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Introducción
El desbridamiento y cobertura precoz continúa siendo el objetivo fundamental en el tratamiento quirúrgico del paciente gran quemado,1,2 lo que igualmente representa un gran desafío frente a pacientes con grandes extensiones afectas y, por consiguiente, con escases de zona dadoras de injertos.
La Técnica Meek fue descrita en 1958,3,4 pero en una forma realmente compleja y difícilmente reproducible, lo que hizo que quedara en el olvido. Tras la descripción del mallado de injerto por Tanner en 1964,5 que es la técnica que hasta la fecha se usa masivamente en todas las unidades de quemados, fue en 1993 cuando Kreis hizo nuevas modificaciones6 agregando un nuevo sistema de cuchillas de corte, un adhesivo en aerosol de uso médico, y un sistema de microexpansion compuesto por una gasa de poliamida plegada y reforzada con una lámina de aluminio. Todas estas variaciones facilitaron el uso de la técnica permitiendo una mejor y mayor aceptación y en consecuencia, su uso en las unidades de quemados a nivel mundial.7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16
En el presente artículo describiremos la técnica tal y como la empleamos dentro de nuestro protocolo de manejo quirúrgico de pacientes con quemaduras extensas y llevamos a cabo una comparación de nuestros datos con la literatura de casos clínicos publicados.
Aspectos históricos
Un Joven médico, el Dr. Cicero Parker Meek, graduado en el Colegio Médico de Georgia (EE.UU.), fue el primero en publicar un artículo titulado ¨Forsyth native performs rare sking grafting”3 el 13 de diciembre de 1953. Posteriormente el procedimiento fue presentado y publicado en 19584 para el uso de injerto de piel parcial que llamó microinjerto con el primer caso reportado en una niña de 14 años admitida en la Unidad de Quemados del Aiken County Hospital con quemaduras que comprometían el 25% de su superficie corporal total (SCQT) sobre abdomen, muslos y manos. Tras el debido desbridamiento, se colocaron microinjertos y los resultados a los 24 días concluyeron que los microinjertos Meek podían ser empleados con éxito en humanos.3 El segundo caso publicado con éxito fue el de una mujer joven, de 37 años de edad, admitida en el hospital en julio de 1958 tras sufrir quemaduras de segundo y tercer grado que comprometían el 80% de SCTQ. Se le practicó escarectomia enzimática con gel de streptokinasa-streptodornasa antes de aplicar los microinjertos;4 sin embargo, este método fue olvidado y cayó en desuso con la introducción del injerto de piel mallado.
En septiembre de 1964, James Tanner y Jacques Vandeput publicaron ¨The mesh sking graft¨ usando el dermatomo mallador5 con el que generaban una expansión de 3 veces el tamaño original que permitía cubrir un 30% de SCTQ con un 10% de SCT de área dadora o donante.
En 1993 Kreis y col.6 publicaron la técnica Meek modificada, aplicando un aerosol con pegamento de uso médico que permitía adherir los microinjertos al corcho, además de una gasa de poliamida fina y plegada adherida a una lámina de aluminio plegada, a diferencia de la tela de paracaídas que usó originalmente el Dr. Meek. Esto facilitó el procedimiento y aumentó su aceptación ya que una semana después de aplicado el microinjerto se puede retirar cuidadosamente el soporte al tiempo que se pueden seguir manejando los microinjertos con aloinjertos o con la cobertura transitoria de la que dispongamos y que permita la permanencia de los microinjertos sobre la herida y además la reepitelización de las distancias entre las diferentes islas de microinjertos.
El objetivo de este trabajo es describir dicha técnica, revisar las publicaciones al respecto y destacar sus ventajas sobre la técnica de mallado tradicional de injertos.
Material y método
Técnica Meek
Al iniciar el procedimiento, se toman injertos muy delgados, de 0.10 pulgadas o 0.15 a 0.2 mm, equivalente aproximadamente a 200 micras, en tiras de 42 mm de ancho, para lo cual se recomienda el uso de suero fisiológico sobre la zona donante. Nunca se debe usar vaselina u otro tipo de lubricante. Mientras se realiza esto, otro equipo quirúrgico se puede dedicar a realizar la escarectomía y la preparación del lecho de las quemaduras para la posterior aplicación y cobertura con los microinjertos Meek.
