta actual muy atractiva. El empleo de aparatos que se sirven de energía de diferentes orígenes constituye un desafío de primera línea como alternativa de tratamiento en la práctica del cirujano plástico. Destacan entre otros los sistemas de masaje mecánico profundo, estimulación eléctrica, electro-lipolisis, rayos infrarrojos, radiofrecuencia unipolar y bipolar (de empleo por separado o alternándolas); láseres de baja potencia y ultrasonidos focalizados.^{(1 2 3-5)}Aunque existen publicaciones que se refieren a ensayos clínicos y experimentales que indican eficacia de los referidos tratamientos, continua siendo limitada la información que respalde con estudios de diseño estricto los efectos clínicos objetivos de remodelación de la grasa localizada.^(4,5)No obstante, las investigaciones más sólidas y con protocolos de estudio bien elaborados en pacientes de muestras controladas, indican en los últimos años que el tratamiento con ultrasonidos (US) es capaz de disminuir la capa de tejido graso subcutáneo con significativos niveles de eficacia clínica cuando se emplean en pacientes seleccionados. Como consecuencia, actualmente se encuentran en el mercado médico sistemas de ultrasonidos legalmente comercializados para el tratamiento de los depósitos excesivos de grasa de la capa subcutánea.

Material y método

Llevamos a cabo un estudio prospectivo de eficacia clínica y satisfacción GAIS (Global Aesthetic Improvement Scaleo Escala Global de Mejoría Estética) para investigadores y pacientes. Incluyó 10 mujeres de edades comprendidas entre los 24 y los 56 años (43.7 años de media) que deseaban, por motivos estéticos, disminuir el manifiesto aspecto abultado de la capa de tejido adiposo de su abdomen (Tabla I).

Los criterios de inclusión fueron:

Llevamos a cabo la plicometría antes de iniciar el tratamiento y a los 3 meses de la tercera sesión. Hicimos las mediciones en 4 puntos cardinales localizados a 8 cm del ombligo, tomando este como punto central de referencia.

En 6 pacientes seleccionadas aleatoriamente, y como complemento del estudio básico del examen fotográfico, cuestionarios y mediciones de la circunferencia del abdomen, valoramos los efectos del tratamiento en el tejido (piel total, incluyendo tejido graso), con 3 tomas de tejido para biopsia empleando punch de 3 mm de diámetro. Las muestras de piel, que incluían grasa subcutánea, las obtuvimos previa inyección de lidocaína sin epinefrina de la línea suprapúbica (área incluida en el tratamiento con US). La toma de biopsias la realizó uno de los autores del estudio (MT) antes de la primera sesión, inmediatamente después de esta y antes de la última sesión (tercera del ciclo de tratamientos). La toma de las dos primeras biopsias se hizo siempre en la parte superior del pubis, en la línea horizontal (derecha o izquierda seleccionada aleatoriamente). La muestra de antes de la última sesión (antes del tercer tratamiento) se obtuvo siempre alejada, al menos 4 cm, en la parte contralateral de las anteriores biopsias. Tuvimos en cuenta este detalle para evitar posibles sesgos originados por el hecho de que en la vecindad de donde se había tomado la anterior biopsia, pudiera haberse modificado el tejido por la formación de nuevo colágeno, como ocurre normalmente durante la fase reparativa de la piel en el punto de extracción de biopsias. Las muestras fueron teñidas con hematoxilina (HE) y tricrómico de Masson para examen de las fibras de dermis y estado del tejido conjuntivo. También se llevaron a cabo estudios con técnicas de inmunohistoquímica: CD68, CD44, Alfa actina, S100, CD34 y Factor VIII, a fin de obtener detalles sobre las características de los adipocitos, vasos y nervios. Todas las muestras fueron procesadas y fijadas en formol y dispuestas en parafina para su sección y examen microscópico. Las biopsias, 16 en total, fueron examinadas por la anatomopatóloga coautora del estudio empleando varios aumentos.

Igualmente, antes de la primera sesión de tratamiento y 3 meses después de la tercera sesión realizamos exploraciones clínicas del área tratada; y cuando medimos la circunferencia del abdomen tuvimos en cuenta que no hubiera variado el peso de las pacientes. Realizamos la tercera biopsia antes del tercer y último tratamiento a fin de observar las características de los adipocitos y el estado de la dermis, vasos y nervios antes de realizar la sesión final. Estimamos que las expresiones de cambios en el tejido ya habrían acontecido para este momento, pudiendo por tanto observar efectos de los US sobre las fibras en la dermis, en tanto que el proceso de formación de colágeno aparece en torno a este período de reparación tras las microagresiones producidas por los US.

