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Introducción
En diciembre de 2019 se identificó un caso de neumonía de origen desconocido en Wuhan, la capital de la provincia de Hubei, en China. Esta nueva amenaza fue categorizada como emergencia de salud pública de interés internacional por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 30 de marzo de 2020.1 La OMS estableció un nombre para el virus, SARS-Cov-2, y para la enfermedad ocasionada por este coronavirus, COVID-19.1 Desde entonces, el patógeno se ha diseminado rápidamente por numerosos países llegando a declararse la pandemia global el 11 de marzo de 2020, con más de 2 millones de casos diagnosticados por todo el mundo y más de 120.000 muertes asociadas a esta causa. De hecho, en el momento de la publicación de este artículo, es previsible que los números se hayan incrementado significativamente.2
Esta nueva enfermedad contagiosa supone un reto para la salud pública y los sistemas sanitarios de todos los países. Por este motivo, en distintas regiones, se han llevado a cabo medidas excepcionales como el confinamiento domiciliario, limitando las reuniones sociales, cerrando espacios públicos considerados no esenciales y la imposición de cuarentenas.3,4
Desde el advenimiento de esta nueva patología ha sido necesaria la reorganización urgente de los sistemas sanitarios.5 En este sentido España ha sido el país más afectado, inicialmente, en el ámbito iberolatinoamericano, tanto en número de contagios como de muertes ocasionadas por la enfermedad.6 Esto ha causado que, ante la ausencia de una experiencia previa y abundante en la adaptación de otros sistemas sanitarios a esta pandemia, muchas de las estrategias organizativas hayan tenido que ser adoptadas de novo. No obstante, han aparecido artículos que proponen recomendaciones para optimizar el manejo de estos pacientes, tanto en el ámbito médico como en el quirúrgico.5,7,8 En múltiples instituciones se han limitado los procedimientos quirúrgicos, restringiéndolos a casos urgentes como traumatismos, infecciones y enfermedades malignas. Por lo tanto, han quedado diferidas las cirugías electivas y las consultas no urgentes.7
Las unidades de quemados atienden a un tipo de paciente que, salvo en casos menores o de secuelas, precisa atención urgente e intervención precoz. La compleja logística de estas unidades que aúna áreas quirúrgicas, zonas de hospitalización y de cuidados intensivos, con gran cantidad de personal y pacientes que no tienen un estado óptimo para afrontar una enfermedad respiratoria, hace imprescindible el establecimiento de protocolos definidos para minimizar los riesgos y optimizar su tratamiento.9 Estos protocolos deben garantizar la máxima seguridad, tanto del paciente como del personal de la unidad. Hasta la fecha, la bibliografía científica centrada en la organización de unidades de quemados en el contexto de adaptación a esta pandemia es muy limitada.10
En este artículo presentamos la experiencia y los esquemas organizativos aplicados en varias unidades de grandes quemados de España de regiones afectadas con diferente intensidad por la actual pandemia. Además, en representación de la situación del segundo país más afectado de Sudamérica, y por tratarse de la unidad de quemados de Latinoamérica con mayor número de pacientes grandes quemados COVID-19 positivos en el momento actual, presentamos también la experiencia del Centro de Referencia Nacional de Grandes Quemados Adultos del Sistema Público de Chile.Nuestro objetivo es recoger la experiencia de cada uno de estos representativos centros y proporcionar así distintos modelos organizativos de cara a la adaptación de las unidades de otras regiones que pudieran verse afectadas por la pandemia.
EXPERIENCIA DE LA UNIDAD DE Quemados DEL HOSPITAL LA FE, VALENCIA (ESPAÑA)
La Unidad de Quemados del Hospital Universitario y Politécnico La Fe, en Valencia, España, dispone en sus instalaciones de una unidad de hospitalización con 6 habitaciones, una unidad de cuidados intensivos con 6 camas, quirófano propio, 2 salas de curas, consulta externa y puerta de urgencias propia. Se trata de un centro de la red CSUR (Centros, Servicios y Unidades de Referencia) de España, que el pasado año 2019 tuvo un total de 167 ingresos y en el que se trataron 1388 urgencias. Es de referencia para una población total de aproximadamente 6 millones de personas.
En cuanto a la adaptación de la organización estructural del hospital frente a la pandemia, se han reservado varias plantas de hospitalización para albergar exclusivamente a pacientes infectados por coronavirus, mientras que los pacientes críticos COVID-19 positivos permanecen en la unidad de cuidados intensivos y en reanimación. Además, se ha previsto la utilización de las áreas de despertar quirúrgico, de cirugía ambulatoria y quirófanos para albergar pacientes críticos infectados. También se han preparado quirófanos específicos para realizar cirugías urgentes en pacientes COVID-19 positivos.
