La Formación MIR

En España, la formación de médicos internos y residentes (MIR) se inicia en 1963 en el Hospital General de Asturias por el Dr. Carlos Soler Durall, y en 1964 en la Clínica Puerta de Hierro de Madrid por los Dres. Diego Figuera Aymerich y José María Segovia de Arana, que instauran el mismo plan de formación profesional.

La característica fundamental de esta formación MIR es que es una formación especializada tutelada.

En la actualidad, el programa de formación MIR es equivalente y está reconocido por todos los países de la Unión Europea (UE), pero tiene una diferencia, el titular docente en los demás países es la Universidad, mientras que en España es el Ministerio de Sanidad. Esta diferencia se debe a que los iniciadores del programa MIR fueron médicos que trabajaban en hospitales públicos, y que los que desarrollaron el programa de formación fueron los hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS), incluidos en lo que se llamó el Seminario de Hospitales, que se inició en 1967. Este grupo de hospitales sentó las bases conceptuales de la formación médica especializada, estableciendo programas de formación para cada especialidad y articulando las rotaciones por los correspondientes servicios y departamentos hospitalarios que arrastraron a todo el conjunto de hospitales públicos, creando un Manual de Acreditación de Hospitales para validar la calidad de la formación.

Los hospitales adheridos al Seminario de Hospitales pusieron en marcha un Programa de Graduados al que se accedía por un examen similar al examen MIR actual. La elección de hospital y plaza dependía del número de orden obtenido en el examen. Esta prueba se mantuvo hasta finales de los años 70 del siglo XX.

Hay que recordar que el acceso a la formación MIR en los hospitales públicos se hacía mediante la presentación de un currículum y una entrevista en el hospital donde se aspiraba acceder a una plaza de la especialidad ofertada; se presentaban tantos currículums y se hacían tantas entrevistas como la oferta disponible en los hospitales docentes. Esto cambió en 1979,⁽²⁾ fecha en la que se realizó el primer examen de ámbito nacional para optar a plazas de médico especialista de formación MIR. La prueba selectiva consistía en examen, baremo y puntuación total.

La dinámica de los hospitales públicos obligó a la administración a regular la docencia del sistema MIR mediante la Orden de 28 de julio de 1971, del Ministerio de Trabajo, en la que se sientan las bases y procedimientos de selección y formación de los médicos internos y residentes de la Seguridad Social española. En 1978 se publicó el Real Decreto 2015 por el que se regulaba la obtención de títulos de especialidades médicas y, en 1984, otro Real Decreto estableció el sistema MIR como la única vía de especialización médica. Este decreto de 1984 supone el fin de las escuelas profesionales de las Facultades de Medicina para formar especialistas y el fin de la capacidad de los Colegios de Médicos para otorgar títulos. A esto hay que añadir la falta de adaptación docente de las Facultades de Medicina para facilitar que sus licenciados puedan acceder a la formación postgraduada, aprobando el examen MIR. La organización en 1988 del Curso Intensivo MIR⁽³⁾ por el Dr. Jaime Baladrón en Asturias, de una reconocida eficacia, ha contribuido a desplazar en nuestro país a las Facultades de Medicina de este cometido.

En la actualidad, el examen selectivo de acceso a las plazas MIR sigue vigente con pequeñas modificaciones en su configuración.

La descordinación entre oferta y demanda de profesionales

Con el despegue económico de España se produce un aumento de la clase media, que envía a sus hijos a la universidad. Al mismo tiempo, la organización territorial del país favorece la creación de nuevas universidades, de nuevos ambulatorios y hospitales que demandan profesionales.

Desde que hay datos fiables publicados, el número de licenciados en Medicina a finales de los 70 y principios de los 80 crece de una manera incontrolada, con más de 10.000 licenciados anuales.

En los datos publicados,⁽⁴⁾ que se muestran en el Gráfico 1, se aprecia cómo ha sido la evolución del número de licenciados entre 1980 y 2015, y sobreañadidas aparecen colocadas las fechas clave para entender el desfase aparecido entre la oferta y la demanda de las plazas MIR. Como se puede apreciar, el inicio del examen selectivo para el acceso a la formación MIR coincide con el descenso del número de estudiantes en las facultades de Medicina, aunque la bolsa de aspirantes a la formación MIR es abrumadora; en 1991 se alcanza el máximo de aspirantes (25000) para un número reducido de plazas (1200). Al año siguiente aumenta el número de plazas convocadas a 4.083 y en 2002 se establece el númerus clausus.

