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Introducción
La resección radical de los tumores primarios localmente avanzados o recurrentes del área pélvico-perineal deja defectos escisionales que asocian una morbilidad significativa y una alta tasa de complicaciones. Se han propuesto diversas técnicas dependiendo del defecto particular (cierre directo, reconstrucción con malla, transferencia tisular o una combinación de ellas), pero el método óptimo sigue siendo debatido.(1) Un meta-análisis reciente(2) valida el beneficio de los colgajos miocutáneos en el cierre de los defectos perineales tras la resección abdominoperineal por cáncer colorrectal. Los colgajos pediculados de abdomen, muslo o región glútea son la primera opción cuando la transferencia tisular es la técnica elegida, dejando las opciones microvascularizadas para defectos extensos muy seleccionados.
La exenteración pélvico-perineal extendida es la resección más agresiva en la región y consiste en la escisión de vísceras pélvicas, suelo muscular diafrag- mático, hueso pélvico y piel perineal. Especialmente en pacientes irradiados, la resección deja un espacio muerto (pelvis vacía) que conduce a la traslocación pélvica del contenido abdominal, la acumulación de fluidos, la infección secundaria y la dehiscencia de heridas.(3) Todas estas complicaciones pueden poner en riesgo la supervivencia y/o la calidad de vida de un paciente libre de enfermedad.(4,5)
Más allá de cómo rellenar una oquedad, el objetivo del presente artículo es proponer, a través de un caso complejo, un análisis reconstructivo basado en las estructuras anatómicas resecadas y en los requerimientos funcionales derivados. Este análisis debería dirigir, entre otros factores, la selección del colgajo.
Caso clínico
Varón de 62 años con carcinoma epidermoide perineal con dimensiones de 82 x 117 x 108 mm. De origen uretral, la tumoración afectaba al periné urogenital e invadía los cuerpos esponjosos y cavernosos, uretra, próstata, cuerpo púbico, rama isquiopubiana izquierda, margen anal y fosa perirrectal. Los estudios de tomografía y resonancia preoperatorios detectaron además ganglios linfáticos aumentados de tamaño de forma bilateral, pero no enfermedad a distancia.
Presentado el caso en el oportuno comité de tumores, no se consideró la neoadyuvancia quimio o radioterápica. Sin comorbilidades significativas, se procedió a la intervención quirúrgica.
Utilizamos un doble abordaje laparoscópico y perineal para resecar el tumor con los márgenes oportunos. La pieza de resección incluyó la piel perineal desde la sínfisis púbica al coxis que generó un defecto de 20x16 cm, así como el pene, vejiga, próstata, ano, recto, colon sigmoideo y, de manera bilateral, cuerpos púbicos, ramas púbicas superiores, ramas isquiopúbicas e inserciones de la musculatura aductora de la cadera (Fig. 1). Practicamos linfadenectomía ilioinguinal bilateral. Los testículos, no infiltrados, fueron preservados y enterrados bajo la piel inguinal. Realizamos colostomía terminal en el hemiabdomen izquierdo que suplementó una derivación urinaria previa derecha (Bricker).
Figura 1. A. Carcinoma epidermoide: preoperatorio. B. Defecto escisional: 1. Testículos. 2. Ramo púbico superior. 3. Aductores de cadera. 4. Vísceras abdominales.
A causa de la duración de la intervención (9 horas) y de la agresividad de la resección, decidimos realizar la reconstrucción al día siguiente, opción que ha demostrado en nuestra unidad ser segura (incluso deseable) para el paciente, así como para una mejor eficiencia del cirujano encargado de la reconstrucción.(6) Cerramos temporalmente el defecto con la piel testicular y el paciente fue derivado a la unidad de cuidados intensivos postoperatorios.
Al día siguiente llevamos a cabo la reconstrucción. Decidimos una estrategia reconstructiva en 3 planos:
1.- Plano interno: reconstrucción con malla del suelo pélvico para aportar estabilidad y soporte del contenido abdominal.
2.- Plano intermedio: colgajo de dorsal ancho para reforzar el soporte abdominal y proteger la malla del espacio muerto perineal.
