Introdución

El rejuvenecimiento facial es un procedimiento quirúrgico que demanda adecuada técnica operatoria así como cuidado en la selección de pacientes. La solicitud de este procedimiento continua aumentado según los informes de la Asociación Americana de Cirugía Plástica (ASPS).⁽¹⁾

A la hora de realizar una ritidoplastia, los cirujanos deben enfrentarse a algunos antecedentes del paciente que pueden desfavorecer la viabilidad de los colgajos faciales, entre ellos, el consumo de tabaco es uno de los más temidos e incluso contraindicaría este procedimiento.⁽²⁾Otro grupo de pacientes en riesgo son aquellos que recibieron radioterapia en el área facial o cervical por algún proceso neoplásico previo.

Con la intención de mejorar la viabilidad de los colgajos faciales, algunos autores han infiltrado factores de crecimiento con resultados alentadores; así por ejemplo, Covarrubias y col., en el año 2011, infiltran grasa y plasma rico en plaquetas en pacientes que iban a ser sometidos a ritidoplastia, presentando cambios histológicos alentadores que incluyen neovascularización e incremento de fibras de colágeno,⁽³⁾sin embargo esta técnica requiere el complemento de un sitio donador.

En la actualidad, algunas técnicas no quirúrgicas van tomando fuerza como complemento a la intervención, y la carboxiterapia es una de ellas; pretende mejorar los resultados entendiendo este proceso como la administración percutánea de dióxido de carbono con fines terapéuticos. A pesar de que el procedimiento se desarrolló inicialmente en el año 1932 en Francia, no fue hasta 1990 en Italia, cuando Belotti y De Bernardi⁽⁵⁾acuñaron el término.⁽⁵⁾

Existen varias hipótesis acerca del efecto angiogénico del CO²(dióxido de carbono).^{(6 7-8)}Hoy en día se han descubierto más de 12 factores angiogénicos, de los cuales los más estudiados son: el factor de crecimiento endotelial, el factor de crecimiento de fibroblastos y la angiogenina.⁽⁵⁾Estos factores han sido aislados de células tumorales o de tejidos isquémicos, razón por la que la deficiencia de tejido oxigenado es la mayor causa de su producción y por la que a este fenómeno se le denomina angiogénesis verdadera. Por otro lado, la angiogénesis falsa, fue descrita por Curri quién propuso que el CO²promueve la expansión de la microcirculación mediante la recanalización de capilares virtuales, fenómeno que no es producido por efecto del CO²sino más bien como consecuencia del incremento del flujo. Es así como simular un entorno hipóxico con el incremento del CO²promovería la producción de factores de crecimiento.^{(9 10 11-12)}

Su uso ha sido promovido también por otras especialidades, como Cirugía Cardiovascular, Dermatología, Urología y recientemente popularizado como tratamiento contra el envejecimiento por efectos favorables en la piel.^(13,14)Es así que nos propusimos estudiar cuáles son los cambios que pueden suceder si aplicamos carboxiterapia previa a una cirugía de rejuvenecimiento facial, tomando en cuenta los cambios histológicos y a fin de corroborar que los mismos se traduzcan en una mejora de la calidad de piel de los pacientes. En caso de ser positivos, estaríamos frente a una herramienta más para ser utilizada en pacientes de riesgo para este tipo de intervención, tales como los ya mencionados fumadores o radiados.

Material y método

Realizamos este estudio en el Instituto Jalisciense de Cirugía Reconstructiva "Dr. José Guerrero Santos", de Guadalajara (México). Las sesiones de carboxiterapia preoperatoria se llevaron a cabo en el Centro Médico Inno- vare de la misma ciudad.

El comité de ética de investigación del Instituto de Cirugía Reconstructiva de Jalisco (número de registro 012/2013) autorizó este proyecto de investigación, avalado por la Secretaría de Salud Jalisco y el Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara. La investigación se ajustó a los principios de la Declaración de Helsinki;⁽¹⁵⁾se respetaron los derechos correspondientes al paciente y la privacidad se resguardó en toda la información proporcionada.

En la consulta inicial, evaluamos a los pacientes que solicitaron rejuvenecimiento facial para determinar su idoneidad para inclusión en el estudio, cumplimentamos la historia médica completa para identificar cualquier contraindicación, y cada paciente fue informado de la metodología a seguir antes de aceptar y firmar el consentimiento informado.