El interés particular de nuestro estudio se centra en observar los efectos clínicos logrados con el tratamiento, las consecuencias y/o mecanismo de actuación y las causas de la remodelación del tejido subcutáneo que según estiman tanto los médicos usuarios como la empresa fabricante, se logra con el tratamiento. Además, la inseguridad que teníamos sobre si las pacientes acudirían al control a los 3 meses de la última sesión nos aconsejaba realizar en ese tiempo la tercera biopsia. Finalmente, todas las pacientes del grupo de estudio acudieron a la revisión de los 3 meses tras la última sesión, pero ya no realizamos más biopsias en ese momento. (Nota: para la observación de efectos prolongados, actualmente llevamos a cabo un estudio cuyo protocolo incluye la realización de biopsias a largo plazo).

En el referido último control hicimos también mediciones para comparar con las obtenidas con el plicómetro antes de iniciar las sesiones de tratamiento (el espesor del pliegue abdominal de antes con el de 3 meses después de la tercera sesión de tratamiento). Con la finalidad de determinar la altura para la medición de la circunferencia abdominal, hicimos pasar el metro a la altura del ombligo, por el centro. Empleamos una cinta métrica de sastre, que es flexible y no extensible, confirmando el posicionamiento horizontal preciso para efectuar la medición. Acordamos que el valor discriminante en los resultados de la medición podía ser de 2 mm.

Las pacientes no debían superar un índice de masa corporal (IMC) de 28, dato indicativo de que todas presentaban un sobrepeso moderado, y no sufrir enfermedades endocrinas o tomar medicación que pudiera influir en la evolución de la curva ponderal, la cual tendría que haber permanecido estable durante al menos 1 año antes de iniciar el tratamiento. Comprometimos a todas las pacientes para conservar el peso del inicio del tratamiento y les aconsejamos no variar su dieta y costumbres de ingesta y ejercicio físico. Las pacientes también se comprometieron a acudir a todas las sesiones de tratamiento y a que todos los datos obtenidos, así como las fotografías realizadas, pudieran ser empleados con fines científicos.

Todas las pacientes aceptaron recibir igual protocolo de tratamiento, con el mismo sistema y realizado siempre por la misma licenciada en enfermería. Los tratamientos fueron 3 sesiones separadas por 3 semanas entre sí. La enfermera fue instruida en todos los detalles del tratamiento sobre la base de explicarle tanto sus características como los efectos de los US sobre la piel y para la remodelación de la grasa localizada, y efectuó los tratamientos bajo la supervisión periódica del cirujano plástico experto en el mecanismo de actuación y modalidad de tratamiento con los sistemas de US.

También evaluamos el aspecto de la grasa abdominal antes de iniciar el tratamiento y 3 meses después de la tercera sesión, y llevamos a cabo evaluación mediante fotografía digital estandarizada respetando las condiciones de luz y ambientación. Tomamos igualmente otras fotografías siempre que lo estimamos necesario y con el fin de que sirvieran como ilustración objetiva de los detalles del tratamiento y de la evolución del área tratada. No obstante, solo las fotografías de antes y de los 3 meses después de la última sesión sirvieron para la evaluación final de resultados, siendo comparadas en pares por 2 médicos expertos, ajenos al estudio, pero familiarizados con los tratamientos de la grasa corporal localizada empleando aparatología no invasiva.

Asimismo, en el último control, planteamos 2 preguntas a todas las pacientes: satisfacción con los resultados del tratamiento y, ¿recomendaría el tratamiento? La respuesta a la primera pregunta tuvo un valor de 0 a 10, siendo 0 "nada satisfactorio" y 10 "muy satisfactorio". La segunda pregunta debía ser respondida con un "si" o "no". Decidimos que la enfermera hiciera las 2 preguntas porque consideramos que, al haberse establecido un vínculo paciente-terapeuta, facilitaríamos que las respuestas carecieran de sesgo y no estuvieran influenciadas por la presencia de un médico que no había realizado físicamente los tratamientos.

Sistema de US empleado

El sistema Deep Slim^®es de fabricación y tecnología española, Medikalight^®(Fornells de la Selva, Girona, España), propietaria en Europa del acrónimo HIFU-High Intensity Focalized Ultrasoundso Ultrasonidos Focalizados de Alta Intensidad. El acrónimo ha sido registrado como correspondiente a un sistema clase 3 según la Clasificación de Niza 10, 44 y 35 para el mercado médico y estético (datos de la empresa fabricante). El sistema cumple la Directiva CE de dispositivo sanitario (60601) y se presenta como un avance tecnológico en remodelación corporal por depositar energía de actuación mecánica y térmica directamente sobre la capa cutánea de tejido graso. Emite US con una frecuencia fija de 224 KHz que permite la actuación en la capa subcutánea en puntos de dimensiones entre 0.5 a 1 mm de largo x 10 mm de ancho, a diferentes profundidades. Emplea electrónica autoajustable que permite precisar el depósito de energía en profundidades de +/- 0.7, 1 y 1.5 cm, y cuenta con 2 piezas de mano de diferente tamaño que han de seleccionarse según la dimensión del lugar a tratar.

