Introducción

La reconstrucción del cuero cabelludo es un desafío para el cirujano plástico debido a las características anatómicas de la zona. ^(1-3)) Proporcionar simplemente cobertura de un defecto no es suficiente, sino que una adecuada planificación quirúrgica debe optimizar tanto la preservación de la función como las relaciones estéticas con las estructuras circundantes. Para proporcionar al paciente el mejor resultado estético y funcional, es necesaria en estos casos una comprensión avanzada de la anatomía del cuero cabelludo, así como un conocimiento completo de las opciones reconstructivas que pueden llevarse a cabo.⁽⁴⁾⁾ Las capas de la piel cabelluda, por su nemotecnia en inglés, se conocen como SCALP: S (skin), C (subcutaneous tissue), A (aponeurotic layer), L (loose areolar tissue), y P (pericranium).⁽⁵⁾

El objetivo del siguiente artículo es la presentación de un caso clínico de avulsión compleja del cuero cabelludo en paciente de 15 años de edad, secundario a un trauma producido por un elevador en el ámbito de una empresa familiar y su reconstrucción en el Servicio de Cirugía Plástica de nuestra institución.

Caso clinico

Presentamos una paciente de sexo femenino de 15 años de edad, que, cuando acompañaba a su padre en el ámbito laboral de una empresa familiar, sufre lesión por avulsión de cuero cabelludo por un elevador (ascensor), el cual al cerrar las puertas traccionó directamente de su pelo, produciendo el arrancamiento del espesor del cuero cabelludo. La paciente fue ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestra institución, a donde fue traída por el Servicio de Emergencia Médica Prehospitalaria. Al momento del ingreso se encontraba lúcida, escala de Glasgow 15/15, con collar cervical, y se le realizó protocolo de atención inicial según ATLS (Advanced Trauma Life Support).

Al examen físico presentaba lesión de cuero cabelludo con avulsión completa y pérdida de la porción fronto-biparietal, afectando a la línea de implantación capilar (Fig. 1). El defecto inicial tenía una longitud transversal de 20 cm y ántero-posterior de 15 cm.

Figura 1.  Defecto inicial en región fronto-biparietal de 20 x 15 cm de diámetro. 

El tejido de SCALP avulsionado fue traído por el personal de emergencia junto con la paciente, sin tratamiento específico del mismo ni medios de conservación (Fig. 2).

Figura 2.  SCALP avulsionado al ingreso (cara subgaleal). 

Realizamos intervención quirúrgica de urgencia mediante limpieza quirúrgica de la herida con lavado profuso y extracción de restos de material (pelo, coágulos, tejido desvitalizado). A continuación, en el mismo acto quirúrgico, llevamos a cabo rasurado de la pieza libre de cuero cabelludo y resección del tejido galeal, que estaba desecado (Fig. 3). Ante la gran pérdida de sustancia, confeccionamos un colgajo local de rotación, de pedículo posterior, para disminuir el tamaño del defecto. Una vez lograda la reducción del mismo, procedimos a utilizar el tejido de SCALP a modo de autoinjerto de piel total sobre el periostio expuesto (Fig. 4). Se le administró antibioticoterapia de amplio espectro y cobertura antitetánica. Finalizamos con vendaje del cuero cabelludo y colocación de drenaje aspirativo. La intervención quirúrgica tuvo una duración de aproximadamente 150 minutos. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, por lo que la paciente fue dada de alta a las 72 horas con iguales indicaciones.

Figura 3.  Intraoperatorio: preparación de la pieza de cuero cabelludo avulsionado. 

Figura 4.  Postoperatorio inmediato: cobertura del defecto primario con la pieza libre de cuero cabelludo a modo de injerto autólogo de piel total. 

A las 48 horas del alta llevamos a cabo el primer control en consultorio, observando buena vitalidad del colgajo y adhesión correcta del injerto de piel, pero que dejaban un área cicatricial alopécica estéticamente inaceptable (Fig. 5).

Figura 5.  A. Preoperatorio: Planificación prequirúrgica para ubicación de los expansores tisulares. B. Intraoperatorio: colocación de 2 expansores de 250 cc en región témporo-parietal izquierda y occipital derecha; postoperatorio a los 2 meses 

A los 12 meses de la primera cirugía, y con el objetivo de minimizar las secuelas estéticas y las áreas de alopecia, optamos por completar la reconstrucción, para lo cual planificamos una reparación diferida en 2 tiempos utilizando la colocación de expansores tisulares en el primero, y el uso de colgajos de transposición múltiple en el segundo. Realizamos el diseño para la ubicación de 2 expansores tisulares rectangulares de 250 cc cada uno y con válvula interna, en plano subgaleal, localizados en región occipital derecha y témporo-parietal izquierda (Fig. 5). Llenamos estos expansores cada 15 días con aproximadamente 50 cc de solución fisiológica por sesión, lo cual llevó un tiempo de 2 meses hasta lograr la expansión tisular requerida. Posteriormente, aguardamos 1 mes más para llevar a cabo la cirugía final con el empleo de colgajos locorregionales de cuero cabelludo. Resecamos completamente toda el área alopécica, avanzamos el tejido expandido hacia la línea media y confeccionamos un colgajo de rotación de cuero cabelludo de la zona parieto-occipital derecha. De esta manera logramos la cobertura completa del defecto, respetando la línea de implantación capilar y ocultando las cicatrices en region parieto-temporal derecha y frontal prepilosa (Fig. 6). La paciente fue externada a las 24 horas de postoperatorio, con antibioticoterapia, analgesia y drenaje aspirativo colocado durante la cirugía. Realizamos el primer control postoperatorio a las 48 horas del alta y posteriormente cada 4 días, constatando que los colgajos mantenían buena vitalidad, sin signos de necrosis ni dehiscencia de suturas. Retiramos el drenaje al quinto día de postoperatorio.