Los pacientes con alguna contraindicación quirúrgica como anemia, problemas de coagulación o enfermedad dermatológica o aquellos que se hubieran realizado algún procedimiento facial en el último año, fueron excluidos del estudio.

Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal, doble ciego y analítico.

Un total de 7 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión, 5 mujeres y 2 varones, con edades comprendidas entre los 40 y los 70 años (media de 55 años). Todos solicitaron rejuvenecimiento facial quirúrgico.

Cinco semanas antes de la cirugía, los pacientes acudieron para las sesiones de carboxiterapia: 3 sesiones semanales hasta completar 10 sesiones y posteriormente fueron programados para cirugía.

El equipo de carboxiterapia utilizado fue de la marca Meditea^®(Buenos Aires, Argentina). El CO²fue infiltrado por vía percutánea con una aguja 30G. Diseñamos sitios de punción cada 3 cm y las zonas a tratar incluyeron la frente, el tercio medio y la región cervical, exceptuando las regiones cervical derecha y las zonas pre y postauriculares derechas.

Al finalizar las sesiones, el paciente completó una encuesta de satisfacción que incluyó preguntas acerca del brillo, textura y humectación de su piel debiendo calificar los cambios como nulos, leves, moderados y muy notorios. Por otro lado, llevamos a cabo un registro fotográfico de las zonas tratadas y sin tratar, solicitando a 3 observadores cirujanos plásticos que evaluaran las zonas en estudio, debiendo calificar las diferencias en la acentuación de los surcos melolabiales, la textura, brillo y retracción de la piel, calificando los cambios como nulos, leves, moderados o muy notorios.

Posteriormente llevamos a cabo la ritidoplastia, resecando el exceso de piel que fue identificado y enviado para su estudio histológico.

El cirujano quien efectuó la ritidoplastia desconocía las áreas tratadas con carboxiterapia. Las muestras de las áreas pre y postauriculares fueron conservadas en formaldehído al 10% para análisis histológico y teñidas con hematoxilina/eosina para evaluar las fibras elásticas, Verhoeff y retículo de Gomori. El patólogo también desconocía las áreas tratadas con carboxiterapia.

El tratamiento médico postoperatorio consistió en compresión facial, antibióticos orales, analgésicos y antinflamatorios. Cinco días después de la intervención, los pacientes fueron enviados a terapia de rehabilitación postquirúrgica consistente en drenaje linfático, ultrasonidos y presoterapia para manejo del edema.

Finalmente los pacientes completaron el cuestionario de satisfacción en relación a todo el proceso, tanto el prequirúrgico, como el postquirúrgico, calificando los cambios en relación al rejuvenecimiento facial de la siguiente manera 1: sin cambio; 2: cambio moderado; y 3: cambio muy notable.

Realizamos el análisis estadístico de los datos obtenidos utilizando Microsoft Office Excel 2007 y evaluamos las diferencias significativas mediante la prueba de chi-cuadrado.

Resultados

De los 7 pacientes del estudio, 1 de 65 años, varón, había recibido radioterapia para cáncer de amígdalas 20 años antes y 6 (85.7%) tenían historia de consumo de tabaco; a estos se les solicitó suspender totalmente el tabaco antes de iniciar la carboxiterapia.

Evaluación de los pacientes

El grado de satisfacción con las sesiones de carboxiterapia por parte de los pacientes tratados fue del 100%. Todos refirieron dolor leve durante las mismas. Expresaron los cambios cutáneos de la siguiente forma: mejora en la humectación de forma moderada en el 28.6% (2 pacientes) y muy notoria en el 71.4% (5 pacientes); cambios moderados en el brillo de la piel en el 42.9% (3 pacientes) y muy notorios en el 57.1% (4 pacientes); cambios leves en la textura en el 14.3% (1 paciente), moderados en el 28.6% (2 pacientes) y muy notorios en el 57.1% (4 pacientes) (Gráfico 1).

Grafico 1. Cambios en la piel. Muestra los resultados obtenidos en la autoevaluación de los pacientes. 

Evaluación posterior a las sesiones de carboxiterapia

La evaluación la hicieron 3 observadores al término de las sesiones de carboxiterapia.