En lo que respecta a la unidad de quemados y a su unidad de cuidados intensivos, ambas se han establecido como áreas libres de COVID-19. Por tanto, se contempla que en caso de saturación de las áreas destinadas al tratamiento de los pacientes críticos infectados, se trasladarán los pacientes no infectados desde de reanimación o cuidados intensivos a la unidad de quemados. Afortunadamente, la ciudad de Valencia ha presentado una incidencia de casos inferior a otras regiones de España, por lo que esta medida de contingencia no ha tenido que llevarse a cabo por el momento.12
A continuación exponemos las directrices aplicadas en las distintas secciones de la unidad para adaptar la actividad asistencial a la situación de pandemia actual:
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- Urgencias. Tras la notificación inicial de traslado del paciente a nuestra unidad procedemos a la preparación de los equipos de protección individual y del material de curas. Si el paciente está consciente y con buen estado general, antes de la valoración de las lesiones se le aplica un cuestionario con el que evaluar el riesgo de presentar infección por el virus. En caso de alta sospecha de infección, se toma muestra para estudio PCR y se realiza radiografía de tórax. Además, el personal que lo atiende debe portar equipos de protección individual. En casos de baja sospecha de infección, el personal debe portar equipos de aislamiento.
Si el paciente presenta lesiones susceptibles de manejo ambulatorio, se trata en la sala de curas de urgencias (Fig. 1).
En caso de ser un gran quemado o de presentar lesiones que ameriten ingreso, la atención inicial y la cura se realizan en el quirófano de la unidad, donde se toma muestra nasofaríngea para estudio de SARS-Cov-2 o aspirado broncoalveolar en el caso de ser un paciente crítico que acuda ya intubado o precise intubación urgente (Fig. 2). Se retira la presión positiva del quirófano con la máxima antelación posible para minimizar el riesgo de diseminación del virus durante la intubación. El personal sanitario que atiende la urgencia debe portar equipos de protección individual y sobre ellos, el equipo quirúrgico estéril habitual. Tras la estabilización del paciente y la realización de la cura, permanece monitorizado en una sala de curas aislada hasta obtener el resultado del test. En caso de resultar positivo y ser un paciente crítico, se deriva a la unidad de cuidados intensivos del hospital. Si no es un paciente crítico, ingresa en la planta de Medicina Interna destinada a pacientes SARS-Cov-2 positivos. En caso de resultado negativo del test, ingresa en la unidad de cuidados intensivos o en hospitalización de la unidad de quemados.
- Intervenciones quirúrgicas. Los grandes quemados que no dispongan de resultado del test diagnóstico se tratan como si fueran positivos hasta disponer del resultado. En caso de ser positivos para el virus, las intervenciones se realizan en un quirófano ajeno a la unidad de quemados reservado para pacientes positivos para SARS-Cov-2. A todos los pacientes con quemaduras moderadas-graves que no precisan intervención urgente, pero tengan indicación quirúrgica, se les realiza una toma de muestra para estudio diagnóstico PCR de SARS-Cov-2 48 horas antes de la intervención. En caso de resultado positivo, la cirugía se difiere. Tras 15 días se debe realizar otra nueva PCR que se repite a las 48 horas, y sólo en caso de obtener resultado negativo en ambas se realizará la intervención. En caso de resultado negativo el paciente es intervenido en el quirófano de la unidad de quemados.
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- Consultas externas. En las consultas externas hemos tratado de mantener exclusivamente la actividad prioritaria no demorable, promoviendo la actividad no presencial y la asistencia por vía telefónica. Para ello, cada día se revisan los pacientes citados de los días posteriores para anular las citas que no sean imprescindibles. Además, se han distanciado las horas de cita entre pacientes para evitar esperas y se ha establecido la prohibición de acudir con acompañante salvo que esté debidamente justificada su presencia por dependencia del paciente. Antes de entrar a la consulta se aplica al paciente el cuestionario sobre contactos previos y clínica COVID-19 para determinar el riesgo de que esté infectado. En caso de considerarse de alto riesgo, se solicita test PCR y el personal que lo trate debe portar equipo de protección individual. En caso de clasificarse como bajo riesgo, el personal debe portar equipo de aislamiento. A su entrada y salida de consultas externas el paciente realiza lavado de manos con agua y jabón y utiliza mascarilla en todo momento. El material de protección se cambia tras cada paciente y después de realizar lavado de manos.
En nuestra unidad, la incidencia de quemaduras ha sido muy baja durante el momento más agudo de la pandemia en España. Desde la declaración del estado de alarma en el país han sido atendidos 71 pacientes en urgencias, de los cuales 17 precisaron ingreso hospitalario. Doce recibieron tratamiento quirúrgico por quemaduras, de los cuales 3 fueron grandes quemados. Un paciente con quemaduras de 3er grado en ambos brazos sin clínica ni antecedentes de riesgo para COVID-19 tuvo PCR positivo para SARS-Cov-2 en el estudio preoperatorio, por lo que la cirugía se difirió 15 días, y tras obtener 2 resultados negativos separados por 48 horas entre sí, se procedió a la intervención quirúrgica.
