Introducción

En 1959, Tanzer⁽¹⁾ describió por primera vez una reconstrucción auricular completa mediante el uso de injerto costal autólogo, técnica que fue más tarde modificada en varias formas, siendo las más reconocidas las realizadas por Brent⁽²⁾, Nagata⁽³⁾ y Firmin.⁽⁴⁾.

En 2005, la primera autora del presente artículo, Gutiérrez, presentó la experiencia recabada en 3 años con 61 pacientes con microtia,⁽⁵⁾ proponiendo además un formato de evaluación de resultados mediante el uso de 10 parámetros con una puntuación total de 20, tomando como escala ordinaria los valores: excelente, muy bueno, bueno y malo.

Entre los años 2007 y 2010, Soukup realizó un estudio compuesto de 55 casos de reconstrucción auricular titulado "Resultado posterior a reconstrucción auricular",⁽⁶⁾ dividido en dos grandes áreas: el impacto en la calidad de vida del paciente y el aspecto quirúrgico. Como herramientas de evaluación emplea dos cuestionarios, uno previamente establecido para la parte psicosocial (Glasgow Benefit Inventory), y para el resultado quirúrgico un cuestionario diseñado por los propios autores que contenía 3 subsecciones: la primera en relación a la integración gruesa del pabellón auricular reconstruido con la cara del paciente, las evaluación por unidades estéticas del pabellón reconstruido (hélix, antihélix, concha, trago/antitrago y lóbulo) y una tercera subsección en relación al área donadora de cartílago costal.

La evidencia en la literatura internacional ha demostrado características, complicaciones y resultados variables dependiendo de la población en la que se realizan las reconstrucciones. Hasta donde sabemos, y hasta la fecha, no se ha publicado en México un estudio semejante. La gran mayoría de la literatura refleja solamente los resultados quirúrgicos,^(5,7-9) sin embargo, la definición de salud actual involucra por igual el bienestar físico, el mental y el social, por lo que se necesita evidencia de la magnitud del cambio en la calidad de vida de los pacientes sometidos a reconstrucción auricular. Es por ello que nos dimos a la tarea de considerar no solo la evaluación quirúrgica publicada previamente por nosotros, sino también de aplicar el cuestionario de calidad de vida de la escala de Glasgow.

Esta escala de Glasgow para mayores de 15 años está validada en español; sin embargo, para menores de 15 años no había sido validada en nuestra lengua, por lo que se realizó traducción, retrotraducción y validación lingüística de la misma por una empresa externa autorizada.

Material y método

Diseñamos un estudio observacional, descriptivo, transversal y prolectivo, que incluyó pacientes con diagnóstico de microtia uni o bilateral reconstruidos con cartílago costal autólogo tras haber transcurrido al menos 1 año después de la reconstrucción, que aceptaron participar y firmaron carta de consentimiento informado (padres o tutores, carta de asentimiento para niños mayores de 7 años, y carta de consentimiento para pacientes mayores de edad). Excluimos aquellos pacientes cuyos expedientes no estaban completos.

Resultados

Evaluamos un total de 83 pacientes con una edad media de 17.5 años (rango de 8 a 46 años). Dentro de los grupos de edad encontramos 2 pacientes entre los 0 y los 9 años de edad (2.4%), 41 en el grupo de 10 a 19 años (49.3%), 34 en el grupo de 20 a 29 años (40.9%), 4 en el grupo de 30 a 39 años (4.8%) y 2 en el de 40 a 49 años (2.4%), de forma que un 49.3% de los casos se encontraban en el grupo de 10 a 19 años y un 40.9% en el grupo de 20 a 29 años (Tabla II). En cuanto al sexo, 50 pacientes fueron de sexo masculino (60.2%) y 33 de sexo femenino (39.7%).

En la evaluación quirúrgica, 13 pacientes (15.6%) tuvieron un resultado excelente, 27 pacientes (32.5%) bueno, 29 (34.9%) regular y 14 malo (16.8%) (Gráfico1) (Fig. 1 a 4).

Figura 1.  Pre y postoperatorio. Varón de 19 años de edad con resultado valorado como excelente. 

Figura 2.  Pre y postoperatorio. Mujer de 19 años de edad con resultado valorado como bueno. 

Figura 3.  Pre y postoperatorio. Mujer de 13 años de edad con resultado valorado como regular. 

Figuras 4.  Pre y postoperatorio. Mujer de 10 años de edad que presentó absorción del cartílago después del primer tiempo quirúrgico. Resultado valorado como malo. 

