Introducción

Para tratar lesiones en Cirugía Plástica, además del uso de las técnicas habituales contamos actualmente con medidas terapéuticas que pueden incluir el uso de moléculas bioactivas, soportes o andamios arquitectónicos biológicos, terapia génica, ingeniería de tejidos e incluso el trasplante de células madre adultas o mesenquimales.

Las quemaduras en niños, como accidente prevenible, son un evento absolutamente no deseado.⁽¹⁾ Representan además un problema de salud pública y al margen del riesgo de muerte, pueden dejar secuelas funcionales y estéticas de por vida, condicionando en consecuencia trastornos psicosociales y laborales.

El plasma rico en plaquetas (PRP), con aplicaciones en diversas especialidades, cuenta hoy en día con informes favorables referentes a la curación de diversos tipos de heridas, ya sean agudas o crónicas, y es ampliamente utilizado para acelerar la cicatrización.⁽²⁾ Asimismo, sus aplicaciones autólogas están indicadas para quemaduras y úlceras cutáneas entre otras patologías, para las que se le atribuye seguridad debido a su cantidad mínima de inmunoglobulinas y su baja posibilidad de una reacción cruzada.⁽³⁾

En 2018, García-Salas y col.⁽⁴⁾ reportaron una experiencia clínica innovadora al tratar quemaduras de tercer grado en pacientes adultos con injerto cutáneo mallado libre y PRP autólogo, a manera de adhesivo. Este estudio demostró la mejoría significativa obtenida en 5 pacientes en cuanto a su curso clínico, porcentaje de adhesión y disminución de infecciones en comparación con otros 5 pacientes que solo recibieron solución salina. Kafashi Elahi y col., en 2012,⁽⁵⁾ realizaron un trabajo en el que aplicaron de manera tópica PRP heterólogo (PRPh) sobre la superficie ocular para aliviar con éxito úlceras experimentales provocadas en la cornea de conejos, con mejora significativa en cuanto a la disminución del edema y el cierre de la herida.

Publicaciones actuales acerca del uso y los beneficios de los elementos proteínicos contenidos en la sangre, conocidos como hemoderivados (PRP, suero autólogo, citocinas, interleucinas, factores de crecimiento, fibroblastos y demás moléculas bioactivas), están cambiando el concepto útil que se tenía de ellos. Es por esto, y fundamentalmente por sus características biológicas, que son considerados iniciadores de todo proceso cicatricial e inductores de toda regeneración tisular.⁽⁶⁾ Este hecho se puede explicar mediante el efecto paracrino que pueden desarrollar las células implantadas que actúan estimulando las células normales residentes en el sitio afectado para generar nuevo tejido. La interacción mediante estos hemoderivados podría actuar sobre las propias moléculas trasplantadas, modulando su biología y favoreciendo su autorrenovación, proliferación y continuidad de sus funciones.⁽⁷⁾

El presente estudio tiene como objetivo reportar el uso exitoso de PRPh para la reparación de una quemadura de difícil evolución en un paciente pediátrico en el que empleamos PRP de su madre para la intervención, evidenciando el uso seguro y eficaz del PRP en casos heterólogos, con bajo riesgo de reacciones cruzadas como el de madre-hija.

El protocolo empleado en la aplicación del PRPh se ajusta a los códigos internacionales de la Asociación Médica Mundial (World Medical Association-WMA) y a la Declaración de Helsinki propuestas en Brasil en 2013.

Caso clínico

Niña de 3 años de edad que acude a consulta por presentar quemaduras del 6% de superficie corporal total (SCTQ), producto del contacto con agua caliente en brazo y hemitórax derecho, de 14 días de evolución. Por historia clínica y evidencia fotográfica proporcionada por los padres, se llegó a la conclusión de que la quemadura era de grado AB-A (segundo grado superficial, dérmica superficial, epidermis dermis papilar) según la correlación de las clasificaciones de Benaim, Converse-Smith y la Asociación Americana de Quemaduras (American Burn Association-ABA),⁽⁸⁾ según la cual, se define como aquella quemadura que debería epidermizar espontáneamente en 15 días con secuelas estéticas, pero que en caso de complicación, puede profundizar y necesitar otras intervenciones (Fig. 1A).