EXPERIENCIA DE LA UNIDAD DE Quemados DE LA UNIDAD DE Quemados DEL HOSPITAL LA PAZ, MADRID (ESPAÑA)
La Comunidad Autónoma de Madrid, En España, tiene un censo de 6.685.000 personas y la actividad en la atención de pacientes quemados se divide entre 2 unidades: en el sur de la Comunidad está la Unidad de Quemados del Hospital Universitario de Getafe, que atiende fundamentalmente pacientes adultos, y en el norte la Unidad de Quemados del Hospital Universitario La Paz, tanto para niños como adultos.
Nuestro hospital está dividido en 3 complejos hospitalarios: Hospital Cantoblanco, Hospital Carlos III, y el Hospital Universitario La Paz. La unidad de quemados, ubicada en el edificio de Traumatología, pertenece al Servicio de Cirugía Plástica y consta de 22 camas, de las cuales 10 son de críticos y 12 de hospitalización convencional. En la misma planta disponemos de un área de consulta externa y de un quirófano para quemados. El personal de enfermería es común a las 4 áreas: críticos, no críticos, ambulantes y quirófanos. Esta distribución permite dar asistencia a unos 1100 pacientes anuales urgentes y tratamiento a unos 200 pacientes ingresados. La unidad además admite pacientes con patología grave cutánea como necrólisis epidérmica tóxica, fascitis necrotizante y politraumatizados.
Durante la fase más aguda de la pandemia, la actividad de la unidad de quemados ha pasado por diferentes fases, al igual que las diferentes especialidades de nuestro hospital. De forma pedagógica podemos decir que hemos pasado por 4 etapas que han obligado a aplicar medidas y cambios en la estructura y dinámica del hospital.11
Una primera fase, de contención, en la que el hospital estaba libre de casos, que se extendió hasta los primeros días de marzo. Los primeros casos fueron llevados al hospital Carlos III, dependiente de nuestro hospital, donde además se ubica la Unidad de Aislamiento de Alto Nivel (UAAN) creada durante la crisis del Ébola en España en 2014. Durante esta etapa de la pandemia, las especialidades continuaron desarrollando su actividad de forma normal. Sin embargo, los pacientes críticos iban siendo trasladados al hospital a medida que iba aumentando el número de casos. Con la expansión de los mismos, el gobierno español inicia las primeras medidas sobre salud pública, ya con unos 900 casos aproximadamente y los primeros fallecidos en nuestro país.
Llegamos así a una segunda fase, de expansión, en la que se iban llenando plantas del hospital de forma progresiva y exponencial, disminuyendo la actividad quirúrgica a sólo la imprescindible, así como reduciendo las consultas y convirtiéndolas en no presenciales. Durante este periodo la cantidad de ingresos de quemados fue disminuyendo progresivamente, la presión de críticos aumentaba y la unidad de quemados se convirtió en unidad de cuidados intensivos (UCI) no COVID-19. Las consultas ambulatorias de grandes quemados se fueron resolviendo parcialmente. Coincidió también esta fase con el cierre del país así como con la declaración del estado de alarma el 14 de marzo, con 6000 casos diagnosticados y 200 fallecidos, de los cuales 2942 eran de la Comunidad de Madrid.12 La actividad clínica contra el coronavirus se vio reforzada por la aparición de plazas en hoteles medicalizados para tratar pacientes paucisintomáticos y tras la apertura del hospital montado en el palacio de Congresos IFEMA, medicalizado con ayuda militar, de los servicios de emergencias y atención primaria, dotado con 1100 camas.
Una tercera fase, de desbordamiento, en la que las unidades de críticos no daban abasto para aceptar pacientes y se iban abriendo camas en lugares no habituales para críticos, adaptando así mismo la plantilla; se habilitaron camas de semicríticos para intentar descongestionar las UCI con personal de Neumología y soporte de otras especialidades. En esta fase, Cirugía Plástica y Quemados contrajo su actividad aún más. Se derivó la actividad ambulatoria a una planta con acceso directo desde la calle para los pacientes y se suspendió toda la actividad quirúrgica programada. Con cerca de 800 pacientes ingresados al mismo tiempo, con una presión de urgencias diaria de 320 casos afectados por coronavirus para ingresar, y las unidades de críticos con 130-140 pacientes ingresados, se cerraron las unidades específicas, incluyendo la unidad de quemados, que se convirtió en COVID-19 positiva. En esta fase se llegó a los 16.000 casos ingresados en la Comunidad Madrid, con un 12-14% de pacientes en UCI.