Gráfico 1.  Resultados de la evaluación quirúrgica 

Dentro de la escala de evaluación de calidad de vida de Glasgow, encontramos en la escala total una puntuación positiva en 78 pacientes (93.9%), con un promedio de +44.5; y 5 pacientes (6%) con cifras negativas, con un promedio de 11 puntos.

En la valoración subescalar, 79 pacientes (95%) estaban en una escala positiva promedio de 46 puntos, y solo 4 pacientes (4.8%) en una escala negativa promedio de 13 puntos.

En el área de apoyo social, 76 pacientes (91.5%) se encontraron en cifras positivas promedio de 41 puntos, mientras que solo 7 pacientes (8.4%) se encontraron en escala negativa con un promedio de 25 puntos.

En el área de salud física, 67 pacientes (80.7%) se encontraron en una escala positiva promedio de 31.8 puntos y 8 pacientes (9.6%) en una escala negativa promedio de 35 puntos (Tabla III, Gráfico 2).

Gráfico 2.  Resultados de calidad de vida. En el 93.9% de los casos se observa un impacto positivo y en el 6% negativo 

Haciendo la prueba de regresión lineal para evaluar correlación entre la escala total y la evaluación quirúrgica obtuvimos un valor de R² de 4%, es decir 4% de los resultados en la escala de evaluación de calidad de vida se deben a o se relacionan con la evaluación quirúrgica. El coeficiente de Pearson fue .061, lo cual quiere decir que al ser menor de 0.20 se considera como una correlación no significativa entre estas dos variables.

Discusión

El Hospital General Dr. Manuel Gea González de la Ciudad de México, es un centro de referencia nacional para la atención de malformaciones congénitas del sector público. La clínica de microtia atiende 10 a 15 pacientes en consulta externa cada semana, con un promedio de 40 casos nuevos al año y un aproximado de 100 procedimientos al año de los diferentes tiempos quirúrgicos. La evidencia en la literatura internacional ha demostrado características, complicaciones y resultados variables dependiendo de la población en la que se realizan las reconstrucciones. La importancia de evaluar en nuestro estudio las dos esferas nos permite tener resultados objetivos no solo para el cirujano, sino también para el paciente. Además, la estandarización de las técnicas de evaluación nos permite unificar resultados. Hasta donde hemos podido conocer, no existe un estudio semejante en nuestra población.

En el año 2005 reportamos la experiencia recabada en 3 años con 70 pacientes con microtia en nuestro hospital, de los cuales en 67 se empleó la técnica de Nagata modificada por Firmin. De ellos, 9 fueron reconstrucciones tras trauma y la mayoría parciales, por lo que no se incluyeron en la evaluación. En los pacientes con microtia se obtuvieron resultados excelentes en 4 casos, buenos en 34, regulares en 17 y malos en 6. En 18 se presentaron complicaciones, de las cuales 14 fueron menores y 4 mayores, con pérdida del injerto por infección.⁽⁵⁾ En dicha publicación propusimos una escala de evaluación quirúrgica, sin embargo, dado que el concepto actual de salud involucra todas las esferas de la vida, nos propusimos realizar un estudio que evaluara ambos aspectos.

Morovic evaluó resultados tras reconstrucción auricular en 50 casos de microtia entre 1997 y 2000 con un grupo de pacientes entre los 6 y los 19 años de edad⁽⁷⁾ intervenidos con la técnica de Nagata. El método de evaluación postoperatoria inmediata se basó en determinar la presencia de complicaciones. La evaluación tardía reflejó un tamaño similar a la oreja sana en 42 pacientes, más pequeña en 6 y más grande en 2. La inclinación del injerto respecto al plano vertical mostró semejanza en 48 casos y rotación anterior en 2, sin casos de rotación posterior. En cuanto a la altura, el resultado fue similar en 42 pacientes, más alta en 1 y más baja en 7 (que padecían microsomía hemifacial). Hubo 44 pacientes que valoraron la reconstrucción como satisfactoria mientras que 6 lo hicieron como regular, sin pacientes que consideraran el procedimiento insatisfactorio. Para estas valoraciones empleó una escala de satisfacción de diseño propio, sin validación internacional.