Figura 1.  Imágenes antes de iniciar tratamiento con PRPh. A. Lesión inicial a los pocos minutos de producido el accidente con agua caliente y lavado en ducha fría. B. A los 14 días de producida la lesión, tras limpieza con NaCl al 0.9%. 

La lesión, en sus inicios, fue tratada por otro equipo de cirujanos que realizaron curas quirúrgicas cada 3 días en sala de operaciones, profundizando la herida con la consecuencia de que no pudo recuperarse adecuadamente. En esta etapa, 13 días desde la quemadura, los médicos tratantes indicaron injertos de piel. Debido al desenlace no esperado de la evolución de la herida, los padres de la paciente decidieron consultarnos.

Nuestra actuación se inició 14 días después de la quemadura (Fig. 1B). Al examen físico preferencial observamos una lesión en brazo derecho de 18 por 5 cm, sin signos de reepitelización y con leve mal olor y secreción color verde azulada impregnado los apósitos, característico de una probable infección. En consecuencia, tomamos muestras para cultivo y antibiograma y muestras de sangre para análisis hematológico, que reportaron infección con Pseudomonas aureginosa. La herida era poco sensible al tacto y sangraba fácilmente. Así mismo, observamos lesiones de similares características en el hemitórax posterior derecho, de 24 x 7cm, que presentaban áreas blanquecinas. Al evaluar las lesiones y ver las fotografías previas a nuestra evaluación, llegamos al diagnóstico de quemadura AB-A profundizada y contaminada.

Los exámenes auxiliares (hemograma completo y proteínas totales) no mostraron signos de alarma, tanto en el aspecto hematológico como en el nutricional.

Sin necesidad de anestesia, procedimos a lavar cuidadosamente las zonas afectadas empleando abundante solución salina al 0.9% y posteriormente efectuamos limpieza con Iodopovidona que retiramos posteriormente con lavados de NaCl al 0.9%. Aplicamos rifampicina en spray en toda la extensión de las lesiones.

Seguidamente tomamos muestra sanguínea de la madre, que tenía el mismo grupo sanguíneo, a fin de extraer suero autólogo y realizar una membrana biológica proveniente de los componentes sanguíneos. Para preparar dicha membrana recolectamos 40 cc de sangre periférica de la madre que se procesó por centrifugación a 3500 rpm durante 8 minutos para obtener la fracción correspondiente al PRP. Luego, se añadió el PRP a un bloque sólido de fibrina⁽⁹⁾ y se promovió la coagulación con gluconato de calcio al 10% para luego dejar incubar durante 15 minutos a temperatura ambiente (aproximadamente 22 ^oC). Una vez obtenida la membrana, como un andamiaje en bloque fabricado con fibrina autóloga según protocolo descrito por Hernandez,⁽⁹⁾ colocamos la fibrina en los lechos cruentos, cubriendo toda la herida con gasas parafinadas estériles y apósitos secos que mantuvimos durante 3 días. La membrana restante se guardó en placa de Petri en incubadora a 37°C y a 5% de CO₂ para su mantenimiento y para su uso en segunda oportunidad, de ser necesario en el control. Indicamos solamente analgesia con paracetamol a dosis de 10 mg/Kg de peso cada 8 horas. Inicialmente no pautamos antibióticos porque los análisis no mostraron actividad de leucocitos abastonados ni linfocitos.

En la primera evaluación de seguimiento que llevamos a cabo a los 3 días de la primera aplicación (Fig. 2 A y B) y aunque los resultados del antibiograma y cultivo revelaron sobreinfección por Pseudomonas aureginosa, observamos notable mejoría; no existía mal olor ni áreas sangrantes y comprobamos signos de actividad regenerativa en dermis. En algunas zonas existían costras en evidente desprendimiento con sensibilidad dolorosa. Este detalle fue más notable en el dorso, donde las lesiones eran más profundas y sensibles, a diferencia del examen inicial.

Figura 2.  Imágenes a los 3 días de tratamiento con PRPh. A. Lesión del hemitórax posterior derecho con signos de epitelización. B. Lesión del brazo derecho con lesión seca con promordios dermicos. 

En esta fase tomamos nuevas muestras y las enviamos a cultivo. A continuación, efectuamos lavado suave de la herida con NaCl al 0.9% y aplicamos rifampicina en spray nuevamente. Seguidamente, aplicamos la segunda membrana siguiendo la misma conducta de la primera cura, realizando el tratamiento mediante técnica cerrada que esta vez se prolongó durante 4 días.