La última fase, en la que nos encontramos hasta hace unos días, es la de crisis, en la que todas las unidades específicas tuvieron que ser reconvertidas para poder dar soporte a la avalancha de pacientes que ingresaban. Las especialidades médicas y quirúrgicas se reconvirtieron en soporte de unidades COVID-19. En el momento de redactar este trabajo, en la Comunidad de Madrid se han diagnosticado 50.694 casos, y han fallecido 7030 pacientes (Fig. 3).
Figura 3. Distribución de casos diaria en la Comunidad de Madrid. Fuente: Ministerio de Ciencia e Innovación. Gobierno de España
Protocolo de actuación sobre pacientes quemados
Desde que nuestro centro se vio forzado a redistribuir la actividad y la presión por pacientes con coronavirus desde urgencias se hizo más intensa, diseñamos un protocolo para la atención del paciente quemado que presentamos en la Fig. 4. Una de las principales dificultades que se nos planteó al comienzo la crisis fue el mantener a salvo a los pacientes negativos. En esa fase inicial, nuestra unidad de quemados era no COVID-19 y mantenía aislamiento de los casos sospechosos hasta su confirmación. Sólo ingresaba el paciente negativo, evitando en lo posible el ingreso, derivando las curas ambulatorias con apósitos de larga duración, y realizando las cirugías indispensables.
Figura 4. Protocolo de actuación en urgencias ante un paciente quemado. Hospitales Universitarios La Paz y Miguel Servet
Tras esos momentos iniciales, al aumentar los casos hospitalizados aumentó el riesgo de transmisión cruzada, por lo que ante cualquier síntoma compatible se aislaba al paciente hasta confirmación mediante PCR y pruebas complementarias compatibles.
Después del aumento de casos y entrando en la fase de crisis, la unidad de quemados se transformó en UCI-COVID-19. En ese momento cambiamos el protocolo, estableciendo que los pacientes positivos entraban en la unidad pero los negativos se llevaban a la reanimación del Hospital Maternal. Afortunadamente no hubo ningún ingreso de gran quemado en esta fase, por lo que no necesitamos activar el protocolo para paciente gran quemado durante esas 2 semanas. Desde el comienzo han coexistido 2 circuitos quirúrgicos: uno para paciente coronavirus y otro para no COVID-19.
La incidencia de quemaduras ha sido muy baja durante la pandemia. Hemos tratado solo 11 pacientes quirúrgicos por quemaduras, especialmente durante las primeras 3 semanas, de los cuales solo 2 fueron grandes quemados. Realizamos el seguimiento en consulta ambulatoria de acuerdo con las precauciones de contacto y aislamiento establecidas por el hospital. Desde el cierre completo del país hemos atendido otros 58 pacientes quemados en urgencias, pero han podido ser derivados hacia centros de primaria o consulta externa sin precisar intervención quirúrgica. Ningún paciente fue positivo para coronavirus durante su ingreso, aunque sí hubo 1caso de positivización días después.
En el tratamiento ambulatorio hemos mantenido las recomendaciones de las autoridades y los protocolos de protección establecidos por el hospital en cuanto a distanciamiento, higiene y equipos de protección para el personal en caso de pacientes sintomáticos así como en el caso de pacientes sospechosos ingresados, en los que se realizaba aislamiento preventivo hasta confirmación. Durante todo este tiempo, entre el personal sanitario ha habido 6 positivos para coronavirus entre los médicos del servicio: 3 facultativos especialistas, 2 residentes de Cirugía Plástica y 1 enfermera.
EXPERIENCIA DE LA UNIDAD DE Quemados DEL HOSPITAL VALL D'HEBRÓN, BARCELONA (ESPAÑA)
El primer caso afectado por el virus en nuestro hospital llegó el 2 de marzo. El 11 de marzo teníamos 21 casos. Al aumentar el número se intensificaron las medidas de contingencia para conseguir pasar de 50 camas de UCI a 200, y preparar todas las plantas de hospitalización del Hospital General y varias del Hospital de Traumatología y del Materno-Infantil para ingresar pacientes con COVID-19.
Nuestro centro de quemados es una unidad cerrada que cuenta con 26 camas: 16 de hospitalización de adultos, 4 de pediatría y 6 de UCI, gestionadas por el Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. La instalación cuenta con su propio quirófano, área de urgencias, hospital de día para curas ambulatorias, baño terapéutico, área de rehabilitación y almacén.
Durante las 4 semanas de máxima afectación por la crisis pandémica, todos los profesionales del servicio han sido movilizados para dar soporte a unidades COVID-19, excepto un contingente mínimo para mantener la atención de urgencias y quirófano vital de la unidad de quemados y del Servicio de Cirugía Plástica. Este contingente consta de un equipo de guardia de 24 horas con 1 médico adjunto y 1 residente, y 2 adjuntos en la unidad de quemados todas las mañanas.