3.- Plano externo: un gran colgajo cutáneo que permita una cobertura estable a largo plazo.
En posición de litotomía, colocamos una malla sintética bicapa (polipropileno + politetrafluoroetileno extendido) de 15x15 cm (Intramesh®, CousinBiotech, Francia), suturada a sínfisis púbica (anterior) y promontorio sacro (posterior). A causa de las derivaciones cólica/urinaria a través de la pared abdominal, descartamos la reconstrucción con colgajos regionales abdominales. Por el contrario, utilizamos los vasos epigástricos profundos derechos como vasos receptores.
Con el paciente en decúbito lateral diseñamos y tallamos un colgajo combinado dorsal ancho-escapular-paraescapular basado en los vasos subescapulares toracodorsal y circunfleja escapular (Fig. 2). Suturamos entre sí las islas cutáneas escapular y paraescapular (cada una con dimensiones de 20x10 cm), con el resultado de una gran isla cutánea de 20x20 cm. Seccionamos el pedículo subescapular y lo apartamos temporalmente para realizar el cierre de la zona donante.
Figura 2. A. Colgajo compuesto dorsal ancho-escapular-paraescapular. En este paciente en particular, el tallado del colgajo no precisó la sección del redondo mayor. B. La aposición escapular-paraescapular ofrece gran versatilidad de adaptación al defecto perineal.
De vuelta en la posición de litotomía, suturamos el músculo dorsal sobre la cara perineal de la malla. A continuación realizamos sutura término-terminal con hilo 9/0 entre los vasos subescapulares y los epigástricos profundos. Finalmente, suturamos la isla escapular/paraescapular por planos a la piel perineal. Colocamos 2 drenajes de vacío entre músculo y piel para la recolección de fluidos y para evitar el colapso del espacio muerto perineal (Fig. 3).
El tiempo operatorio de la fase reconstructiva fue 10 horas.
Con 3 días de vigilancia en unidad de cuidados críticos postquirúrgicos, el postoperatorio inmediato discurrió sin complicaciones. Mantuvimos los drenajes durante 20 días hasta que el débito diario fue menor de 50 ml. El cierre de la zona donante tuvo una pequeña dehiscencia por abducción forzada del brazo 10 días después de la cirugía, que se trató con curas oclusivas hasta obtener un lecho adecuado de granulación, momento en que cubrimos el defecto con un injerto cutáneo (día 44 de postoperatorio).
El paciente comenzó a sentarse a los 17 días de postoperatorio y realizó a partir de entonces una rehabilitación progresiva dirigida. Comenzó la deambulación en el día 23 y fue dado de alta hospitalaria a los 32 días de la intervención. Aunque con una dificultad inicial sustancial para mantener las piernas juntas debido a la resección de las inserciones de la musculatura aductora, el paciente pudo caminar con muletas a los 3 meses de la intervención y realizar una deambulación casi normal a los 4 meses. Tres meses después de la intervención desarrolló un linfedema moderado bilateral de miembros inferiores que mejoró con el tratamiento oportuno. No encontramos restricción en la movilidad del hombro en relación con la zona donante, ni dificultad significativa para el uso de muletas.
El estudio anatomopatológico de la pieza de resección informó de carcinoma epidermoide queratinizante bien diferenciado, con márgenes quirúrgicos libres de enfermedad y 2 de 7 ganglios linfáticos afectados por la enfermedad. Se indicó quimioterapia postoperatoria con carboplatino y gemcitabine pero no radioterapia postoperatoria.
Dieciocho meses después de la intervención el paciente está libre de enfermedad, con buena calidad de vida y una deambulación casi normal que no condiciona su actividad diaria.
Discusión
Minimizar complicaciones y secuelas postoperatorias, con sus potenciales implicaciones de morbimortalidad asociadas y ofrecer calidad de vida, son dos de los grandes objetivos reconstructivos en la cirugía oncológica mayor. En el caso presentado, ambos objetivos fueron cumplidos.