Figura 6.  A y B. Pre e intraoperatorio respectivamente de la extracción de los expansores tisulares y de la confección de los colgajos de transposición múltiples. C. Postoperatorio inmediato. 

En el seguimiento a largo plazo, 2 años desde la última cirugía, no se presentaron complicaciones tardías y las líneas de implantación capilar están respetadas correctamente (Fig. 7).

Figura 7.  A. Frente y B. Perfil: postoperatorio a los 2 meses. Línea de implantación capilar y cicatrices con resultado estético favorable. 

Discusión

Las lesiones en SCALP con pérdida de cuero cabelludo son intrínsecamente difíciles de reparar debido a las características inelásticas del mismo, la convexidad del cráneo y la limitada disponibilidad de tejidos provistos de cabello para reparar defectos de gran tamaño y de espesor completo.^(2,3) La reconstrucción ideal del cuero cabelludo implica el cierre del defecto con tejidos pilosos locales y la recreación de la línea anterior de implantación capilar en una etapa sin complicaciones, tales como alopecia o alteraciones en la cicatrización de la herida. Sin embargo, estos objetivos pueden no lograrse debido a las especiales características del tejido y de la zona anatómica.⁽⁷⁾⁾ En muchos casos, los tejidos locales son inadecuados para la reconstrucción, lo cual puede ocurrir si el defecto es excesivamente grande, si los tejidos locales están traumatizados, o si el uso de colgajos locales de avance-rotación podría producir alguna alteración de los patrones normales del cabello y de las líneas de implantación capilar.

Con respecto a la paciente presentada en este caso clínico, hay algunos conceptos clave a tener en cuenta a la hora de plantear un plan terapéutico adecuado para el defecto que presentaba. Se trataba de una paciente de sexo femenino, de corta edad, con un defecto inicial grave y de amplia extensión, que dejó posteriormente un área alopécica considerable. La expansión tisular puede reemplazar confiablemente el tejido dañado del cuero cabelludo empleando tejido similar.⁽⁸⁾ En nuestro caso, la paciente presentaba un defecto alopécico extenso en la región fronto-parietal derecha que debía ser corregido para minimizar las secuelas estéticas. El resto del cuero cabelludo de la paciente no presentaba alteraciones, por lo cual podía ser utilizado para la reconstrucción.

Debemos tener en cuenta que, para conseguir una reconstrucción satisfactoria, es de vital importancia evaluar el defecto presentado y elegir la región con mayor cantidad de tejido disponible para la realización de colgajos locales, analizar la zona donante donde la distribución de los vasos sanguíneos sea más favorable y conocer los procedimientos quirúrgicos apropiados. En nuestro caso, la reconstrucción en un solo tiempo quirúrgico resultaba dificultosa, por lo que optamos por realizar primero la expansión tisular y posteriormente, en un segundo tiempo quirúrgico, utilizar colgajos locorregionales con el tejido expandido. Consideramos que el uso de este tipo de colgajos, de planificación y ejecución cuidadosa, preservando la vascularización y las líneas de implantación pilosa, así como la asociación de técnicas de expansión tisular, nos permiten manejar con éxito casos complejos de reconstrucción con grandes pérdidas de sustancia, como el presentado. Por otro lado, la utilización de autoinjertos de piel es una opción viable como tratamiento inicial para proporcionar una cobertura del defecto en la urgencia. De todos modos, hay que tener en cuenta que posteriormente puede ser necesario un segundo e incluso un tercer tiempo quirúrgico para solucionar las regiones alopécicas cicatriciales residuales.^(9-12) El tratamiento planteado por nuestro equipo médico, en varios tiempos quirúrgicos y utilizando en la urgencia el injerto de piel del tejido avulsionado, con posterior expansión tisular y cierre con colgajos locorregionales, llevó a lograr un resultado final estéticamente aceptable en un periodo total de tiempo de 15 meses.

Conclusiones

Las técnicas de reconstrucción para los defectos del cuero cabelludo son variadas. La cobertura inicial de la lesión con un injerto cutáneo utilizando la propia piel del tejido avulsionado, nos permitió en el caso presentado lograr el cierre primario del defecto. Una vez cerrada la herida y recuperados los tejidos traumatizados, tuvimos el tiempo suficiente para la planificación y el tratamiento definitivo. La expansión tisular y el uso de colgajos locales en un segundo tiempo quirúrgico nos permitió lograr un resultado estético aceptable en solo 2 tiempos quirúrgicos y lograr nuestro principal objetivo, ocultar las cicatrices en el cuero cabelludo y eliminar la zona alopécica residual.