El centro de quemados trata adultos y niños de una población de referencia de 8 millones y medio de personas. El promedio de ingresos por quemaduras es de 550 pacientes por año y 1800 urgencias por año. Desde el inicio del estado de alarma hasta la fecha se ha atendido un número mucho menor de urgencias y también se ha registrado un descenso muy importante en los ingresos por quemadura, debido al confinamiento de la población, así como a la disminución del tránsito rodado y de la actividad industrial.
A través de redes sociales hemos lanzado una campaña de recomendaciones para el hogar con el fin de evitar accidentes que provoquen quemaduras durante el confinamiento de la población. En el Fig. 5 presentamos la evolución de los casos ingresados en el Hospital Vall d'Hebrón del 17 de marzo al 17 de abril de 2020.
Figura 5. Evolución diaria de casos COVID-19 en el hospital Vall d’Hebrón, del 17 de marzo al 14 de abril
Hasta el momento de redactar este trabajo hemos examinado 8 pacientes con sospecha de infección por COVID-19, 5 de los cuales eran pediátricos. De ellos, 3 casos positivos han sido confirmados e ingresaron. Uno de los casos murió después de desarrollar neumonía, El paciente tenía 84 años con una quemadura del 5% de espesor total en la parte posterior de los muslos. Los otros 2 pacientes eran pediátricos y fueron dados de alta una vez resuelta la infección por COVID-19, pues sus quemaduras curaron antes.
No ha habido problemas con los suministros ni disponibilidad de quirófano, ya que la unidad de quemados se consideró como un servicio esencial. El centro mantuvo su capacidad total hasta el día 23 de marzo, cuando el plan de contingencia llevó a admitir pacientes críticos no COVID-19; de esta manera en nuestras camas atendimos pacientes no COVID-19 postoperados de otras especialidades quirúrgicas, así como pacientes no COVID-19 de la UCI de Traumatología.
En lo referente a infecciones por COVID-19 de personal sanitario en el Hospital Vall d'Hebrón, se han contabilizado 619 casos positivos de una plantilla aproximada de 8000 trabajadores, y se ha constatado en la Unidad de Prevención Laboral que el personal afectado por COVID-19 se ha infectado en el 17.5% de casos por exposición a enfermos COVID-19 sin la protección adecuada, un 24% por exposición a compañeros COVID-19 sin la mascarilla quirúrgica y un 10% por exposición extralaboral.
Gestión de urgencias e ingresos
Cuando un paciente quemado es atendido en urgencias y presenta sintomatología o contacto de riesgo, se maneja como si se tratara de un positivo; en caso de precisar ingreso por las quemaduras que presenta, se le practica test PCR y radiografía de tórax y en espera del resultado se mantiene en habitación aislado como caso sospecha, ya sea en habitación de hospitalización o de UCI. Si el resultado es positivo se deriva a planta de hospitalización o UCI-COVID-19; si es negativo queda ingresado en la unidad de quemados. Si durante el ingreso un paciente quemado desarrolla síntomas, se procede a su aislamiento y se somete a test PCR y radiografía de tórax. El aislamiento se mantiene hasta recibir los resultados definitivos. Las visitas en todo el campus hospitalario han quedado prohibidas, por lo que la información a familiares se realiza mediante llamada telefónica diaria.
La disposición final de un paciente COVID-19 positivo con quemaduras es:
Paciente con quemadura no crítica: transferencia a la planta COVID-19.
Paciente con quemaduras críticas: transferencia a la UCI-COVID-19.
Nuestra unidad de quemados trabaja con presión positiva continua en el área de urgencias, quirófano y habitaciones de UCI. Por lo tanto, no puede ingresar pacientes con COVID-19 ni tampoco es posible operar en ella. Por este motivo, los pacientes que ingresan como caso sospecha se ubican en habitaciones de hospitalización de adultos o pediátricas, con equipamiento de paciente crítico si es preciso.9
En cuanto a las curas de los pacientes quemados COVID-19 optamos por utilizar apósitos de plata cada 3-4 días.
Los pacientes quemados negativos son operados en unidad y los positivos en el quirófano COVID-19 del Hospital de Traumatología. Cuando un paciente en seguimiento ambulatorio precisa cirugía, se realiza un protocolo preoperatorio 48 horas antes solicitando analítica, radiografía de tórax y PCR, y actuando de la misma manera según el resultado. Las visitas en consultas externas fueron anuladas en el momento de declararse el estado de alarma, y se realizan mediante contacto telefónico; en caso de ser necesario se citan en el hospital de día de la unidad para valoración y toma de decisión terapéutica.
EXPERIENCIA DE LA UNIDAD DE Quemados DEL HOSPITAL MIGUEL SERVET, ZARAGOZA (ESPAÑA)
Nuestro hospital es un complejo formado por 3 hospitales distintos, el hospital General, el hospital de Traumatología y el hospital Materno-Infantil. Entre los 3 disponemos de 1400 camas hospitalarias con una población diana de 400.000 pacientes, pero que en nuestro caso, al ser la única unidad de quemados tanto de la Comunidad Autónoma de Aragón como de las limítrofes (La Rioja y Navarra), asciende a una población referencia de 2.268.000 personas.