En cuanto a la acentuación de los surcos melolabiales, los evaluadores determinaron que no hubo diferencia entre ambas hemicaras (p=0.34).

En cuanto a la textura (p=0.28), brillo (p=0.20) y espesor de la piel (0.46), no demostraron mayor diferencia en las 4 muestras estudiadas. Los parámetros que si recibieron una puntuación mayor fueron: humectación (p=0.03) y retracción cutánea (0.03) indicando que en la hemicara izquierda tanto en la region pre como postauricular existieron cambios favorables en relación al control (Fig. 1).

Figura 1. Mujer de 52 años, no fumadora. A y C. Fotos previas. B y D. Después de 10 sesiones de carboxiterapia. 

La cirugía se realizó en un tiempo promedio de 3 horas (rango de 2.5 a 3.5 horas). En todos los pacientes se colocaron drenajes aspirativos retirados a las 48 horas, excepto en 1 en quien se retiraron a las 72 horas. Se presentó 1 hematoma no expansivo en 1 sola paciente (14.3%), drenando aproximadamente 30 cc. en la hemicara izquierda y con resolución final sin requerir nueva intervención quirúrgica.

Evaluación histológica

Al evaluar las fibras de colágeno observamos una disposición en forma de espirales y nódulos en la región preauricular derecha, mientras que en la preauricular izquierda la disposición del colágeno fue en haces lineales, con diferencia estadística (p=0.0052). Al observar la región postauricular comprobamos el mismo fenómeno (p=0.001) (Fig. 2).

Figura 2. Estudio histológico: técnica de Masson para evaluar fibras de colágeno (microscopía óptica 40X). A y B. Imágenes de pacientes que recibieron carboxiterapia: muestran la disposición de las fibras de colágeno reemplazando el tejigo adiposo y la formación de nuevos vasos en dermis. C. Preparación de un paciente que no recibió carboxiterapia: obsérvese la disposición de las fibras de colágeno en forma de nódulos y espirales. D. Posterior a carboxiterapia: disposición lineal y ordenada de las fibras de colágeno. 

Los vasos sanguíneos de las regiones preauricular y postauricular de ambas hemicaras no presentaron modificaciones estadísticamente significativas en lo que se refiere a un incremento del número de vasos, lo que si se modificó fue el diámetro y la calidad de los mismos en los grupos de estudio.

La proliferación del tejido celular adiposo en la región preauricular izquierda disminuyó de forma evidente (p=0.03), mientras que en la región postauricular no observamos este fenómeno (p=0.10).

Al evaluar la respuesta inflamatoria vimos cambios estadísticamente significativos entre el grupo de estudio y el grupo control, tanto en la región pre como en la postauricular (p=0.006) (Fig. 3).

Figura 3. A y B. Tinción de Verhoof: disposición ordenada y lineal de las fibras de elastina y presencia de fibras nuevas en los pacientes que recibieron carboxiterapia. C. Tinción de hematoxilina / eosina (H/E): en las áreas no tratadas, el número de vasos sanguíneos es muy similar, con respuesta inflamatoria muy marcada. D. Tinción de H/E de área tratada con carboxiterapia: muestra disminución de la respuesta inflamatoria y mayor número de vasos sanguíneos. E. Tinción de H/E en área no tratada: la disposición del tejido celular adiposo es muy extensa. F. Tinción de H/E en área tratada con carboxiterapia: esta disposición está disminuida y ocupada por fibras de colágeno, (Microscopía óptica 10X-40X). 

La dermis reticular no mostró cambios estadísticamente significativos, hemicara derecha y hemicara izquierda (p=0.57)

Los miofibroblastos (p=0.57) observados en ambas hemicaras no presentaron diferencia estadísticamente significativa.

Discusión

Las estadísticas que publica la ASPS confirman la gran solicitud que existe hoy en día en relación al rejuvenecimiento facial.⁽¹⁾Por tal motivo, el cirujano debe estar preparado para enfrentar todo tipo de situaciones adversas entre el riego sanguíneo y la movilización de colgajos de todo tipo cuanto somete al paciente a una intervención de ritidoplastia. Las altas tasas de pacientes que consumen tabaco y que acuden a consulta, hacen de este grupo uno de los retos más grandes a los que nos tenemos que enfrentar, por lo que necesitamos saber cuándo diferir una cirugía o cuándo tomar medidas que mejoren el panorama ante una eventual cirugía.