La técnica en si lleva los siguientes pasos:
Se colocan los injertos dermoepidérmicos delgados con su cara dermal hacia arriba, y se aplican los corchos (42x42 mm) recortando los excedentes de piel en los bordes con bisturí 11 (Fig. 1A,B).
Se colocan los corchos con los injertos sobre el carrier y estos sobre el portacarrier que se pasan por el microexpansor (Humeca®, Humeca BV, Borne, Países Bajos) en un sentido y luego una segunda pasada a 90º, pasando por un sistema de 13 cuchillas (Fig. 1C), resultando entonces 196 microinjertos de 3x3 mm (Fig. 1D).
Posteriormente se coloca el aerosol con adhesivo de uso médico (Leukospray; Beiersdorf Gmbh, Tyskland, Alemania) a una distancia de 20 a 30 cm, aplicando una capa fina; se deja 5 a 10 minutos para que seque (Fig. 1D).
Se coloca el corcho sobre el sistema de expansión que comprende una doble capa: primero una gasa de poliamida plegada y fina y segundo una lámina de aluminio que le da firmeza al sistema. Esperamos unos 5 a 10 minutos para que se produzca la unión de los microinjertos con la gasa y después retiramos el corcho manteniendo la lámina de aluminio (Fig. 1F).
Se procede a realizar la microexpansión de los 196 micros injertos sobre la gasa y su traslado sobre el paciente (Fig. 1G), previa retirada de la lámina delgada de aluminio.
Figura 1. Técnica de microinjertos Meek modificada. A. Toma del injerto dérmico colocando la cara dermal hacia arriba y recortando los excedentes de piel. A. se colocan los corchos con los injertos sobre el carrier y estos sobre el portacarrier. B. Injertos sobre el sistema de corte. C. Doble corte sobre el microexpansor Meek–Humeca®. D. Se coloca el adhesivo en aerosol sobre los microinjertos. E. Se espera el secado y se procede a retirar el corcho. F. Finalmente se realiza la expansión. G. Resultado: 196 microinjertos de 3x3 mm
En nuestro protocolo de manejo aplicamos sobre la herida los microinjertos que están sobre la malla de poliamida y los fijamos con corchetes o agrafes metálicos (Fig. 2A). Revisamos al 4º día mediante cura en quirófano con cambio de apósitos secundarios solamente. Volvemos a revisar al 7º día y evaluamos las condiciones de prendimiento de los microinjertos; si están en condiciones retiramos la tela de nylon (Fig. 2B) o en su defecto la diferimos hasta el 10º día.
Revisión bibliográfica sobre el tema
Llevamos a cabo una búsqueda bibliográfica de casuísticas publicadas con el uso de la técnica Meek en grandes quemados, empleando Clinicalkey con la palabras claves: (mesh) 'micrograft', 'micrograft tenchnique', Meek ', 'Meek technique, 'major burn treatment', y 'mesh skin graft, tanto en literatura publicada en español como en inglés, y comparamos los datos obtenidos en las distintas series con nuestra propia experiencia personal.
Resultados
Resultados de la recopilación bibliográfica de casos y de la experiencia propia
Recogimos un total de 11 artículos más el publicado por nosotros mismos,9 con un total de 162 casos, con pacientes de entre 6 y 80 años y SCQT de entre el 25 y el 85%, en su mayor parte producidas por fuego (Tabla I).