Nuestra unidad de grandes quemados depende del Servicio de Cirugía Plástica y está ubicada en la cuarta planta del Hospital de Traumatología. Tiene capacidad para 7 pacientes en boxes de cuidados intermedios, para 2 pacientes en boxes de cuidados críticos y contamos con la UCI de Trauma para los pacientes que precisan de respiración asistida (hasta 12 boxes). También disponemos de una unidad de quemados infantil en la tercera planta del Hospital Materno-Infantil con capacidad para 4 pacientes. En los últimos años hemos tenido unos 100 ingresos de media al año y casi 500 urgencias atendidas como media anual.
A día 14 de abril de 2020, el número total de casos COVID-19 confirmados en Zaragoza era de 4338, de los cuales 2006 han requerido hospitalización; de este número, 282 han requerido ingreso en UCI, 1012 han sido dados de alta y 514 han fallecido. Hasta la fecha, 689 sanitarios han resultado infectados en la Comunidad de Aragón desde el comienzo de la crisis.12
Tras la explosión de casos en todo el país en la primera quincena de marzo de 2020, se organizó en nuestro hospital un comité de crisis formado por la dirección y por las distintas jefaturas de servicio de todas las especialidades. En nuestro caso, tanto para Cirugía Plástica como para Quemados, se decidió implementar un plan de contingencia especifico dividido en varias fases que podemos resumir en:
- Suspensión de toda actividad quirúrgica programada no urgente. Solamente se ha mantenido la cirugía oncológica más urgente (melanoma). Para ello junto a la Comisión de Tumores, se estudia caso por caso y se da preferencia al tratamiento oncológico no quirúrgico.
- Minimización de consultas externas. Al máximo, primando las consultas telefónicas.
- Recomendación a familiares y acompañantes. Principalmente hacia los familiares de los pacientes ingresados para que no acudan al hospital.
En cuanto a la unidad de quemados se refiere, hemos seguido las recomendaciones de la Asociación Española de Quemaduras y Trauma Eléctrico en lo que se refiere a la organización de la planta, de consultas y de la toma de medidas de protección tanto del personal sanitario como de los pacientes ingresados o ambulatorios.13 Por desgracia, hemos sufrido desabastecimiento de equipos de protección individual, sobre todo de mascarillas FFP2 y FFP3, trajes de buzo así como gafas de protección estancas, hecho que se ha reproducido en la vasta mayoría de hospitales españoles.
Además, organizamos un circuito propio de pacientes COVID-19 y de pacientes no COVID-19, en sintonía con el circuito creado por el hospital. Desde la tercera semana de marzo, nuestro complejo hospitalario se dividió en hospital COVID-19 (Hospital General) y hospital no COVID-19 (Hospital de Traumatología y Hospital Materno-Infantil), trasladándose todos los pacientes no COVID-19 de las especialidades que habitualmente se encuentran en el Hospital General al Hospital de Traumatología. También se dividió el bloque quirúrgico en zona COVID-19 y en zona no COVID-19, con distintos circuitos de entrada y salida de pacientes. Asimismo, de las 4 UCI que existen en dicho bloque, se reservó una para no COVID-19 y las otras 3 para COVID-19, ampliándose en las dos últimas semanas a las salas de cirugía mayor ambulatoria, de reanimación y de cuidados intermedios de Cardiología.
Nuestro circuito de ingreso de pacientes en la unidad de quemados consiste en recibir al paciente en el box de urgencias (Fig. 4). En dicho box se le somete a exploración, anamnesis y determinación de PCR. Si el paciente tiene criterios de ingreso, se le admite en nuestra unidad quedando en aislamiento con mascarilla FFP1 en box de críticos hasta que esté el resultado. Si el paciente es negativo es trasladado a uno de los boxes de cuidados intermedios; si es positivo es trasladado a una planta COVID-19, donde se realizarán curas por parte de enfermería especializada. Si el paciente es quirúrgico y COVID-19 negativo, será intervenido en el quirófano de la unidad, pero si fuera positivo se operaría en la zona COVID-19 del bloque quirúrgico del hospital.
La actividad en nuestra unidad de quemados durante estas últimas semanas de pandemia en España se ha visto muy disminuida, ya que han dejado de llegar pacientes quemados a nuestras urgencias. Hemos tenido sólo 4 ingresos, 2 de los cuales requirieron desbridamiento enzimático mediante bromelaína, sin ningún hecho reseñable, y sólo 1 ha requerido cobertura mediante autoinjertos.
A la fecha de redacción de este trabajo no hemos tenido que enfrentarnos a ningún paciente COVID-19 positivo confirmado en nuestra unidad de quemados, pero creemos que estando bien dotados de equipos de protección individual y con los circuitos establecidos, no tendríamos ningún problema en nuestra actividad habitual.