La revisión acerca de las complicaciones inherentes al consumo de tabaco en pacientes estéticos continúa siendo tema de debate. Están demostrados cambios a nivel microvascular a consecuencia de la nicotina.⁽²⁾En nuestra serie de pacientes existían antecedentes de consumo de cigarrillos al menos 1 mes antes de la cirugía. Si bien no tuvimos datos de sufrimiento cutáneo en ninguno de los grupos, como profesionales muchas veces nos cuestionamos si debemos o no operar a este tipo de pacientes.

Desde hace varios años se ha popularizado el uso de la carboxiterapia con fines cosméticos. Sin embargo, recientemente se ha popularizado su uso no solo por médicos sino también por esteticistas. Fisiopatológicamente están demostradas las bondades que tiene esta técnica, por lo que consideramos que no puede ser olvidada por nuestra especialidad cuando queremos aumentar el arsenal de opciones a ofertar a nuestros pacientes.^{(13,14,16,17)}En nuestro trabajo, demostramos los beneficios histológicos logrados mediante la aplicación de carboxiterapia previa a la cirugía de rejuvenecimiento facial mediante ritidoplastia.

El consumo de tabaco confiere un mayor riesgo para presentar complicaciones en cirugía facial. En nuestra serie incluimos pacientes con historial de consumo de tabaco a quienes se les solicitó que suspendieran el hábito antes de la cirugía; realmente este es un dato muy complejo de medir, puesto que solo la palabra del paciente no nos vale para valorar si ha cumplido o no con lo solicitado. De todas maneras, los resultados histológicos de nuestro estudio confirman el aumento de vasos sanguíneos y el cambio estructural en la vascularización en la áreas previamente tratadas con carboxiterapia, lo que creemos puede ser fuente de futuras investigaciones para poder ofertar este tipo de tratamiento antes de someter a cirugía facial a pacientes que consumen tabaco.^(8,10,11)

Consideramos interesante en nuestro estudio la valoración por evaluadores externos, quienes determinaron que existió mejoría en la humectación y en la retracción cutánea. En cuanto a la valoración por parte de los pacientes, su buena tolerancia y la valoración de satisfacción con los resultados obtenidos tanto tras las sesiones de carboxiterapia como en el global, al finalizar el procedimiento quirúrgico, nos motivan a proponer esta opción de terapia combinada como una herramienta más en nuestra indicación de tratamientos.

Por lo que se refiere al estudio histológico realizado, consideramos que es preciso y determinante a la hora de evaluar los cambios presentados tras las sesiones; las modificaciones histológicas, la disposición de las fibras de colágeno, la respuesta inflamatoria y el aumento del calibre de los vasos sanguíneos, deben ser considerados como atributos secundarios a la carboxiterapia aplicada.

Es por todo ello que recomendamos abrir líneas de investigación también en el área de la Cirugía Reconstructiva, donde se podría valorar el uso de carboxiterapia en casos de pacientes con heridas crónicas e incluso en casos de reconstrucción mamaria antes de la movilización de colgajos, ya sea locales o a distancia, y medir la efectividad de la aplicación previa a la cirugía.

Conclusiones

La carboxiterapia previa a una ritidoplastia demostró, en nuestra experiencia, ser un procedimiento seguro, que no prolongó el tiempo de cirugía, no incrementó el proceso inflamatorio, ni se acompañó de complicaciones inherentes al mismo.

Por parte de los pacientes de nuestro grupo de estudio resultó ser un procedimiento aceptado al observar mejoría en la humectación, brillo y textura de su piel tras las sesiones realizadas antes del procedimiento quirúrgico.

Los cambios histológicos fueron el hallazgo más relevante de esta investigación, ya que demostraron modificaciones en la disposición del colágeno que se interpretan como mayor retracción cutánea y menor respuesta inflamatoria que va a favor de un proceso adecuado de cicatrización.

Creemos que el cirujano plástico moderno debe conocer los beneficios que aportan los procedimientos estéticos y agregarlos a su conocimiento técnico quirúrgico para ofrecer a sus pacientes un servicio completo y de calidad.