Zhang y col. publican en 2008 su experiencia en reconstrucción auricular con 362 procedimientos en 350 pacientes realizados entre 2002 y 2007.⁽⁸⁾ En los resultados arrojados, 288 pacientes dijeron estar satisfechos en cuanto a forma, tamaño, orientación y definición del injerto. Los autores destacan en su discusión el aprendizaje y las adecuaciones realizadas a la técnica empleada de acuerdo a la población del estudio. Pero en este caso tampoco se contó con una escala de evaluación aplicable y validada.

Entre 2007 y 2010, Soukup y col. realizan un estudio con 55 casos de reconstrucción auricular en el Great Ormond Street Hospital for Children titulado "Outcomes after auricular reconstruction"⁽⁶⁾ y dividido en 2 grandes áreas: el impacto en la calidad de vida del paciente y el aspecto quirúrgico. Como herramientas de evaluación emplean 2 cuestionarios: uno previamente establecido para la parte psicosocial (Glasgow Benefit Inventory) y otro desarrollado por los autores. Este último estaba compuesto por 3 áreas: evaluación de la integración general del injerto a la cara del paciente (con 6 preguntas), evaluación del injerto por unidades estéticas (hélix, antihélix, concha, trago/antitrago y lóbulo) y evaluación del sitio de extracción del cartílago en el tórax (con 6 preguntas). Realizan además una correlación entre los resultados obtenidos mediante el cuestionario Glasgow Benefit Inventory y los resultados quirúrgicos, observando un grado moderado de correlación significativa (r=0.50, p<0.0001). En nuestro estudio, analizando también estas 2 variables, la correlación fue no significativa.

Sorolla y col.⁽¹¹⁾ analizan 15 casos valorando la satisfacción del paciente mediante la escala de Strasser. El total de la población analizada obtuvo un resultado favorable con una puntuación total entre 1 a 4. En nuestra opinión, esta valoración no cubre todos los aspectos que sin embargo sí cubre la escala de Glasgow.

Sabbagh, en 2010, publicó su experiencia en 96 pacientes,⁽¹²⁾ en los que utilizó cartílago costal mediante técnica de Nagata (43 casos) y de Firmin (42 casos). Las variables a considerar fueron la forma, proporciones anatómicas, grosor y definición. Los resultados fueron muy buenos en 19 casos, buenos en 51, regulares en 25 y pobres en 5. Este estudio tampoco evalúa la escala psicosocial. En 2014, Kasrai y col. publican su experiencia con 100 casos de reconstrucción auricular en un periodo de 11 años⁽⁹⁾ en un estudio desarrollado de forma retrospectiva, y concluyen que la incidencia de complicaciones fue del 22% en 2 tiempos quirúrgicos y del 15% en 1 solo tiempo quirúrgico eliminando la separación de marco. Este estudio, si bien reporta la evaluación de resultados quirúrgicos, tampoco evalúa la calidad de vida.

Como podemos observar en esta revisión, la gran mayoría de la literatura refleja solamente los resultados quirúrgicos. Sin embargo, la definición de salud actual involucra por igual el bienestar físico, mental y social. Se necesita evidencia de la magnitud del cambio en la calidad de vida que se produce en los pacientes sometidos a reconstrucción auricular. Solo Soukup y col.⁽⁶⁾ reportan un grado moderado de correlación entre resultados quirúrgicos y calidad de vida.

En nuestro estudio no hay una correlación significativa entre ambos aspectos, lo que nos habla de una mayor expectativa por parte del cirujano y una menor expectativa por parte del paciente, con un mayor grado de satisfacción y beneficio psicosocial para este último. Es por ello que consideramos de suma importancia tener escalas validadas y estandarizadas, como la escala de Glasgow, para poder comparar diferentes grupos en un mismo país o incluso en diferentes países.

Conclusiones

Nuestro estudio permite ver un panorama objetivo de las expectativas del cirujano en relación a la satisfacción y bienestar del paciente operado de microtia. Si bien solo encontramos resultados buenos y excelentes en el 48% de los pacientes que estudiamos, al revisar la escala de satisfacción encontramos puntuaciones positivas en cuanto a bienestar en casi el 94% de los mismos.

Es importante que los pacientes con microtia conozcan nuestra preocupación por saber el impacto de nuestra intervención y así poder retroalimentar nuestra práctica quirúrgica. Es por ello que hemos llevado a cabo el presente estudio, que hasta donde sabemos, es el primero de este tipo realizado en nuestro país, y en el que vemos que el procedimiento quirúrgico resulta un factor de bienestar para nuestros pacientes en el que, aunque al parecer sus expectativas no son tan altas como las del cirujano, debemos esforzarnos por obtener los mejores resultados.