EXPERIENCIA DEL CENTRO DE REFERENCIA NACIONAL DE GRANDES Quemados DEL HOSPITAL DE URGENCIA Y ASISTENCIA PÚBLICA DR. ALEJANDRO DEL RÍO, SANTIGO (CHILE)
El primer caso positivo para COVID-19 en Chile se confirmó el 3 de marzo de 2020. El 18 de marzo se decretó estado de catástrofe durante 90 días, con lo cual se han tomado distintas medidas sanitarias, sociales y económicas. A 18 de abril, el Ministerio de Salud informa de un recuento de 9730 pacientes diagnosticados de COVID-19 y 126 fallecidos, con un 53% de los casos confirmados en la región metropolitana.14 La Sociedad Chilena de Medicina Intensiva, a la misma fecha, informa que de un total de 1480 camas de cuidados intensivos del país existe una ocupación del 65% y un 42% de ocupación de los ventiladores mecánicos disponibles.15 A 15 de abril hay 743 funcionarios de salud contagiados.14
Emplazado en las dependencias antiguas del Hospital de Urgencia y Asistencia Pública (HUAP), el Centro de Referencia Nacional de Grandes Quemados Adultos, mayores de 15 años, tiene una población potencialmente beneficiaria de 11 millones de habitantes, con una capacidad de 26 camas y una ocupación de más del 90% de manera permanente, tratándose cerca de 200 casos al año.
El primer caso COVID-19 positivo de la unidad se detectó el 1 de abril, tratándose de un paciente trasladado desde el norte del país. Este caso índice, diagnosticado después del traslado, obligó a tomar medidas extremas como cuarentena de contactos y PCR de todos los pacientes y funcionarios del servicio, con el objetivo de establecer una cohorte en tiempo real. Se pesquisaron pacientes positivos asintomáticos respiratorios y funcionarios asintomáticos que fueron sometidos a cuarentena. A 19 de abril, en la unidad de pacientes críticos tenemos 6 pacientes quemados COVID-19 positivos, de los cuales 4 están en ventilación mecánica invasiva. Hasta el momento todos han podido ser sometidos al protocolo de escarectomía precoz y cobertura inmediata transitoria o definitiva manejado por nuestra unidad. Acercándonos a las 2 semanas desde la primera PCR positiva, no se han visto síntomas respiratorios atribuibles al coronavirus, pero se mantiene una conducta activa guiada por la Unidad de Enfermedades Infecciosas para monitorizar estos pacientes y la negativización de la PCR.
Nuestra unidad se divide en 2 áreas. Un sector con 10 camas para paciente crítico, un área de quirófano exclusivo y un sector de cuidados intermedios y baja complejidad con 16 camas. Es un servicio cerrado que solo recibe pacientes referidos desde los distintos hospitales de Chile y que cumplen los criterios definidos para gran quemado en las guías ministeriales. No existe consulta espontánea de urgencias, solo consulta ambulatoria para control posterior al alta y seguimiento de rehabilitación y secuelas.
Al ser el único centro de grandes quemados de Chile y dar atención a los pacientes más complejos de esta patología, tenemos que asumir que no podemos separar en la unidad los pacientes COVID positivos de los negativos, así como también de que debemos mantener la actividad quirúrgica. Con esta misión generamos un plan de trabajo estratégico enfocado a mantener el estándar de atención de nuestros pacientes quemados, optimizando la eficiencia del trabajo diario, evitando la exposición prolongada del personal de salud al contagio y haciendo uso apropiado de los elementos de protección personal. Se suspendieron las actividades ambulatorias y se potenció el control por teletrabajo.
Dentro de las medidas implementadas cabe destacar un protocolo de ingreso a la unidad donde todo paciente se maneja como sospecha de COVID-19, independientemente del lugar de origen (centro hospitalario, domicilio o trasladado desde otra planta dentro de la institución), por lo que se solicita PCR para SARS-CoV-2 más TAC torácico, quedando los pacientes como sospechosos y en aislamiento en espera del resultado. Una vez establecida su situación epidemiológica, son trasladados a la unidad respectiva. Si la tomografía es compatible con COVID-19 se evaluará la segunda muestra para PCR. Sólo el especialista en enfermedades infecciosas tiene potestad para levantar el aislamiento.
Para evitar la potencial propagación de aerosoles con el virus SARS-CoV-2 desde las unidades con pacientes COVID-19 positivos, el sector de paciente critico funciona con presión negativa al interior de los boxes.
Los equipos de protección son un insumo crítico en el contexto mundial que vivimos con la pandemia COVID-19. Se ha creado un protocolo local de uso de estos elementos, en línea con el Comité de Enfermedades Infecciosas y los lineamientos ministeriales.