Diversas especialidades quirúrgicas convergen en el tratamiento oncológico del área urogenital. En el caso presentado, la cirugía exerética fue realizada por especialistas oncológicos en Urología, Cirugía Digestiva y Traumatología tras una planificación basada, esencialmente, en pruebas de imagen preoperatorias. En estas resecciones tan debilitantes, planificar la cirugía reconstructiva exige conocer la anatomía e implicaciones funcionales del defecto a reparar con suficiente anticipación, de modo que pueda elaborarse un adecuado y necesariamente ambicioso plan exerético y reconstructivo. Ello exige participar de manera estrecha en la planificación preoperatoria junto a los cirujanos oncológicos, pilar fundamental de una cirugía reconstructiva de calidad.
El cierre del defecto de exenteración pélvica extendida es motivo de preocupación por su alto riesgo de dehiscencia, infección relacionada con el extenso espacio muerto postoperatorio que se crea, y herniación perineal debida a la pérdida de soporte abdominal. La posibilidad de complicaciones es aún mayor cuando la resección se extiende a la piel perineal, la pelvis ósea y los músculos aductores de la cadera. Más allá de la mera descripción clínica, es escasa la literatura reconstructiva relacionada que realice un análisis estratégico detallado. Además de la descripción de una técnica quirúrgica, el presente artículo propone a los lectores una guía analítica reconstructiva de los defectos de exenteración pélvica compleja.
Es importante entender el defecto escisional, así como considerar distintos aspectos a la hora de llevar a cabo una reconstrucción anatómica y funcional (Fig. 4):
Figura 4. A. Sup. Imagen mediosagital de resonancia magnética que muestra la divergencia entre la línea pubococcígea (1) y el plano cutáneo perineal (2). Inf. Defecto escisional. B. Reconstrucción en 3 planos: 1. Malla, 2. Dorsal ancho, 3. Espacio muerto con drenajes. 4. Colgajo escapular-paraescapular. C. Imagen de resonancia postoperatoria: 1. Malla, 2. Dorsal ancho, 3. Espacio muerto colapsado, 4. Colgajo escapular-paraescapular.
El espacio de resección visceral pélvica se rellena con la traslocación intestinal y no precisa reconstrucción más allá de colostomía y derivación urinaria.
Ni la resección de ramas púbicas (resección tipo III de Enneking and Dunham) ni de inserciones musculares de los aductores (como es nuestro caso) requieren reconstrucción. La mayoría de pacientes consigue un resultado funcional satisfactorio y una deambulación sin ayuda.(7)
Resección del suelo pélvico. La resección del diafragma muscular, por el contrario, precisa la creación de un soporte pélvico estructural para evitar la herniación perineal.
Espacio muerto extrapélvico. En el plano mediosagital, la línea pubococcígea define el suelo pélvico y discurre de manera oblicua y ascendente de delante hacia atrás. A su vez, el plano cutáneo perineal desciende de manera oblicua. Según observaciones del primer autor, puede definirse un ángulo entre la piel perineal y la musculatura del suelo pélvico cuyo vértice es anterior al hueso púbico. Este ángulo define un volumen que explica el espacio pélvico muerto postoperatorio, responsable en gran medida del seroma e infección postoperatorios (síndrome de pelvis vacía). Su colapso es obligado
Cuando se reseca la piel perineal, su reconstrucción es ineludible
Si bien no existe consenso sobre cuál es la técnica ideal en el cierre de la exenteración pélvica estándar y de la amputación abdominoperineal extraelevadora,(1) la reconstrucción con colgajo no era discutible en nuestro caso debido a la extensión y composición del defecto. El uso de colgajos en el área pélvico-perineal ha sido ampliamente discutido,(2,8) pero su capacidad en el soporte del contenido abdominal es limitada e inferior al de una malla quirúrgica.(1) La reconstrucción con malla, sin embargo, preocupa por el riesgo de infección y fistulización, aunque diversas publicaciones consideran el procedimiento seguro y efectivo.(9)En nuestra opinión, la asociación de malla y colgajo ofrece al paciente las mejores opciones de reconstrucción. Existen diversas alternativas específicas de malla de soporte asociada a contacto visceral. En el caso presentado, utilizamos una malla mixta bicapa de polipropileno (cara pélvica) y politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) (cara visceral). El polipropileno, no reabsorbible, asegura una adecuada y duradera función de soporte mientras que el ePTFE, tampoco reabsorbible, evita la adhesión del contenido abdominal a la malla. Existen opciones alternativas reabsorbibles, sobre todo de origen biológico y biosintético, que tienen, entre otras, la virtud de desaparecer con el tiempo pero pudieran, por el mismo motivo, no aportar la suficiente capacidad de soporte a largo plazo.(1,3,10,11)