Gráfico 1.  Evolución del número de licenciados de Medicina entre 1980/2015 

En las facultades de Medicina, desde 1994, como respuesta a la masificación y el desempleo que padecía la profesión, se limitó el número de plazas de acceso.⁽⁵⁾ Pero el númerus clausus no se estableció hasta 2002; para fijar su número se tuvieron en cuenta las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 1 estudiante por cada 10.000 habitantes, de manera que se fijó el número de 4.350 para los estudiantes de nuevo acceso que se repartían entre 27 facultades, de las cuales 26 eran públicas y 1 privada. En la actualidad se ha elevado el númerus clausus a 7.000 licenciados y hay 43 facultades públicas y 7 privadas.

Como resultado de la falta de coordinación entre las diferentes administraciones, el Ministerio de Sanidad, el Ministerio de Educación y las Consejerías de Sanidad de las Comunidades Autónomas (CCAA), las convocatorias de las plazas MIR y el númerus clausus no estaban equilibradas, y los nuevos licenciados no eran suficientes para cubrir las plazas necesarias en los hospitales y centros de salud de nueva construcción. Para corregir este déficit, la administración, desde el año 2000, elevó el cupo de extranjeros que pueden presentarse al examen MIR, para lo cual facilitó la homologación de los títulos de los licenciados extranjeros. Esta maniobra hizo que el número de licenciados extranjeros, 50.250, superase el número de licenciados españoles, 46.194, en el período 2001/2011; y que el porcentaje de extranjeros que aprobó el examen MIR pasase del 1% en 1999 al 34.13% en 2009 y al 9.3% en 2017. Es probable que muchos de estos nuevos especialistas extranjeros se queden en España, pero existe también el riesgo de que se pierda ese capital humano y especializado si no existe oferta de trabajo.

En la Tabla I se puede ver que la disparidad entre las plazas MIR ofertadas y el número de licenciados se mantiene originando un superávit de plazas MIR hasta 2011. En los años siguientes, el número de licenciados vuelve a superar el de las plazas MIR, con lo que tendremos una repetición de hechos que frustrará a muchos licenciados, y se habrá vuelto a desperdiciar una importante cantidad de recursos humanos y económicos.

En Medicina no hay desempleo, pero la inestabilidad laboral ha favorecido la emigración de los profesionales.

El examen MIR influye en la elección de la profesión, ha influido en el númerus clausus e influye en la motivación de los futuros profesionales. Existe un cierto porcentaje de licenciados que aprueban el MIR, pero que al no ver cumplidas sus expectativas, renuncian a la plaza para volver a presentarse en otra convocatoria. Como se puede ver en la Tabla II, el número de renuncias es acorde con el número de orden; un 23.3 % de renuncias en 2018 es un número elevado, aunque esta cifra varía de unos años a otros, lo que pone de manifiesto la motivación de los licenciados para cumplir con sus expectativas profesionales.

Entre 1980 y 2018 se formaron en España 1010 especialistas en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. El número de especialistas que se formaban anualmente entre 1971 y 1991 oscilaba entre 6 y 12; esta cifra aumentó en 1992, y desde entonces ha oscilado entre 28 y 40 el número de plazas de formación ofertadas anualmente.

La especialidad de Cirugía Plástica ha tenido una buena demanda entre los recién licenciados, y para poder acceder a las 394 plazas ofertadas entre 2008 y 2018 ha sido necesario obtener un buen número en el examen MIR (Tabla III).

Los cambios en la gestión sanitaria

El siglo XX trajo una mejora evidente en la formación y en el progreso de la Medicina, muy beneficiosa para la sociedad pero ensombrecida para los profesionales por una falta de planificación entre la oferta y la demanda que persiste en la actualidad. En el siglo XXI, a esa descoordinación tenemos que añadir la inestabilidad laboral que está condicionada fundamentalmente por la política sanitaria.

El gasto en los hospitales representa el 60% del gasto sanitario⁽⁶⁾ y está ligado de manera directa al coste de la tecnología. Su repercusión en el Producto Interior Bruto (PIB) se ha mantenido bastante estable desde 1980 (Grafico 2).