Todos los pacientes quemados, ya sean COVID-19 negativos, positivos o con sospecha, son operados en el quirófano de la unidad. Programamos 2 cirugías por día. Las cirugías más prolongadas como MEEK o los procedimientos microquirúrgicos, son analizadas caso a caso en función de las condiciones del paciente y de la situación epidemiológica del servicio en cada momento.
Discusión
La afectación heterogénea por la pandemia en las distintas regiones en las que se ubican las unidades de quemados que exponen su experiencia en este artículo, ha provocado que la situación organizativa y funcional de estas instituciones, en un mismo momento, haya debido ajustarse a situaciones diferentes.12 Siguiendo las fases de afectación por la pandemia descritas en el trabajo de Brücher y col., los hospitales de Barcelona y Madrid han pasado por fases inicial, intermedia y avanzada, mientras que el de Zaragoza ha llegado a encontrarse en fase intermedia-avanzada pero sin llegar a una saturación tan importante como los casos previos. Los centros de Valencia y Santiago de Chile se han mantenido en las fases inicial-intermedia hasta la fecha, sin alcanzar la saturación de sus instalaciones.11 Consideramos que la selección de unidades en distintos escenarios puede proporcionar esquemas organizativos diferentes para que las unidades de quemados de otros países, en fases más precoces, afronten la pandemia de coronavirus optimizando sus medios de la mejor forma posible y en base a la experiencia expuesta. Desafortunadamente, al encontrarnos todavía en pleno desarrollo de esta pandemia, la evaluación comparativa de los resultados de los distintos tipos de sistemas organizativos de las unidades de quemados resulta por ahora imposible. No obstante, es posible encontrar varios factores comunes a todas ellas que coinciden con las principales recomendaciones de los protocolos establecidos por la OMS y diversas sociedades internacionales.
En primer lugar, resulta indispensable el establecimiento de circuitos bien diferenciados e independientes entre sí, para pacientes COVID-19 positivos y negativos. Además, los protocolos deben garantizar como una de las máximas prioridades la protección del personal sanitario, imprescindible para la atención de pacientes quemados y en el soporte a otras áreas del hospital con pacientes con coronavirus.11 En el caso de Santiago de Chile se puede observar el funcionamiento de una unidad nacional centralizada que asume todos los grandes quemados del país, y que por tanto, no puede plantearse reducir su capacidad para hacer frente a la pandemia. Resulta destacable el dato de que la unidad del HUAP chileno es el centro de Latinoamérica que presenta la mayor cantidad de ingresos de pacientes grandes quemados COVID-19 positivos.
Por otra parte, se debe tener en cuenta un aumento significativo de las tasas de mortalidad en pacientes COVID-19 positivos sometidos a cirugías mayores respecto a las tasas habituales de este tipo de procedimientos.5,8 Esta situación, junto a la saturación de las instalaciones de los hospitales, es relevante a la hora de decidir el mantenimiento de la cirugía no urgente en pacientes infectados por el virus. En el caso particular del gran quemado que precisa ser intervenido de forma precoz para optimizar sus posibilidades de supervivencia, el riesgo añadido por la infección COVID-19 puede resultar asumible en muchos casos. No obstante, los pacientes con quemaduras de manejo ambulatorio, habitualmente susceptibles de tratamiento quirúrgico precoz, pueden diferirse hasta obtener evidencia diagnóstica de ausencia de infección por SARS-Cov-2, recurriendo a todo tipo de apósitos de larga duración y reduciendo su frecuentación hospitalaria. De este modo, se busca priorizar la disminución de la morbi-mortalidad de los pacientes frente a la obtención de cicatrices de peor calidad o secuelas funcionales que podrán ser tratadas posteriormente, cuando la epidemia disminuya la presión asistencial sobre las unidades de quemados.
Todas las unidades de quemados han referido un descenso en la cantidad de urgencias de pacientes quemados atendidas desde el inicio de las cuarentenas, lo que puede estar asociado a la disminución de la actividad industrial y de la movilidad de la población. No obstante, la actividad no ha cesado y los recursos asistenciales deben permanecer disponibles y adaptados a las circunstancias actuales, prestando la máxima colaboración para la atención de las demandas asistenciales ocasionadas por la nueva enfermedad, pero preparados para actuar y tratar pacientes quemados con las máximas garantías.
Conclusiones
Frente a la situación de pandemia global por COVID-19, la adaptación del funcionamiento de las unidades de quemados debe realizarse en colaboración con el resto de departamentos de cada institución sanitaria, acordando el uso óptimo de la infraestructura de la que se disponga en función de la situación epidémica local.
El desarrollo de los protocolos de actuación debe ir en consonancia con las recomendaciones de la OMS y los consensos de sociedades científicas internacionales, que continúan actualizándose semana a semana.
Las prioridades deben centrarse en garantizar la seguridad del personal sanitario y de los pacientes, con especial énfasis en optimizar la supervivencia y la contención de la pandemia.
