Introducción

La reconstrucción de lesiones complejas de la extremidad inferior en pacientes diabéticos con enfermedad arterial oclusiva puede implicar un manejo combinado con cirugía de revascularización y cobertura de partes blandas. Este desafiante escenario requiere una adecuada planificación preoperatoria, una evaluación de las comorbilidades propias de los pacientes diabéticos y la definición del momento ideal para realizar ambas cirugías. Estos pacientes se caracterizan por presentar un retardo de la cicatrización y habitualmente requieren múltiples aseos quirúrgicos.

El habitual deterioro del estado de salud de estos pacientes y las condiciones locales poco favorables del pie, en muchas ocasiones hacen plantear la discusión acerca de amputar o reconstruir la extremidad. La fascitis necrotizante, frecuente en pacientes con pie diabético, determina un alto factor de riesgo para pérdida total y parcial del colgajo, de entre el 24 y el 30% respectivamente.⁽¹⁾ Sin embargo, es indispensable considerar que a largo plazo, los pacientes diabéticos con reconstrucción de extremidad inferior presentan una mayor tasa de sobrevida en comparación con los pacientes que han sufrido la amputación de su extremidad.^(2,3)) Es por esta razón que algunos autores recomiendan realizar en estos casos la revascularización y la consiguiente reconstrucción de partes blandas, a pesar de ser un procedimiento complejo y técnicamente demandante.

El objetivo de este trabajo es presentar un caso de reconstrucción simultanea vascular y de partes blandas en un paciente diabético con enfermedad arterial periférica y herida compleja en pierna, resaltando los problemas técnicos encontrados durante la cirugía.

Caso clínico

Varón de 72 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con hipoglucemiantes orales de larga data. Consultó al Servicio de Urgencia de nuestro hospital por hematoma infectado de 20 x 12 cm y necrosis de piel en región pretibial, secundaria a trauma contuso en pierna derecha que había sufrido 7 días antes.

Se decidió su hospitalización y se le realizaron 3 aseos quirúrgicos, quedando un defecto de partes blandas con cavidad secundaria a la necrosis muscular. Se solicitó valoración por el equipo de Cirugía Plástica para tratar el defecto de cobertura. Al examen físico encontramos exposición de tibia distal (Fig. 1), ausencia de pulso de la arteria dorsal del pie y de la arteria tibial posterior, función sensorial conservada de la planta del pie y ausencia de déficit motor. Dada la ausencia de pulso pedio, solicitamos evaluación por el equipo de Cirugía Vascular, que mediante pletismografía de pulso confirmó la necesidad de revascularización. Adicionalmente el paciente fue evaluado con angioTAC de extremidades inferiores y arteriografía que mostraron enfermedad arterial oclusiva infrapoplítea.

Figura 1.  Arriba. Defecto extenso del compartimento anterior del tercio medio y distal de la pierna derecha con exposición ósea tibial y peroneal. Abajo. Curvas pletismográficas arteriales de la rodilla, tobillo y metatarso derecho: la disminución en la amplitud de la curva sugiere enfermedad oclusiva. La arteriografía descartó enfermedad oclusiva significativa en los niveles proximal y fémoro-poplíteo. La arteriografía a nivel de rodilla muestra arteria poplítea normal pero enfermedad grave en las arterias tibial anterior, tibial y tibioperonea y oclusión de las 3 arterias principales en tercio medio de la pierna. 

Planificamos realizar en forma simultánea bypass poplíteo pedio para resolver la isquemia y colgajo libre muscular para la cobertura ósea y la reparación de partes blandas. Se informó al paciente, que firmó el consentimiento.

El equipo de Cirugía Vascular realizó un bypass arterial poplíteo-pedio utilizando la vena safena contralateral como conducto, con injerto venoso posicionado desde la cara medial de la región proximal de la pierna hasta la cara lateral, atravesando la membrana interósea, con anastomosis proximal y distal término-laterales a la arteria poplítea y arteria pedia respectivamente. La longitud aproximada del injerto venoso para el bypass fue de 28 cm. Simultáneamente, el equipo de Cirugía Plástica levantó un colgajo muscular de recto abdominal libre incluyendo un metámero por encima del ombligo hasta 2 cm. sobre su origen en el borde superior del pubis, donde se seccionó, obteniendo un colgajo con una longitud aproximada de 25 cm.

Debido a la estenosis significativa de la arteria tibial anterior vista en la arteriografía, que contraindicaba su uso como vaso receptor, se realizó una microanastomosis término-lateral entre la epigástrica inferior profunda del colgajo y el bypass (Fig. 2). Al evaluar los posibles vasos receptores venosos evidenciamos una vena tibial anterior de pequeño calibre y escaso flujo, por lo que tampoco pudimos utilizarla como vaso receptor. Considerando que las venas tibial posterior y peronea se encontraban distantes al pedículo del colgajo libre, optamos por construir un puente venoso para unir la vena epigástrica del colgajo a la vena poplítea utilizando un remanente de 10 cm de la vena safena previamente cosechada para el bypass. Posicionamos el injerto venoso en paralelo al bypass arterial pasando también por la membrana interósea. En este puente venoso realizamos una anastomosis término-lateral a la vena poplítea y término-terminal a la vena epigástrica del colgajo. Las anastomosis del bypass las realizamos con Prolene® (Ethicon, Somerville, NJ, EE.UU.) 6/0 a la arteria poplítea y 7/0 a la arteria dorsal del pie. Las microanastomosis arteriales y venosas del colgajo las realizamos con sutura Ethilon® (Ethicon, Somerville, NJ, EE.UU.) 9-0 interrumpida. Para facilitar la monitorización retardamos 6 días la cobertura sobre el colgajo con injerto dermoepidérmico obtenido de la cara anterior del muslo ipsilateral, que expandimos en razón de 1:1.5 para lograr un mejor manejo de los fluidos y lo posicionamos sobre el defecto sin inconvenientes, logrando así la cobertura completa del defecto.