En la fase preparatoria del estudio nos dirigimos a la Universidad Politécnica de Cataluña (UPC) (Barcelona, España), al Profesor Miguel García del Departamento de Ingeniería Electrónica, para medir detalles técnicos del sistema con la finalidad de visualizar el campo acústico y su mapa de radiación, así como de poder capturar las imágenes en tres dimensiones (3D) correspondientes a la emisión por el transductor (o pieza de mano). Las pruebas se llevaron a cabo en condiciones nominales de 224 KHz y 177 Vrms. Las mediciones se realizaron en un plano transversal paralelo a la superficie de la piel donde se apoya la pieza de mano. La toma de imágenes de las diferentes pruebas de disparo se hizo a 20 mm de distancia, es decir, a una profundidad correspondiente a la localización de la grasa subcutánea.

Objetivamos que, a diferencia de los HIFU de alta frecuencia estándar, el sistema del estudio emitía con las siguientes características: 1) intensidad inferior a 1 w/cm²; 2) frecuencia media de emisión de 230 KHz (⅓ de MHz), es decir, con nivel acústico medio por debajo del nivel que produce cavitación y, en principio, rotura de las células; 3) el valor máximo espacial y temporal de la presión acústica de la onda fue de 160 kilopascales (KPa); 4) el efecto es principalmente mecánico y la acción de aumento térmico, siendo solo marginal, serviría para estimular efectos biológicos en el tejido; 5) cada disparo tuvo una duración de 2 segundos y constó de 10 pulsos equiespaciados de ondas de ultrasonidos en los que el tiempo de cada pulso podía variarse entre 10 y 200 ms, seleccionando habitualmente los 180 ms para el tratamiento; 6) el sistema no focaliza la energía en una sola dirección (en punta de pirámide invertida, como en el caso de los HIFU convencionales), pero emite en forma de varias focalizaciones que adquieren forma de plato, de mayor área que la que abarcan los HIFU; 7) la acción de los US sobre el tejido se produce en múltiples lóbulos de radiación, constituyendo un depósito de energía de diámetro más homogéneo, tal y como muestra la Fig. 1. en la que se recogen las medidas del campo acústico registradas mediante hidrófono en un plano paralelo a la cara del transductor, a 20 mm de distancia. Estos registros enseñan que el área de actuación es más amplia durante la fase estática de aplicación de 2 segundos sin movimiento de la pieza de mano. En este tiempo de actuación estática se consigue ceder al tejido una densidad de potencia de solo 1w/cm²que clínicamente sería la responsable de la remodelación con reducción de la apariencia del tejido graso, sin generar prácticamente dolor durante la sesión de tratamiento.

Fig. 1. Campo acústico de los US empleados en el estudio (resolución 1mm): la imagen muestra el mapa de radiación. Obsérvense los múltiples picos de focalización de la energía de intensidad media (texto adicional en Material y métodos y Resultados). 

El sistema empleado permite 2 modalidades diferentes y complementarias de tratamiento: 1) modo estático y, 2) modo dinámico. El modo estático persigue un efecto directo sobre el adipocito, con disminución del volumen de la grasa subcutánea; mientras que el modo dinámico ayuda a compactar, tensar, alisar y remodelar el área tratada. La distribución de los efectos mecánico y térmico en el tejido, por acumulación progresiva de calor durante el tiempo de emisión en modo estático, ocurre de forma armonizada por la mayor amplitud de la onda, dando oportunidad para que la energía se propague y distribuya en un área mayor para su actuación terapéutica.

La energía de múltiples focalizaciones consigue efectos de más suave distribución, apoyándose además en las características del número de ondas por unidad de tiempo, más bajas en su frecuencia y con una intensidad media de emisión pero que durante la fase estática de 2 segundos de tratamiento, en cada punto en que se apoya la pieza de mano, logran acumular la densidad de energía de tratamiento.

La potencia del sistema de este estudio puede regularse y es recomendable emplear entre 100-110 w en modo estático para conseguir actuar a 0.7 cm de profundidad, mientras que potencias de 140-150 w alcanzan profundidades de 1.5 cm (datos en la literatura del fabricante). En el modo dinámico se emplean potencias más altas, entre 160-190 w, aplicadas después de efectuar los pases en modo estático y con la finalidad de conseguir formar vectores de tracción que faciliten el desplazamiento hacia arriba para así proporcionar tensión al tejido.

