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Introducción
La reconstrucción inmediata con materiales aloplásticos es una de las alternativas más llamativas para pacientes seleccionadas, quienes en numerosas ocasiones prefieren este tipo de cirugía sobre la reconstrucción con procedimientos más extensos y complejos que involucran el uso de tejidos autólogos.(1)Sin embargo, la técnica de resección y los tratamientos coadyuvantes a la cirugía oncológica condicionan un terreno frecuentemente hostil para la adecuada adaptación del organismo a la reconstrucción con expansores tisulares-implantes, produciéndose en numerosos casos la dehiscencia de heridas, la necrosis de los tejidos cutáneos y la exposición del implante, arriesgando el resultado estético de la cirugía y, en lamentables ocasiones, conllevan al fracaso de la técnica reparadora por la necesidad de retirada del expansor-implante, produciendo una deformidad transitoria que es de alto impacto emocional para la paciente.(2)
El colgajo toracoabdominal a pedículo lateral, también llamado colgajo toracodorsal lateral, es un colgajo fasciocutáneo de rotación/trasposición basado en las perforantes posteriores de los vasos intercostales o de los vasos toracodorsales y fue inicialmente descrito por Hölmstrom y Lossing(3)en 1986 como un colgajo local para combinación con los implantes mamarios como alternativa a los colgajos musculocutáneos para la reconstrucción mamaria. A su vez, la técnica de Hölmstrom se basa en la descripción del colgajo toracoepigástrico de Cronin(4) y Bohmert,(5) que presenta un colgajo similar pero de pedículo medial, basado en las perforantes de la arteria epigástrica superior. El empleo de este colgajo toracoabdominal a pedículo lateral ha tenido numerosas publicaciones en países escandinavos.(6-8)
En Latinoamérica se han publicado trabajos relacionados con dicho colgajo, como los de Pontes(9) de Brasil, Cariquirri(10) de Uruguay, o Fullana Sastre de España.(11) En ellos se hace referencia a su utilidad en reconstrucción mamaria. Incluso uno de los autores demuestra una experiencia de 20 años con su uso.(11)
Ante la existencia de diversas publicaciones con conceptos superpuestos y falta de claridad en la terminología, nos propusimos plantear y definir una clasificación única y didáctica que englobe los diferentes conceptos desde un punto de vista eminentemente práctico y basado en nuestra propia experiencia clínica.
Resultados
Clasificación didáctica y modelos de colgajos.
Desde el punto de vista vascular los colgajos toracoabdominales son colgajos fasciocutáneos y según el punto pivote o diseño del mismo hemos realizado la clasificación que mostramos en la Tabla I, basada en el origen de los pedículos, ya sean laterales o mediales, y así lograr la mejor rotación posible para cubrir defectos de la región mamaria y para solucionar defectos en procedimientos reconstructivos en la misma área. Además, introducimos 2 variantes que no han sido descritas frecuentemente, como el colgajo toracoabdominal en isla y el colgajo toracoabdominal dermograso, ambos usados para corregir complicaciones en cirugía reconstructiva mamaria (Tabla I).
Tabla I. Clasificación didáctica de los colgajos toracoabdominales
| COLGAJOS TORACOABDOMINALES DEL HEMIABDOMEN SUPERIOR |
|---|
| TIPO I.- Colgajo toracoabdominal a pedículo lateral o Colgajo toracodorsal |
| I A: base de rotación anterior |
| I B: base de rotación posterior |
| TIPO II.- Colgajo toracoabdominal a pedículo medial o Colgajo toracoepigástrico |
| TIPO III.- Colgajo toracoabdominal en isla |
| III A: a pedículo lateral |
| III B: a pedículo medial |
| TIPO IV.- Colgajo toracoabdominal dermograso |
| IV A: a pedículo lateral |
| IV B: a pedículo medial |
Tipo I.- Colgajo toracoabdominal a pedículo lateral - Colgajo toracodorsal
Es un colgajo local que permite el ascenso y rotación de la superficie cutánea del abdomen al tórax, estando asegurada su irrigación por la perforantes intercostales posteriores. Se trata de un colgajo muy versátil que nos permite resolver complicaciones locales del cuadrante ínfero-externo y/o de la región medial de la mama.(12)
La descripción inicial, como en la mayoría de los trabajos publicados, utiliza el excedente cutáneo aportado de la región lateral del tórax incluso llegando hasta la línea axilar posterior. De esta forma, el colgajo posee un pedículo anterior y rota 90 grados desde atrás hacia delante (Fig. 1 y 2). También se puede usar el colgajo de base posterior y en este caso aporta tejidos de la región anterior del hemiabdomen superior (Fig. 3-5). Es por ello que, según la clasificación presentada hay 2 tipos del colgajo toracoabdominal a pedículo lateral (Fig. 6 y 7).