Gráfico 2.  Gasto sanitario y repercusión en el PIB 

Los cambios en la política socio-sanitaria empiezan, para el autor, en 1977, con la inauguración del Hospital Ramón y Cajal en Madrid y la creación del Ministerio de Sanidad al separarse del Ministerio de Trabajo. La inauguración del Hospital Ramón y Cajal pone el punto final a la colaboración entre los médicos, que controlaban la sanidad, y el poder político dominante en esos años, y supuso el traspaso de la influencia social de la Medicina al Sistema Nacional de Salud (SNS).

En 1986 se aprueba la Ley General de Sanidad que inició un cambio en la relación entre la política y los médicos. Empiezan los recortes en el gasto sanitario, se limita cada vez más la influencia de los médicos en los hospitales y se aprueba la asistencia sanitaria universal. Los médicos hospitalarios piden un aumento del gasto en sanidad y que se instaure la carrera profesional. La negativa de la administración origina una huelga en 1987 en la que participaron cerca de 100 hospitales. No se consiguió ninguno de los puntos que se buscaban con dicha huelga.

En 1991 se hace público el Informe Abril,⁽⁷⁾ que se fundamenta en el aumento del gasto sanitario relacionado con los cambios demográficos, las demandas sociales y el progreso técnico. Las ideas básicas son que el progreso técnico eleva el gasto en la sanidad pero no mejora la productividad, y que la salud no tiene precio, pero tiene coste. En él se hacen 64 recomendaciones, algunas de las cuales están tomando actualidad como son: la reducción de las prestaciones sanitarias, el pago de una parte de las recetas, el copago de las pruebas diagnósticas, el facturar todos y cada uno de los actos médicos para crear una conciencia de los costes sanitarios en los profesionales y en la sociedad, el que los hospitales puedan transformarse en sociedades estatales sometidas al derecho privado, la gestión de las listas de espera, la carrera profesional como forma de personalizar los niveles retributivos, y que las instituciones dispongan de flexibilidad en la gestión de los recursos humanos (el inicio de la inestabilidad laboral).

Este Informe Abril coincide con la implantación del neoliberalismo, que aplicado a la sanidad supone el cambio del administrador, que seguía órdenes, al gerente, que persigue resultados, a la vez que los pacientes pasan a ser usuarios.

La profesionalización de la gestión se inicia en 1985, pero la gestión empresarial⁽⁸⁾ (modelos “gerencialistas”) se inicia años después. La nueva gestión pública se basa en la descentralización, la desinversión, la desconcentración y la especialización.

El Informe Abril no fue tenido en cuenta en su momento, pero en la actualidad, se está llevando a cabo paulatinamente.

Como resultado de la aplicación del neoliberalismo en la sanidad, se prueban diferentes modelos de gestión público-privada: el modelo Alzira en 1.999, con financiación capitativa; en Madrid se construyen 11 hospitales entre 2003 y 2011 mediante el sistema de concesiones administrativas basadas en la externalización sanitaria. Las compañías que participan en estas concesiones (Hima, San Pablo, Ribera Salud, Sanitas, Capio) tienen 30 años para recuperar su inversión.

En Cataluña, en 1996, se crean sociedades profesionales con ánimo de lucro; son las Entidades de Base Asociativa (EBA) en la Atención Primaria.

Los gestores de la sanidad madrileña entre 2003 y 2011, que aplican el modelo de gestión privada y la externalización, han creado un ambiente de sospechas de corrupción, de inestabilidad laboral, de intento de deteriorar el SNS y de beneficiar la medicina privada, que en nada beneficia a la sociedad y al SNS.

Para los médicos, la aplicación del neoliberalismo ha supuesto la interinidad en el trabajo y la falta de control sobre su actividad; no conocen a los pacientes y lo que es peor, no ven los resultados de su actividad, lo que frustra las expectativas de los profesionales que, debemos recordar, entran en el SNS muy motivados.

Uno de los resultados de la flexibilidad en la contratación es la normalización de la interinidad y la temporalidad. La encuesta realizada por el Consejo General de Colegios de Médicos⁽⁹⁾ sobre 10.000 colegiados, y una realizada por el autor en 2011 a 112 especialistas que finalizaron la formación especializada de Cirugía Plástica en el sistema MIR entre 2001 y 2011, coinciden en el porcentaje de interinos (Gráfico 3), con una baja proporción de cirujanos plásticos con plaza en propiedad. La diferencia que existe en la actividad mixta, muy probablemente está relacionada por la mayor facilidad para los especialistas en Cirugía Plástica de trabajar en la medicina privada.