Resultados

Tres meses después de la primera sesión, el pliegue graso, de acuerdo a las mediciones con plicómetro, presentó una reducción de entre 1 a 2 cm (1.5 cm promedio). Para el pliegue de grasa, los resultados de los 4 puntos periumbilicales tras los cálculos de las 4 mediciones, dio un valor medio de 1.52 cm. Las mediciones de la circunferencia del abdomen mostraron reducciones de entre 1 y 3 cm (promedio de 2.45 cm +/- 2 mm) (Tabla I). La disminución de la cintura estuvo relacionada directamente, en su mayor o menor circunferencia, con el espesor de los pliegues medidos con el plicómetro; es decir, a mayor espesor del pliegue de grasa, mayor disminución de la circunferencia del abdomen. Pudimos por lo tanto notar que las pacientes que presentaban mayor grosor del panículo adiposo (medido con el plicómetro) antes de los tratamientos, se mostraron algo menos satisfechas con los resultados finales conseguidos.

El grado de satisfacción, según manifestaron las pacientes, fue de 8 puntos para la pregunta 1 cuando correlacionaron sus expectativas con los logros del tratamiento: 9 declararon estar muy satisfechas y 1 declaró estar solo satisfecha; para la segunda pregunta, 9 de las 10 pacientes respondieron con un "si" confirmando que recomendarían el tratamiento y solo 1 respondió que no lo recomendaría ya que no había respondido a sus expectativas de resultados. La valoración global de eficacia percibida en base a las preguntas 1 y 2 indicó que las 10 pacientes apreciaron reducción del volumen de la capa de grasa del abdomen.

El informe de histopatología describió las siguientes observaciones: en la muestra de antes de iniciar los tratamientos (Fig. 2), el tejido graso subcutáneo era de aspecto normal y la conformación de las células grasas era redonda y homogénea, en tanto que las fibras nerviosas amielínicas y los vasos eran normales en su apariencia. Inmediatamente después del tratamiento observamos cambios en la forma de los adipocitos, respetando la integridad de las fibras nerviosas y de los vasos vecinos. Los adipocitos se mostraban agrupados con respecto a antes de la primera sesión, presentando angulación citoplasmática con un intersticio de aspecto involutivo. Las células grasas presentaban discontinuidad de la membrana, bien definida por la tinción de proteína S100 de inmunohistoquímica. El intersticio capilar estaba preservado, desplazándose alrededor de las células grasas. La distribución de los adipocitos era de aspecto agrupado, más compacto y con cambios en su forma clásica de diseño redondeado, virando hacia una forma más alargada y angulada.

Fig. 2. Histología comparativa con tinción de hematoxilina (HE x 100). A. Antes de la primera sesión de tratamiento: células grasas redondeadas con diámetro estándar y homogéneo. B. Inmediatamente después: integridad de vasos y fibras nerviosas amielínicas colindantes. C. También inmediatamente después: adipocitos agrupados, con forma angulada citoplásmica y lisis de la membrana (flechas). D. También inmediatamente después: solución de continuidad en membranas de células grasas (flechas). 

Las muestras de tejido examinadas con tinción de tricrómico de Masson mostraron (Fig. 3), antes de comenzar los tratamientos la presencia de una epidermis fina, de pocas capas celulares, atrófica y con degeneración elastótica del colágeno dérmico que presentaba una característica coloración metacromática alternando con coloración verdínica. Antes del tercer tratamiento (última sesión y con la misma tinción), 6 semanas después de la primera sesión de tratamiento, destacaba una epidermis engrosada y multicelular, con disminución notable de las fibras elastóticas metacromáticas, detalles significativos correspondientes a la dermis de un tejido de mejores características comparativamente con las de las muestras de antes de iniciar las sesiones de tratamiento. Así, el colágeno era mas denso, especialmente por debajo de la unión dermoepidérmica, en tanto que las células histiocitarias dérmicas y del estrato de Malphigio, al igual que el epitelio anexial, se encontraban conservados así como las luces capilares vasculares, lo cual quedó confirmado con técnicas de inmunohistoquímica empleando Alpha Actina y examen con CD34.

Fig. 3. Tinción de tricrómico de Masson (X100). A. Antes del tratamiento: epidermis atrófica y degeneración elastótica del colágeno dérmico. B. Antes del tercer tratamiento (última sesión): con la misma tinción destaca disminución notable de fibras elastóticas metacromáticas y aumento del colágeno (Texto adicional en Resultados) 

No observamos complicaciones salvo eritema no intenso o aparición de un discreto edema transitorio después de cada sesión, que se resolvió espontáneamente al día siguiente de la sesión de tratamiento. La sensación experimentada durante la sesión fue de ausencia de dolor, principalmente definida como de suave calor interno y hormigueo en el área tratada, bien tolerados y que no motivaron la detención de la sesión o el abandono del programa de tratamiento (Fig. 4 a 6,Fig. 7, Fig. 8,Fig. 9, Fig. 10).