Figura 1. Caso 1. Colgajo toracoabdominal a pedículo lateral IA: base de rotación anterior. Paciente de 36 años de edad con reconstrucción mamaria bila teral. A y B. Mama izquierda con dehiscencia de herida quirúrgica de mastectomía. C y D. Colgajo tipo I a pedículo anterior. E y F. Rotación del colgajo para cubrir implante y malla de poliglactina 910 colocada en la cirugía reconstructiva previa. G-I. Resultado a los 3 meses con la reconstrucción del complejo areola pezón.
Figura 2. Caso 2. Colgajo toracoabdominal a pedículo lateral IA: base de rotación anterior. Paciente de 42 años de edad con reconstrucción mamaria uni lateral derecha. A y B. Sufrimiento cutáneo de los cuadrantes externos. Implante colocado en forma definitiva. Colgajo tipo I a pedículo anterior. Rotación del colgajo para cubrir zona necrosada. No se retiró implante, colgajo rotado hacia defecto. C y D. Resultado a los 6 meses.
Figura 3. Caso 3. Colgajo toracoabdominal a pedículo lateral IB: base de rotación posterior. Paciente de 66 años de edad con reconstrucción mamaria bilateral. A y B. Sufrimiento cutáneo en mama derecha. Necrosis y proceso flogótico alrededor del implante colocado. C. Colgajo tipo I a pedículo posterior. D. Rotación del colgajo para cubrir zona necrosada. No se retiró implante, colgajo rotado hacia defecto. E-G. Resultado a los 3 meses con reconstrucción bilateral de ambos complejos areola-pezón.
Figura 4. Caso 4. Colgajo toracoabdominal a pedículo lateral IB: base de rotación posterior. Paciente de 36 años de edad con reconstrucción mamaria bila teral operada en otra institución. A y B. Exposición del expansor colocado en el primer acto quirúrgico. C. Se decide retirar el expansor y colocar colgajo tipo I a pedículo posterior para cubrir el defecto cutáneo severo. D. En segunda etapa (a los 6 meses) se decide colocar implante definitivo submuscular con cobertura de malla de poliglactina 910. E y F. Resultado postoperatorio a los 9 meses.
Figura 5. Caso 5. Colgajo toracoabdominal a pedículo lateral IB: base de rotación posterior. Paciente de 46 años de edad con reconstrucción mamaria derecha operada en nuestra institución. A. Necrosis severa cutánea de cuadrantes inferiores. B. Se decide retirar el implante y malla de poliglactina colocados en el acto de reconstrucción inmediata. C y D. Colgajo tipo I a pedículo posterior para cubrir el defecto cutáneo severo. En segunda etapa (3 meses) se decide colocar implante definitivo submuscular con nueva cobertura de malla de poliglactina 910. E-G. Resultado postoperatorio a los 6 meses.
Figura 6. Colgajo toracoabdominal tipo I. Base de rotación anterior: aporta tejidos de la región lateral del tórax.
Tipo II.- Colgajo toracoabdominal a pedículo medial - Colgajo toracoepigástrico
El colgajo axial toracoabdominal a pedículo medial o también llamado frecuentemente colgajo toracoepigástrico, se presenta como una opción para la reconstrucción local de lesiones en el cuadrante ínfero-interno mamario. Su irrigación está dada por la perforante de la arteria torácica media, generalmente la sexta perforante, y por perforantes de la arteria epigástrica superior (Fig. 8).
Este colgajo posee exclusivamente una base de rotación dirigida desde el epigastrio, motivo por el cual no tiene variantes. Es un colgajo que permite la utilización de tejidos del hemiabdomen superior y aporta tejidos a defectos de la mitad de la mama, en especial a zonas centrales y cuadrantes ínfero-internos (Fig. 9).
Fig. 9. Caso 6. Colgajo toracoabdominal Tipo IIB o Colgajo toracoepigástrico. Paciente de 48 años de edad con reconstrucción mamaria bilateral con colo cación de implantes definitivos en el mismo acto quirúrgico. A y B. Necrosis cutánea severa en mama derecha. C y D. Colgajo tipo II para cubrir el defecto cutáneo severo. E y F. Implante definitivo submuscular con nueva cobertura de malla de poliglactina 910, toma de cultivos y cambio de implante. Evolución favorable con tratamiento antibiótico durante 30 días. G-I. Resultado a los 6 meses con reconstrucción de ambos complejos areola-pezón.