Gráfico 3.  Distribución y relación laboral de médicos y cirujanos plásticos con el SNS 

En la actualidad, la interinidad sigue por encima del 50% de los contratos, y se suelen realizar 4 contratos anuales de media.

Con la profesionalización de la gestión está mejorando la productividad hospitalaria paulatinamente, tal y como podemos ver en el Gráfico 4.

Gráfico 4.  Mejora de la productividad hospitalaria 

Influencia de los cambios demográficos

Durante el siglo XX ha tenido lugar lo que se conoce como transición demográfica;⁽¹⁰⁾ hemos pasado de muchos nacimientos y mucha mortalidad a pocos nacimientos y poca mortalidad y la consecuencia es el aumento de la esperanza de vida (EA), que no es sino la edad media de la muerte, con el consiguiente aumento y envejecimiento de la población.

Según las previsiones del Instituto Nacional de Empleo (INE) del año 2000-2001 para la población española, entraríamos en un saldo poblacional negativo desde 2011, pero en las últimas estadísticas se prevé que la población aumente debido a la inmigración (Tabla IV).

Ligado a estos cambios demográficos está el concepto de esperanza de vida saludable⁽¹¹⁾ (VS), que es la probabilidad de que una vida más larga se acompañe de un aumento del tiempo vivido con buena salud. A los 65 años de edad, las mujeres viven unos 12 años de VS y unos 11 con incapacidad progresiva. Los hombres, a esa misma edad, viven unos 12.5 años de VS y unos 6.5 de incapacidad progresiva.

Existen unos 9 millones de habitantes mayores de 65 años, y de ellos, un porcentaje van a ser pacientes de Cirugía Estética, para mejorar su aspecto físico.

Los mayores de 80 años representan cerca de 3 millones de habitantes, lo que significa que los problemas crónicos ligados a la edad van a presentarse masivamente en un momento determinado. Las enfermedades crónicas podrán retrasarse, pero no desparecer. Por lo tanto, es previsible un aumento de la demanda hospitalaria por parte de pacientes de edad con enfermedades crónicas.

La Cirugía Plástica actual y las previsiones para 2030

La Cirugía Plástica se puede definir como la “cirugía de los tejidos”. Actúa sobre los cuatro tejidos histológicos básicos: la piel, el tejido conectivo, el músculo y el nervio, lo que en gran medida explica que no tenga un territorio anatómico propio, sino que sea multidisciplinar y maleable.

El límite de la actividad de la Cirugía Plástica en un hospital va a depender de la capacidad de adaptación profesional y técnica a las necesidades de los demás servicios hospitalarios.

Si se sigue convocando un número de plazas MIR similar al de los últimos 10 años, en 2030 se habrán formado 385 nuevos especialistas.

En 2018 había en España 1098 colegiados especialistas en Cirugía Plástica y trabajaban en el SNS 571 profesionales (Tabla V). El porcentaje de cirujanos plásticos en España es de 1.3/100.000 habitantes y la Comunidad Autónoma con más cirujanos es Cataluña.

Se puede hacer un cálculo aproximado del número de cirujanos en activo en 2030 (Tabla VI), presuponiendo que el número de plazas MIR no sufra grandes alteraciones. De este cálculo obtenemos un número final de especialistas que es algo más elevado que el previsto por la administración.⁽¹²⁾

En el Gráfico 5 podemos ver la distribución, por edad y sexo, de los cirujanos plásticos que trabajan en el SNS; como vemos hay un 44.9% mayores de 50 años y el predominio en la profesión es masculino.

Gráfico 5.  Empleo público C. Plástica. Edad, sexo en % 

Las necesidades de especialistas según la opinión del panel de expertos integrado por el Ministerio de Sanidad, las CCAA y la Comisión Nacional de la Especialidad (CNE), es bastante similar para el Ministerio y la CNE (Gráfico 6), mientras que el 50% de las CCAA considera que tiene un déficit de cirujanos plásticos. Los integrantes de este panel de expertos piensan que en 2030 el número de especialistas va estar equilibrado o mostrará una discreta tendencia al alta (Gráfico 7).