Fig. 4-6. Paciente nº 1 del estudio. A. Antes del tratamiento: marcaje abdominal similar al de una liposucción convencional. Abdomen abultado por acumulo de grasa subcutánea. B. Tres meses después de la tercera sesión de tratamiento: reducción del volumen abdominal. En este último control la circunferencia del abdomen se redujo en 2.8 cm y la plicometría pasó de 3.5 a 1.8 cm. No hubo cambio en el IMC. 

Fig. 7. Paciente nº 2 del estudio. IMC=25.6, con abdomen abultado por exceso de tejido graso subcutáneo. A. Antes del tratamiento. B. Inmediatamente antes de la tercera sesión de tratamiento: reducción del volumen y elevación estética de la región abdominal. C. Tres meses después del tercer tratamiento: reducción de la circunferencia abdominal de 84.2 a 80.6 cm, y reducción en la plicometría de 3.9 a 2.5 cm. No hubo cambios en el IMC. 

Fig. 8. Paciente nº 6 del estudio. A. Vista anterior del abdomen homogéneamente abombado alrededor del ombligo por acumulo de grasa. B. Tres meses después de la tercera sesión de tratamiento: reducción significativa del espesor del volumen graso. La medición de la circunferencia del abdomen fue 2.8 cm menor, y en la plicometría la reducción fue de 2.2 cm. 

Fig. 9. Paciente nº 7 del estudio. Vista anterior. A. Abdomen con amplia distribución del exceso de panículo adiposo periumbilical y en flancos. B. Tres meses después del tercer tratamiento: reducción homogénea del volumen del abdomen, más evidente en flancos. Reducción de la circunferencia del abdomen de 82 a 80.2 cm y de la la plicometría de 4 a 2.8 cm. No hubo cambios en el IMC. 

Fig. 10. Paciente nº 9 del estudio. Vista anterior. A. Abdomen flácido y con franco acumulo graso periumbilical y en flancos. Línea quirúrgica de incisión infraumbilical por cesárea. B. Tres meses después de la tercera sesión de tratamiento: reducción del abombamiento de la grasa abdominal, periumbilical y de flancos, que presentan un aspecto más tenso. Reducción de la circunferencia abdominal de 80 a 77.8 cm y de la plicometría de 4 a 2.7 cm. 

Discusión

En Medicina se emplean varios tipos de US. Los hay de uso diagnóstico, como los que utilizan las especialidades de Gastroenterología, Cardiología, Traumatología, Ginecología, etc. y de uso terapéutico, donde destaca su empleo en Medicina Deportiva y en Fisioterapia para tratar el dolor de los procesos inflamatorios articulares, en Urología en la denominada litotricia extracorpórea para destruir cálculos renales, en Medicina Estética para la eliminación de la grasa localizada y remodelación corporal y, en Cirugía Plástica tanto con fines diagnósticos como quirúrgicos, como es el caso de las intervenciones de liposucción asistida por US.^{(9 10 11-12)}

Las pruebas de medición y comprobación de los parámetros de comportamiento del sistema empleado mostraron múltiples focalizaciones de la energía de intensidad media de los US, en las imágenes 3D, que imitaban una forma de plato. Los puntos de impacto de los US se mostraron bien definidos en su localización en un plano de 100 X 100 mm, correspondiendo a la capa grasa de la piel. En consecuencia, podemos deducir que el desarrollo de efectos clínicos durante el tratamiento describe un plano transversal (de acuerdo con la profundidad del tejido subcutáneo), que es en el que acontece el depósito de energía y los efectos sobre la célula grasa.

La diferencia del sistema que hemos empleado con otros sistemas pulsados que emiten con el mismo o parecido número de ondas por segundo, estriba en que la densidad de potencia en los HIFU convencionales es exponencialmente más alta (en el orden de 15 a 20 w/cm²y con pulsos de 16 ms, por ejemplo), lo cual origina calor intenso de progresivo incremento durante el prolongado tiempo de emisión. Este particular da oportunidad para que se propague el calor en todas direcciones, percibiéndose como dolor por el paciente y puede llegar a causar quemaduras. Debido a esto, el tratamiento con HIFU puede requerir en ocasiones anestesia o sedación. La razón estriba en que los parámetros de tratamiento de los HIFU programan energías en megahertzios (MHz) que se depositan de forma focalizada en el tejido con pulsos relativamente largos. Por el contrario, en el sistema empleado en nuestro estudio los US actúan de forma no focalizada con energías medias de kilohertzios (KHz) y pulsos más breves. En el caso de los HIFU, su actuación se produce fundamentalmente por efecto térmico y mecánico, predominando el primero, aunque no se conocen a fondo otros posibles mecanismos de acción implicados.⁽¹³⁾En el sistema que hemos estudiado y con los parámetros de tratamiento que fueron examinados objetivamente en la UPC, predomina el efecto mecánico a la vez que la actuación del cabezal (pieza de mano) apoyada sobre la piel, al depositar energías medias no focalizadas, no origina sensación dolorosa. De acuerdo a las pruebas técnicas realizadas, que fueron una mímica de los parámetros empleados en las sesiones de tratamiento, el incremento de temperatura nunca superó los 39-40 °C, y en todo momento el calor anotado en el área de impacto de la energía presentó carácter residual. Es decir, que a efectos clínicos, podemos estimar el incremento de temperatura como despreciable, en tanto que solo con la actuación del sistema fisiológico de termorregulación del organismo el calor se disipa rápidamente.