Tabla I. Comparativa de las publicaciones con casos clínicos en los que se aplicó la técnica Meek modificada para el tratamiento de pacientes con quemaduras frente a nuestra casuística
| Autor | años/país | n | Edad (años) | % SCTQ | Etiología | Expansión | Epitelización |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Meek3 | 1958-EE.UU. | 1 | 14 | 25 | NS | 1:16 | NS |
| Meek4 | 1963-EE.UU. | 1 | 37 | 80 | Fuego | NS | |
| Kreis y col.6 | 1993-Holanda | 10 | 31 (4-52) | 64 (43-83) | NS | 1:9 | 89(10-143d) |
| Lari y col.7 | 1998-1999 Kuwait | 17 | 24(13-42) | 74(50-85) | Fuego | 1:6 | 90% 4 sem. |
| Hsieh y col.8 | 2008-Taiwán | 37 | 34(8-80) | 73 (40-97) | Fuego 33 Química 3 Eléctrica 1 | 1:9 | 90-95% a 10 días |
| Piñeros y col.9 | 2008 -2010-Chile | 4 | 47 (32-54) | 63 (54-70) | Fuego 2 Agua caliente 2 | 1:6 | 100% 4 sem. |
| Menon y col.10 | 2013-Australia | 7 | 6 (2-12) | 46 (30-70) | NS | 1:4 | 50 (43 -74) |
| Medina y col.13 | 2016-Canadá | 10 | 36 (20-61) | 68 (35-90) | NS | 1:6 | NS |
| Lee y col.14 | 2010-2015 Malasia | 12 | 6 (2-11) | 36 (15-75) | Fuego 67% | 83%(50-5%) | |
| Munasinghe y col.12 | 2010-2013 Australia | 11 | 46 (18-77) | 56 (20-85) | NS | ||
| Lee y col.16 | 2010-2016 Malasia | 15 | 25 (7-75) | 27 (13-40) | multi | NS | 84% |
| Wanjala y col.15 | 2015-2018-Kenia | 25 | 49 (14-62) | 47 (24-72) | NS | 1:4/1:6/1:9 | NS |
| Houschyar y col.11 | 2012-2016 Alemania | 12 | 38 (15-66) | 54 (31-77) | NS | 83% |
En cuanto a nuestra casuística, entre 2008 y 2010 tratamos 4 pacientes con quemaduras extensas y zonas dadoras limitadas, todos producto de accidentes laborales, con edad media de 47 años y promedio de superficie corporal quemada total (SCQT) del 63%. Empleamos microexpansión en tasa de 1:6 logrando cierre definitivo de las lesiones a las 4 semanas.
Ventajas y desventajas de la técnica Meek sobre la técnica de mallado
Entre las principales limitaciones de la técnica de mallado destacamos la escasa correlación entre la tasa de expansión teórica y la obtenida en la práctica clínica. Este hecho se debe a múltiples factores, según describen Quintero y col.17 y la mayoría de las publicaciones. La técnica Meek modificada requiere cerca de la mitad de superficie de zona dadora en comparación a la técnica de mallado tradicional, sobre todo en tasa de expansión (1:6 y 1:9).
En la técnica tradicional de expansión de injertos, los remanentes cutáneos deben ser desechados porque no son aptos para la expansión y para la consecuente manipulación; sin embargo, en la microexpansión Meek modificada se permite el uso de estos remanentes cutáneos sobre el corcho y la aplicación de los cortes para la microexpansión y su debida aplicación.
En la aplicación de la técnica Meek modificada para la cobertura de grandes quemados hemos visto en nuestro protocolo de aplicación, al igual que en múltiples publicaciones, que se observa un menor número de intervenciones quirúrgicas, de la duración de la estadía hospitalaria y del costo total al comparar con la técnica de mallado tradicional (Tabla I). Otro aspecto, no de menor importancia, es la posibilidad de que se mezcle en las siguientes cirugías posteriores el uso de la microexpansión Meek modificada con la técnica de mallado de injerto tradicional en zonas cruentas remanentes más pequeñas.
Entre las desventajas que tiene la técnica Meek sobre el mallado de injertos estaría el que en un principio, el aspecto es como de múltiples lunares, pero hemos comprobado que este tiende a desaparecer y para acabar presentando un aspecto muy similar al de la técnica de mallado de injertos tradicional. Otro aspecto tiene que ver con la curva de aprendizaje para los diferentes equipos quirúrgicos, a fin de lograr afinar el funcionamiento de los mismos para minimizar los tiempos y aminorar la complejidad de la técnica.7, 8, 9,11
Discusión
Los injertos mallados para la cobertura de heridas por quemadura son el método más ampliamente aceptado y practicado en la gran mayoría de unidades de quemados; sin embargo, presenta grandes limitantes cuando nos enfrentamos a un paciente gran quemado, con más del 30 al 50% de SCTQ, dada la escasez de zonas dadoras de injertos dermoepidérmicos.