Gráfico 6.  Panel de expertos. Situación actual. Cirugía Plástica 

Gráfico 7.  Panel de expertos. Demanda/Necesidad Futura Cirugía Plástica 2030 

Uno de los grandes cambios que puede tener la especialidad va a llegar de la mano de los avances tecnológicos relacionados con la inteligencia artificial (IA), la medicina regenerativa, la inmunoterapia y la bioimpresión. La IA es el campo de la ciencia y la ingeniería que se ocupa de la comprensión computacional.⁽¹³⁾ Su base es la acumulación de datos. Es una ayuda para afrontar la complejidad y la incertidumbre de la actividad médica y reducir la variabilidad clínica. La IA nos ayuda a tener los diagnósticos diferenciales más probables. En Medicina, la IA nos sirve para acumular datos que se deben aportar bien descritos para que los algoritmos puedan interpretar la información y darnos un análisis que nos ayude en el diagnóstico. Este diagnóstico, comunicado por el profesional, es lo que hoy llamamos medicina personalizada.

En Medicina, las ramas de la IA más útiles son el razonamiento basado en casos, las redes neuronales, los clasificadores bayesianos⁽¹⁴⁾ y la robótica.

Se sabe que el 43% de las personas con algún problema médico recurre a un motor de búsqueda online. Este hecho resalta el uso de la tecnología digital en la vida cotidiana, así como su impacto en la relación médico paciente.

La medicina regenerativa, sustentada en los cultivos de células madre, va a jugar un papel muy importante en nuestra especialidad. El término Reparadora es mucho más descriptivo que el de Reconstructiva, habitualmente utilizado para referir alguna técnica de nuestra especialidad. Reparar algo requiere un conocimiento profundo y sofisticado de lo que se repara, hay que conservar lo dañado. El término Reconstructiva hace referencia a hacer algo nuevo cuando no existe lo anterior.

Las células madre suponen una gran ayuda a la Cirugía Reparadora. La tecnología de las células madre en nuestra especialidad se viene utilizando desde hace unos años⁽¹⁵⁾ y está evolucionando con rapidez, como lo demuestra la experiencia de la Unidad de Biomedicina Epitelial y el diseño de una impresora 3D de piel por la misma Unidad del Centro de Investigaciones Energéticas, Medioambientales y Tecnológicas (CIEMAT).

Dentro de esta evolución, la biotecnología nos va ayudar en otros tejidos, como por ejemplo el nervioso.⁽¹⁶⁾

En España, el Dr. Pedro Cavadas realizó el primer homotrasplante de tejidos compuestos en cirugía de la mano. En 2009 un homotrasplante de cara que incluía la lengua y la mandíbula. Desde entonces diferentes hospitales españoles han realizado homotrasplantes de tejidos compuestos: el hospital Virgen del Rocío en Sevilla, el Vall d’Hebron en Barcelona, y el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) en Oviedo. Todas estas posibilidades de homotrasplantes de tejidos compuestos se van a ver muy beneficiadas por los avances en la inmunoterapia.

La monitorización remota y la cirugía mínimamente invasiva, entre otras técnicas, son una muestra básica de la robótica, y se vienen empleando en nuestra especialidad desde hace años.

Los cambios sociales, económicos y sanitarios han influido en la epigenética de nuestra sociedad,⁽¹⁷⁾ de manera que las malformaciones congénitas han disminuido un 56 % en los últimos años, desde el 2.2% en 1980 al 0.96% en 2015. Este suceso y el avance en técnicas cada vez más especializadas, han favorecido la creación de los Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR)⁽¹⁸⁾ del SNS, que tienen como objeto garantizar la equidad en el acceso a una atención sanitaria de calidad, segura y eficiente a las personas con patologías que, por sus características, precisan cuidados de elevado nivel de especialización o que requieren concentrar los casos a tratar en un número reducido de centros por ser patologías de muy baja prevalencia. En la Tabla VII podemos ver el número de CSUR y su distribución en las diferentes CCAA, y en la Tabla VIII, las específicas de Cirugía Plástica y las que se comparten con otras especialidades, así como los hospitales implicados.

En gran medida, la existencia de las sociedades profesionales de patologías muy determinadas, fundadas en el siglo XX, ha contribuido a que la Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, tenga CSUR específicos y esté bien representada en otras disciplinas.

En los últimos años ha crecido el número de hospitales públicos y las camas son mayoritariamente de pacientes agudos, lo que contrasta con las camas para pacientes agudos en la medicina privada (Tabla IX).