Cuando los US se emplean para tratamiento, la penetración y depósito de los efectos ocurren a una profundidad determinada que va de la mano de la potencia, que a su vez puede variarse, y la frecuencia de las ondas de emisión, que suelen ser fijas. La potencia, programada dentro de unos márgenes determinados como convenientes por parte de la investigación tecnológica del fabricante, tiene como fin depositarse a una profundidad calculada. En el caso del sistema empleado en nuestro estudio, la frecuencia con que emite los US es de 224 KHz (número de ondas por segundo), la cual ha sido predeterminada y no puede variarse.

Durante la terapia, el depósito de la energía de US ejerce principalmente efectos mecánicos y térmicos. En una aplicación fija con HIFU de alta frecuencia la temperatura puede elevarse, en pocos segundos, en márgenes de 6 °C en la zona más próxima al transductor o pieza de mano, y en torno a los 3 °C en las zonas más alejadas. El efecto térmico focalizado elimina grasa por efecto térmico y rompe la membrana del adipocito y, en el caso de los tratamientos de remodelación corporal, ocurre termo-licuefacción del tejido graso.

El flujo sanguíneo tiende a restar calor en las áreas de tratamiento, por lo que la aplicación de los HIFU en modo estático produce acumulación progresiva e incremento del calor en el área donde se detiene la pieza de mano. Esta situación es diferente en la aplicación dinámica de los US con ondas de baja frecuencia, que entendemos produce cambios en los valores de calentamiento del tejido y, a la vez, por predominio del efecto mecánico, modifica la plasticidad de las células grasas y la del tejido conectivo de sostén rico en colágeno. Como resultado se produce engrosamiento y compactación de la malla de asiento de los adipocitos por los pases en modo estático, que depositan calor en la capa grasa de la piel. El pase en modo dinámico, que se ejerce a continuación, complementa el tratamiento tensando y alisando el tejido. Los detalles descritos otorgan al sistema propiedades para su empleo en la fase posterior de remodelación y afinamiento de los resultados que se obtienen en las áreas intervenidas quirúrgicamente mediante liposucción.

Las propiedades elásticas y viscoelásticas del adipocito se encuentran estrechamente ligadas a los efectos de tensión uniaxial. En el tratamiento con US, los fenómenos de estrés y relajación que experimenta la grasa subcutánea con los pases en modo dinámico sugieren que el tejido conectivo transmite actuación mecánica hacia y desde las fibras, sin alterar estructuras vasculares y nervios. Esta observación, junto al supuesto de que se combinarían con respuestas de tipo inmunitario (tal y como concluye Iatridis⁽¹⁴⁾), explicarían la reacción favorable de tensión que experimenta la piel después de las sesiones de tratamiento.

La angulación del adipocito puede derivarse del estímulo de empuje mecánico por efecto de los US, lo cual activaría señales celulares que influyen en la forma y constitución elástica de la célula grasa y como reacción a la fuerza que ejerce la matriz de soporte, que encontramos más densa en las observaciones histológicas. Al mismo tiempo, la matriz, como esqueleto de sostén de los adipocitos, respondería reforzando la estabilidad y tensión cutáneas.⁽¹⁵⁾Las fuerzas de extensión debidas a las vibraciones de empuje y relajación aparecen como resultado del efecto mecánico de la energía de los US, lo cual está respaldado por las observaciones realizadas en las muestras examinadas con microscopio. El efecto mecánico predominaría en este momento sobre el efecto térmico y su actuación lograría el cambio de la configuración celular, lo cual coincide con la propiedad del tejido graso para expandirse y adoptar cambios en su configuración bajo el efecto de una fuerza de presión.⁽¹⁶⁾De hecho, el efecto mecánico de los US somete al tejido subcutáneo a movimientos de presión y tracción rítmicos y alternativos, como micromasajes, que modifican la permeabilidad de la membrana contribuyendo en el proceso de salida del material lipídico que sigue a la lisis de la célula grasa, según observamos en las muestras estudiadas. En el diálogo establecido con la especialista en Anatomía Patológica, y sobre la base de los cambios producidos en el tejido, se trataría de un proceso de fenestración de la membrana del adipocito por los US, lo cual acontece con otras membranas⁽¹⁷⁾, y las propias de las células, como es el caso de los mastocitos, que por actuación de la energía de las ondas de luz abren ventanas en su membrana para dejar salir diversas aminas.⁽¹⁸⁾En el caso de los US, la lisis de la membrana da salida al contenido lipídico con la consiguiente apoptosis del adipocito, como ocurre también cuando se emplean otras fuentes de energía.⁽¹⁹⁾