Quisiéramos estar hablando de una nueva técnica, pero la microexpansión Meek está muy lejos de serlo, tal y como hemos visto anteriormente, desde su descripción en 19583 hasta la modificación a microexpansión que Kreis hizo en 19936 y que favoreció su estandarización para llegar a ser, actualmente, la más difundida en las unidades de grandes quemados de todo el mundo.
En cuanto a la literatura al respecto, hemos de tener en cuenta la limitación que supone el que las publicaciones de trabajos de series de casos clínicos, retrospectivos y experiencia u opinión de expertos, presentan en su mayoría niveles de evidencia 4 y 5 con recomendación C y D, exceptuando a la publicación de Lee y col.16 que evalúa la funcionalidad y la calidad de la cicatriz al comparar ambas técnicas, y que encontró mejores resultados funcionales y de calidad cicatricial con la técnica Meek en comparación con la técnica tradicional de mallado de injertos.
Sabemos también que una vez que todo el equipo quirúrgico logra pasar la curva de aprendizaje del procedimiento, es fundamental llevar a cabo una estandarización de la técnica. La coordinación de los equipos quirúrgicos debe ir en relación a la extensión de la quemadura del paciente y el % de SCTQ a tratar. Idealmente debería haber 1 equipo quirúrgico por cada 20 a 30% de superficie comprometida. Así, un equipo puede ir haciento la toma de injertos dermoepidérmicos finos, de 0.15 a 0.2 mm (200 micras), mientras que otro equipo quirúrgico se dedica a la técnica de microexpansión Meek modificada y el o los otros equipos se dedican a la preparación del lecho receptor. Este lecho receptor debe haber sido tratado en cirugías previas mediante escarectomía y cobertura transitoria, tales como Biobrane® (Smith and Nephew, Reino Unido) y similares, toda vez que en nuestra realidad no disponemos de piel de banco de tejido (cadavérica).
Según nuestro protocolo quirúrgico, remarcamos la importancia del aseo quirúrgico al 4º día de colocados los injertos con el fin de eliminar el exceso de secreciones y de los cambios de apósitos secundarios al 7º día. En la retirada de la gasa de poliamida, destacamos la cura con apósito primario a base de gasa trenzada petroleada, con el ánimo de favorecer condiciones locales que permitan la reepitelización entre los microinjertos que, en nuestra casuística, en la que preferentemente usamos la expansión 1:6, logramos entre la tercera y la cuarta semanas con el cierre definitivo de las quemaduras en nuestros pacientes.9
La posibilidad de repetir la cobertura con microinjertos Meek modificada depende de cada caso en particular y se relaciona con la extensión de la SCTQ17 y la tasa de prendimiento de los mismos. En su defecto se puede complementar la cobertura con técnica tradicional de expansión de injertos.
Revisando las publicaciones hemos podido comprobar que, al igual que sucede en nuestra realidad, la aplicación de la técnica modificada de microexpansión Meek permite la cobertura en pacientes con menos zonas dadoras de injertos y la toma es muy delgada, lo que nos permite retomas a los 7-10 días.9, 10, 11,17 También, el que permite la disminución de los días de estancia hospitalaria de los pacientes, el número de intervenciones quirúrgicas necesarias y en definitiva, la disminución del costo total del tratamiento de un paciente con gran extensión de quemaduras.18
Conclusiones
La Técnica Meek modificada constituye una herramienta rápida, eficiente y eficaz en la cobertura cutánea de pacientes con quemaduras extensas, de más del 40% de SCQ y con áreas de zonas dadoras de injertos limitadas. Comprobamos además que es capaz de reducir la morbilidad y la mortalidad de los pacientes, así como el número de procedimientos quirúrgicos necesarios para su tratamiento y la duración de la estancia hospitalaria.