Figura 2.  Izquierda. Reconstrucción tridimensional del angioTAC: la densa red vascular (rojo) representa el volumen muscular. Las flechas amarillas muestran la posición del bypass poplíteo-pedio. La flecha roja muestra el sitio de anastomosis término-lateral entre la arteria epigástrica y el bypass. Derecha. Seguimiento a los 18 meses de la reconstrucción. 

El paciente evolucionó sin complicaciones. Su estancia hospitalaria posterior a la cobertura definitiva del defecto fue de 22 días. A las 2 semanas de posoperatorio el paciente comenzó a caminar, inicialmente asistido y a la semana siguiente sin necesidad de ayuda.

En los 24 meses de seguimiento cumplidos hasta la fecha de presentación de este trabajo el paciente no ha sufrido complicaciones ni limitaciones en sus actividades normales, pudiendo caminar y manejar vehículos sin inconvenientes, recuperando su actividad laboral habitual y sin necesidad de procedimientos quirúrgicos complementarios.

Discusión

La transferencia de tejido autólogo como colgajo libre ha demostrado ser la mejor alternativa para la cobertura de defectos amplios y profundos de la extremidad inferior en su tercio distal, principalmente cuando se presenta exposición de tejido óseo. En pacientes con enfermedad arterial oclusiva concomitante, el tratamiento combinado con revascularización quirúrgica o terapia endovascular adyuvante y cobertura con colgajo libre se asocia a excelentes resultados en cuanto a salvamento de la extremidad y funcionalidad.^(4-6)

Están descritos múltiples colgajos libres para este propósito, incluyendo el de recto abdominal, latissimus dorsi, gracilis y anterolateral de muslo, entre otros.⁽⁷⁾⁾ A pesar de que todos ellos suponen una alternativa válida para cubrir defectos extensos de la extremidad inferior y rellenar la cavidad causada por la necrosis muscular, el primer autor decidió utilizar el colgajo de recto abdominal debido al menor tiempo de disección que requiere, el diámetro mayor de los vasos dadores y la posibilidad de trabajar simultáneamente dentro del campo operatorio con el equipo de Cirugía Vascular. No hubo necesidad de realizar un cambio de posición del paciente para el levantamiento del colgajo y tampoco se agregó morbilidad a la extremidad inferior.

En algunos casos, la revascularización y reconstrucción de partes blandas se pueden realizar de manera simultánea^(8,9) y el aporte vascular puede venir desde el nuevo bypass vascular. En casos seleccionados, la transferencia de tejido autólogo combinado con reconstrucción vascular en un mismo tiempo puede lograr un salvamento de la extremidad inferior de un 93% a 1 año y de un 77% a 5 años.⁽²⁾⁾ En ese escenario, el colgajo puede proveer un área de baja resistencia de salida, lo cual puede aumentar el flujo de salida o drenaje venoso del bypass en un 50%.⁽²⁾ En algunos casos, el tejido transferido del colgajo también puede ofrecer una adecuada cobertura a la porción distal del bypass arterial cuando esta es deficiente. Cuando hay vasos receptores venosos inadecuados en concomitancia con enfermedad arterial oclusiva, se puede utilizar la vena poplítea como vaso receptor. En el caso particular que presentamos, empleamos un injerto venoso de interposición para anastomosar el colgajo libre a la vena poplítea.

Una alternativa al uso de puentes venosos es realizar una fístula arteriovenosa en forma de lazo (loop) o arco arterial para lograr perfundir el colgajo desde vasos proximales cuando hay ausencia de vasos receptores distales. Sin embargo, no existe diferencia entre ambos procedimientos al evaluar la tasa de pérdida de colgajos libres y de morbilidad posoperatoria.^(6,10)

Dados los argumentos expuestos, justificamos la reconstrucción microquirúrgica de la extremidad inferior simultánea al bypass para proveer cobertura adecuada al defecto y perfusión a la extremidad distal. En el caso presentado, la técnica empleada permitió una recuperación funcional completa de la extremidad.

Conclusiones

El tratamiento combinado de revascularización y cobertura simultánea con colgajo libre debe plantearse como alternativa a la amputación en pacientes con enfermedad arterial oclusiva crónica de la extremidad inferior asociada a defectos de cobertura extensos, con anastomosis del colgajo al bypass y a una vena más proximal mediante un injerto venoso.