La compactación y el mayor número de fibras observadas en la dermis en las muestras de antes de la tercera sesión de tratamiento son indicativas de que el tejido experimenta tensión, respaldando la actuación de soporte de la piel. La formación de nuevas fibras de colágeno, detectadas como consecuencia de 2 sesiones de tratamiento, estira el tejido combatiendo la flacidez y contribuyendo a la remodelación de los acúmulos de grasa de las áreas tratadas. En consecuencia, el sistema que hemos empleado permite una nueva forma de tratamiento con US para remodelar y reducir los acúmulos de grasa, sin dolor y en pocas sesiones. Actúa asimismo produciendo actividad de la formación de nuevo colágeno, con repercusión en el aspecto de alisamiento y firmeza de la piel.

A diferencia de los HIFU, la energía de los US que se emplean en liposucción quirúrgica se emite desde la cánula de forma no focalizada. En estas circunstancias, el calor que se genera por absorción destruye el tejido subcutáneo, convirtiéndolo en grasa líquida que seguidamente es aspirada en la misma intervención, rebajando y remodelando la prominencia de grasa en el área de tratamiento.⁽²⁰⁾No obstante, la magnitud de la energía de los US requerida en las liposucciones puede afectar piel, vasos, nervios y músculos.⁽¹¹⁾

Los efectos de los US de baja frecuencia, intensidad media y múltiple focalización del presente trabajo cambiaron la forma de los adipocitos y observamos lisis de sus membranas (Fig. 2). A diferencia de los HIFU, por ejemplo los sistemas que emplean MHz y alrededor de 15 w/cm²como densidad de potencia emitidos en pulsos considerablemente largos, por su duración de entre 10 a 20 ms, el aumento de calor se produce de forma rápida en el punto de focalización de las ondas de energía al concentrarse en un área de pocos mm², como en punta de pirámide invertida, provocando la percepción de calor y la sensación dolorosa.⁽²¹⁾En estas circunstancias el efecto es fundamentalmente térmico, aunque no se conocen a fondo otros posibles mecanismos de acción implicados. De manera diferente, la frecuencia de emisión de los US por el sistema que hemos empleado tiene valores de solo KHz, liberadas en ondas de baja frecuencia y de intensidad media.

El efecto mecánico de presión expande y es responsable del cambio en la configuración del adipocito, lo cual coincide con la propiedad descrita del tejido graso⁽¹⁴⁾y que observamos inmediatamente después de la sesión de US, con agrupamiento, elongación y adopción de formas anguladas de las células grasas (Fig.2).

En los exámenes y procesamiento para el análisis histológico empleamos técnicas de inmunohistoquímica CD68, CD44, Alfa Actina, S100, CD34 y Factor VIII, específicas para determinar el estado, forma y características del tejido con referencia particular al estado de las estructuras nobles, como vasos y nervios y la condición de la célula grasa y su membrana. Empleamos asimismo tinciones de hematoxilina y tricrómico de Masson en todas las muestras de piel que incluían tejido subcutáneo. Los métodos de inmunohistoquímica fueron utilizados como marcadores para detectar los acontecimientos en el tejido graso, inmediatamente después de la primera sesión de tratamiento y antes de la tercera y última sesión. El nuevo colágeno formado mantendría la tensión en las áreas tratadas, repercutiendo en que las pacientes conservaran la remodelación 3 meses después de la tercera sesión, cuando realizamos el último control.

Las mediciones con plicometría de la circunferencia del abdomen y del grosor del panículo adiposo en todas las pacientes (Tabla I), así como la mejoría de la piel laxa en los abdómenes tratados en los que se notó reducción, respaldan la descripción realizada.

La eficacia del sistema fue apreciada como "muy satisfactoria" por 9 de las 10 pacientes del estudio y constatamos que, habiendo recibido información detallada sobre los logros que podrían alcanzarse con las sesiones de US, aceptaron de una forma realista las limitaciones del tratamiento. La paciente que calificó los resultados como "satisfactorios" presentaba una cicatriz ginecológica (Fig. 10), en la cual, si bien pudimos constatar la mejoría del aspecto graso del abdomen por la disminución de los parámetros objetivamente evaluados no logramos su total satisfación con el resultado. Lo descrito es indicativo de que la selección de candidatos para el tratamiento y la explicación sobre los resultados que pueden conseguirse con las sesiones de US, es de capital importancia.