Tipo III.- Colgajo toracoabdominal en isla
El colgajo toracoabdominal en isla es una propuesta descrita por Rose y Svensson(13)para defectos pequeños circunscritos al cuadrante ínfero-externo (variante III A) o cuadrante ínfero-interno (variante III B). La relación longitud-anchura del colgajo no debe ser superior a 2:1 porque es un colgajo axial. El defecto ocasionado por la isla cutánea debe ser cubierto mediante colgajo de avance abdominal decolando el plano subdérmico. El patrón vascular de ambos colgajos sigue la circulación de los pedículos descrita anteriormente: pedículo lateral (vasos perforantes laterales de las arterias intercostales) y pedículo medial (vasos perforantes mediales de las arterias intercostales y perforantes de la arteria torácica media). El diseño del colgajo se detalla en las Fig. 10 y 11. La longitud del colgajo normalmente debe ser 5 cm más largo que la distancia entre la base y el defecto para permitir el abultamiento resultante de la trasposición y la pérdida en distancia por la rotación.
En nuestra experiencia, su eficacia ha sido demostrada en el rescate de implantes expuestos debido a necrosis de tejidos. Cuando la zona de necrosis es menor de 5 x 5 cm y se ubica en los cuadrantes inferiores (Fig. 12 y 13). En el trabajo original de Rose y Svensson(13)se describe el colgajo para cubrir defectos ubicados en áreas próximas al complejo areola-pezón.
Fig. 12. Caso 7. Colgajo toracoabdominal en isla IIIA: a pedículo lateral. Paciente de 44 años de edad con reconstrucción mamaria bilateral. A. Mama dere cha reconstruida con colgajo de dorsal ancho en forma diferida y en el mismo acto quirúrgico mastectomía reductora de riesgo izquierda. Colocación de implantes definitivos en el mismo acto quirúrgico. B. Necrosis circunferencial a los 6 meses en mama izquierda (la paciente se aplicó calor en la zona). C. Colgajo tipo III a pedículo lateral para cubrir el defecto cutáneo localizado, sin retirar el implante. D y E. Resultado postoperatorio a los 2 meses.
Figura 13. Caso 8. Colgajo toracoabdominal en Isla IIIB: a pedículo medial. Paciente de 40 años de edad con reconstrucción mamaria bilateral por BRCA 1 y 2 (+), madre fallecida por carcinoma de mama. A. Zona de sufrimiento cutáneo en mama izquierda. Implante próximo a exposición. B-C. Colgajo tipo III a pedículo medial para cubrir el defecto cutáneo localizado, sin retirar el implante. D. Resultado inmediato. E. Postoperatorio a los 15 días.
Tipo IV.- Colgajo toracoabdominal dermograso
El colgajo dermograso toracoabdominal a pedículo lateral (variante IV A) (Fig. 14) y a pedículo medial (variante IV B) (Fig. 15) es un procedimiento desarrollado por Kijima(14). Esta publicación hace referencia a llevar tejido graso de la región lateral del tórax para cubrir defectos secundarios a cuadrantectomías. En nuestro Servicio hemos empleado la variante a pedículo lateral para casos seleccionados que poseen una correcta cobertura cutánea, pero presentan asimetrías estéticas con la mama contralateral. Permite mayor cobertura del implante y un aspecto más natural de la mama.
Figura 14. Caso 9. Colgajo toracoabdominal tipo IVA: a pedículo lateral. Paciente de 51 años de edad con reconstrucción mamaria bilateral. Se realizó mastectomía izquierda con colocación de implante en forma inmediata. En mama derecha, mastectomía reductora de riesgo. A-C. Zona de sufrimiento cutáneo en complejo areola-pezón derecho. Exposición y retirada del implante. D-G. Colgajo tipo IV a pedículo lateral para proveer mejor cubierta del implante a colocar. H-K. Pre y postoperatorio a los 90 días con reconstrucción de ambos complejos areola-pezón.
Figura 15. Caso 10. Colgajo toracoabdominal tipo IVB: a pedículo medial. Paciente de 48 años de edad con recidiva de carcinoma de mama derecha. A. Cirugía previa 9 años antes: cuadrantectomía y RTP. Mama izquierda con cuadrantectomía previa por microcalcificaciones. B-E. Reconstrucción mamaria derecha con colgajo de dorsal ancho y mastectomía reductora de riesgo izquierda con colocación de implante mamario y colgajo toracoabdominal der mograso a pedículo medial para relleno de cuadrantes laterales. F. Resultado postoperatorio.
Esta técnica puede complementarse con el uso de injerto graso (lipofilling), ampliamente utilizado en reconstrucción mamaria, para lograr una mejor simetría y así obtener un mejor resultado estético.
Existe en la bibliografía un colgajo dermograso descrito por primera vez por Rose(15) y posteriormente ampliado por Irwin y col.(16)para aumentar el bolsillo submuscular, creando de esta manera un colgajo dérmico compuesto que se sutura al borde libre del pectoral mayor. Los autores lo describen como un colgajo miodérmico. Consiste en la utilización de piel desepitelializada de la parte inferior de la mama.