El colgajo muscular/musculocutáneo de recto abdominal es la referencia en el cierre de defectos de exenteración pélvica,(12) pero su uso debilita mucho el soporte abdominal en caso de estomas bilaterales y aumenta el riesgo de complicaciones a corto o largo plazo. El colgajo de epiplón,(13) asociado o no a malla, tiene una rica vascularización y resistencia a la infección, pero no ofrece cobertura cutánea y fue por tanto descartado. El colgajo bilateral de gracilis muscular/musculocutáneo(14) es excelente en defectos de tamaño moderado, pero no aporta volumen suficiente en exenteraciones extendidas. Wong y col.(15)publicaron el uso pediculado del colgajo anterolateral de muslo/vasto lateral con resultados excelentes, pero fue igualmente descartado en este caso por el tamaño del defecto. Otros colgajos regionales disponibles incluyen el colgajo de perforante de la femoral profunda(16) y el uso combinado profunda-gracilis,(17) también descartados por el mismo motivo. Una combinación cuádruple de colgajos de la cara interna del muslo, doble gracilis y doble colgajo en hélice (propeller) vertical posteromedial de muslo, podría ser una opción(18) en defectos extensos pero posteriores. Por otra parte, la adición de morbilidades como pueden ser el tallado de colgajo y la resección quirúrgica, pudiera poner en riesgo la recuperación de la deambulación.
En casos seleccionados, los colgajos libres son la primera opción cuando las posibilidades regionales se consideran inadecuadas. En opinión de Abdou y col.,(6) la adición del procedimiento escisional a la reconstrucción con colgajo libre pudiera aconsejar una cirugía de 2 días. Estos autores publican el uso combinado de dorsal ancho musculocutáneo y serrato anterior en 12 pacientes con exenteración pélvica total o posterior. En nuestro caso, el uso combinado de dorsal ancho y piel escapular/paraescapular ofrece dos ventajas bien definidas en contraposición al colgajo dorsal ancho musculocutáneo. En primer lugar, la cantidad de piel incorporada es significativamente mayor, permitiendo todavía el cierre primario de la zona donante. En segundo lugar, y quizá más importante, músculo y piel son independientes y pueden ajustarse mucho mejor a los planos divergentes de reconstrucción (suelo pélvico y piel perineal).
Hasta donde hemos podido investigar, el caso que presentamos sería el primero en utilizar el colgajo descrito en la reconstrucción pélvico-perineal. Enfatiza además los requerimientos reconstructivos de la exenteración pélvica y propone un procedimiento que ofrece un cierre anatómico, estructural y multiplanar que ha demostrado ser eficaz en nuestro paciente. La técnica permite el uso combinado de malla y transferencia tisular en el cierre anatómico de grandes defectos pélvico/perineales.
Conclusiones
El defecto de exenteración pélvica compleja exige una reconstrucción excelente que ofrezca al paciente la mejor calidad de vida posible. Además, puede contribuir notablemente a la minimización de complicaciones y secuelas, con un impacto asociado potencialmente relevante en la morbimortalidad final.
Aunque único, el caso presentado ofrece claves para una reconstrucción anatómica y funcional que pueden ser importantes para el lector. Además, presenta el uso del colgajo compuesto dorsal ancho-escapular-parascapular que, por sus características y cualidades, ha cumplido en nuestro paciente los requerimientos funcionales exigidos en asociación a una malla. Aunque compleja, la técnica elegida ha demostrado ser muy eficaz en un caso complejo de exenteración pélvica extendida.