Durante las sesiones, las pacientes de nuestro estudio no experimentaron dolor ni observamos complicaciones como quemaduras, a modo de las que pueden producirse con los HIFU. Experimentalmente, este hecho se ha observado en complicaciones descritas en tejido porcino, de características de piel y conformación similares a las del humano, por el incremento drástico de temperatura en el punto de focalización, cercano a los 70 °C, debido a la alta energía de los HIFU.⁽²²⁾

Según podemos deducir, el tratamiento con el sistema del presente estudio puede utilizarse como ventajoso complemento de la liposucción a fin de incrementar los resultados en abdomen, flancos tóraco-abdominales, zonas trocantéreas, glúteos y submentón, por nombrar algunas áreas, y para incrementar el grado de satisfacción de los pacientes. Los resultados del presente estudio prospectivo, que pasó una fase extensa y crítica de preparación, comprueban las observaciones anteriormente publicadas por una parte de los autores del presente manuscrito en sus respectivos centros de trabajo.⁽²³⁾

Tras la experiencia adquirida, estimamos importante que el pase en modo dinámico se haga presionando la piel con maniobras de alisamiento y distribución de los acúmulos de grasa subcutánea, así como con la intención de tensar y remodelar la figura del área en cuestión. Esta observación se corresponde con la acción del tratamiento realizada con otras fuentes de energía que basan su actuación en un efecto térmico: el aumento de temperatura progresivo y de forma mantenida conduce hacia una forma como de gel a las fibras de colágeno, efecto conocido como fenómeno de hialinización o consistencia maleable de las fibras en dermis.⁽²⁴⁾La referida acción se tradujo (en las observaciones histológicas de las muestras tomadas antes del tercer tratamiento) en el cambio experimentado hacia un alineamiento en paralelo y disposición de las fibras de colágeno, especialmente notable por debajo de la separación dermoepidérmica. En la mejoría observada a los 3 meses, de acuerdo con la literatura médica sobre la reparación tisular, el colágeno III se hace notable en la fase de remodelación de las heridas/lesiones en el tejido transcurridas aproximadamente 6 semanas, que es cuando comprobamos la presencia de nuevo colágeno. Esto se hace notable a partir de los 3 meses cuando se cumple la fase de remodelación de las heridas, tal y como aconteció con las microlesiones que producen las sesiones de US en el tejido y como consecuencia de los efectos mecánico y térmico.

En el presente estudio no hemos pretendido averiguar y establecer los mecanismos de actuación de los US. Aunque los US y su empleo en Medicina y Cirugía para disminuir el panículo adiposo (como es el caso de este trabajo) estén bien establecidos, continúan aun sin conocerse en extensión la totalidad de sus efectos y el desarrollo de las respuestas biológicas que consiguen. Este trabajo se dirige a elucidar, con observaciones microscópicas y macroscópicas, los acontecimientos ocurridos en el tejido subcutáneo de abdómenes tratados con el sistema empleado. Por lo tanto, nuestro trabajo comunica sobre: 1) las características de manifestación que diferencian el sistema en cuestión cuando se le compara en su forma de emisión con los HIFU estándar; 2) observar con mediciones objetivas y subjetivas los efectos que se observan en las áreas tratadas; 3) analizar por histología lo que ocurre en el tejido graso tras la aplicación de los US del sistema empleado; 4) comunicar en los períodos descritos los efectos sobre el colágeno y las observaciones basadas en las mediciones de las áreas de los abdómenes tratados, con la finalidad de validar los efectos clínicos del sistema empleado, tal y como se ha observado con otros sistemas de US.⁽²⁵⁾

El estudio se ve limitado al no contar con un grupo control, hecho que quedaba fuera de las posibilidades del plan de trabajo ya que las pacientes que formaron parte del mismo acudieron a consulta con un cirujano plástico y fueron enroladas después de prestar su consentimiento a todos los detalles del mismo, el cual fue revisado y aceptado para su realización.

Conclusiones

El sistema empleado, de ultrasonidos de baja frecuencia, intensidad media y múltiple focalización, consiguió remodelar las áreas tratadas obteniendo un mejor aspecto del abdomen al reducir la capa abultada del tejido subcutáneo

Este trabajo prospectivo se planteó para comprobar y validar los datos previamente aportados por varios expertos sobre el empleo terapéutico de los US. Sus comunicaciones nos enseñaron sobre resultados de eficacia y seguridad del tratamiento con el sistema del presente estudio, realizado en varias áreas del cuerpo. Por lo tanto, en esta ocasión hemos sometido a juicio técnico el sistema empleado para esclarecer si sus características difieren de los HIFU convencionales que se utilizan con iguales objetivos de remodelación, disminución del tejido subcutáneo por lesión y apoptosis de los adipocitos, y hemos podido constatar su eficacia a través de los resultados obtenidos en 10 pacientes seleccionadas de forma homogénea y evaluados tanto objetiva como subjetivamente.