También hemos encontrado en la bibliografía el uso del tejido adiposo lateral en pacientes obesas para reconstrucción bilateral, donde el colgajo es a pedículo medial,(17)llevando tejido adiposo lateral para rellenar la zona mamaria.
En nuestra descripción de este colgajo dermograso, el tejido adiposo así como la dermis aportada del hemiabdomen superior a pedículo lateral otorgan mejor espesor a los cuadrantes inferiores de la mama. A diferencia del injerto de grasa este procedimiento es un colgajo, lo cual asegura una mayor supervivencia del tejido adiposo. Es una técnica simple y cuando se realiza en pacientes seleccionadas, la cicatriz resultante es cosméticamente aceptable (Fig. 16 y 17).
Casuística
En nuestra institución la Cirugía Oncológica la realiza el Servicio de Mastología y la Cirugía Reconstructiva la realiza el Servicio de Cirugía Plástica. Entre 2018 y 2019, sobre 160 reconstrucciones mamarias, hemos tenido 36 casos (22.5%) de complicaciones relacionadas con necrosis cutáneas y defectos de cobertura. Los colgajos toracoabdominales realizados fueron 28.
Siguiendo la clasificación propuesta, nuestra estadística determinó que los colgajos Tipo I fueron 12, de los cuales los de Tipo I A se realizaron en 4 casos y los de Tipo I B en 8 casos. Los colgajos Tipo II se realizaron en 8 pacientes. Los colgajos Tipo III se efectuaron en 4 ocasiones: Tipo III A en 2 oportunidades y el Tipo III B en otras 2. El colgajo Tipo IV se confeccionó en 4 casos: el Tipo IV A en 3 casos y Tipo IV B en 1.
En ningún caso hemos tenido necrosis de los colgajos y hemos podido solucionar defectos cutáneos importantes, salvando el implante colocado en la primera cirugía.
Discusión
Los colgajos toracoabdominales, también definidos erróneamente como colgajos toracoepigástricos, poseen un pedículo vascular segmentario y bien definido. Brown, Vazconez y col.,(18) en 1975, describen la irrigación del tercio superior del abdomen, elementos vasculares que van a dar origen a los distintos colgajos. Hay 3 pedículos vasculares principales: 1. Ramas perforantes laterales de las arterias intercostales. 2. Ramas perforantes mediales de las arterias intercostales. 3. Perforantes de la arteria epigástrica superior.
Los colgajos toracoabdominales son colgajos fasciocutáneos y son designados como colgajos de trasposición. La anchura en su diseño permite incluir en el colgajo varias raíces perforantes. Por lo tanto, es preferible emplear una base ancha con este objetivo. La longitud del colgajo es difícil de establecer, pero es útil que los colgajos no superen la longitud del surco submamario. En los colgajos toracoepigástricos se recomienda no llegar a la línea axilar anterior.(19)
A pesar de que están descritos como colgajso fasciocutáneos, es decir que se eleva la fascia de la musculatura oblicua externa junto con la zona cutánea, algunos autores informan de lograr el mismo éxito elevando los colgajos por encima de la fascia.(20) El cierre de la zona donante por lo general es primario, decolando la piel de la región anterior del abdomen.(21)
Los colgajos toracoabdominales están indicados para defectos ubicados en la región torácica inferior. Las desventajas informadas tienen relación con la longitud de los mismos. Es por ello que se menciona la posibilidad de diferirlos con el objeto de asegurar la circulación a la punta del colgajo.(22) Las ventajas de estos colgajos están referidas a la similitud del color debido a que aportan tejidos próximos, a que dejan un defecto mínimo en la zona donante por el cierre directo y por la facilidad de su elaboración.
Los colgajos toracoabdominales han sido usados en el campo de la Cirugía Plástica ya que al ser colgajos locales aportan tejido de coloración y textura similares. Constituyen una excelente alternativa para la resolución de complicaciones derivadas de la cirugía de reconstrucción con implantes, dado que son notablemente versátiles, con vascularización confiable, no involucran un sacrificio de las estructuras musculares y permiten un adecuado resultado estético.(23)
Consideramos que se necesita un adecuado conocimiento de los mecanismos de rotación y deslizamiento de los tejidos cutáneos para indicar la utilización de este tipo de colgajos y para realizarlos.(24,25)
Conclusiones
La presente publicación destaca el uso específico en complicaciones de cirugías de reconstrucción mamaria de los colgajos toracoabdominales. Son una alternativa de gran utilidad, ya que aportan tejidos de igual coloración son fáciles de realizar, permiten cerrar la zona donante de forma primaria con frecuencia y poseen un pedículo vascular fiable.
En este trabajo aportamos una clasificación propia de los mismos para evitar confusiones en la nomenclatura. Así mismo describimos las variantes empleadas y nuestra experiencia en la realización de cada una de ellas.