En la segunda evaluación, a los 7 días de iniciado el tratamiento con terapia celular (Fig. 3), encontramos una herida limpia, en franca recuperación, con signos de reepitelización avanzada. El tejido era seco y sin signos de dolor. Llamó la atención el color rojizo de los apósitos aplicados, que pudimos retirar fácilmente, y las lesiones no presentaban costras ni adherencias. El resultado del cultivo fue negativo. En esta fase indicamos ya mantener descubiertas las lesiones y continuar con rifampicina en spray 2 veces al día. Citamos a la paciente para nuevo control a los 7 días.

Figura 3.  Imágenes a los 7 días de tratamiento con PRPh. A y B. Lesión de hemitórax posterior derecho con signos de reepitelización. C. Lesión del brazo derecho cicatrizada, lisa al tacto y sin dolor, pero con sensibilidad. 

Figura 4.  Imágenes a los 14 días de tratamiento con PRPh. A. Lesión de hemitórax posterior derecho epitelizada, suave y seca al tacto. B. Lesión del brazo derecho con lesión cicatrizada, lisa al tacto. Ambas con adecuada sensibilidad. 

En esta fase, la paciente fue dada de alta médica con la recomendación de actividad normal. Después de su evaluación, el equipo médico de rehabilitación no consideró que había necesidad de actuación alguna.

Discusión

Las quemaduras AB-A, particularmente las más profundas, pueden derivar en complicaciones importantes y secuelas físicas que corresponden a la propia cicatrización.⁽⁹⁾ Debido a ello, las lesiones de los tejidos blandos que alteran el lecho vascular, independientemente de su extensión y profundidad, hacen que sea complejo establecer un protocolo de tratamiento que optimice el tiempo de formación de tejido de granulación para lograr un cierre eficaz por segunda intención.⁽⁶⁾ Este tipo de quemaduras suelen recuperarse en 3 a 4 semanas, aunque sin respetar la arquitectura normal de la epidermis dependiendo de su profundidad. Si la lesión alcanza la dermis profunda, como sucedía en el caso que presentamos, da lugar a retracciones importantes, sobre todo si se encuentra en zona de flexión, dificultando o llegando a impedir el movimiento articular. En aquellos casos en que afecta todo el contorno de las extremidades, puede incluso inducir un síndrome compartimental.⁽¹⁰⁾

En nuestro caso, si bien inicialmente se trató de una quemadura AB-A de Benaim, esta se profundizó debido a las constantes curas quirúrgicas a la que se sometió a la paciente, lo cual dificultó la reparación normal de la arquitectura tisular. En pacientes adultos, en estos casos se hubiera recomendado el autoinjerto de piel. Sin embargo, la madre manifestó el estrés emocional que las intervenciones quirúrgicas venían provocando a la niña y su preferencia por alternativas sin cirugía. Fue así que nuestro equipo propuso el uso de PRPh con donación de la madre, quien otorgó su consentimiento informado. Con el uso de PRPh pudimos apreciar en corto tiempo la reparación de la arquitectura y funcionalidad de la epidermis, sin cicatrices retractiles ni inestéticas evidentes, y sin necesidad de otros procedimientos más invasivos.

Actualmente disponemos de abundante literatura sobre las bondades del empleo de PRP asociadas a los factores de crecimiento que liberan las plaquetas, aunque la mayoría de estos estudios tratan sobre dolor crónico músculo-esquelético, tendinopatías, capsulitis y osteoartritis.⁽¹¹⁾ Los estudios han arrojado nueva luz sobre los mecanismos de acción con que contribuyen los factores liberados en la degranulación plaquetaria y en la reparación de tejidos previamente lesionados,⁽¹²⁾ considerando el importante papel que juegan las citoquinas.⁽¹³⁾

En condiciones normales, los mecanismos de reparación se ponen en funcionamiento cuando se altera la continuidad de la superficie cutánea,⁽¹⁰⁾ lo cual conduce a que los componentes descritos en el suero autólogo liberen factores de crecimiento involucrados en todas las etapas de la cicatrización de la herida, lo que potencia el proceso de curación.⁽¹⁴⁾ Ante una quemadura de proporciones como las del caso que presentamos, la respuesta inflamatoria incluye mediadores químicos, enzimáticos, radicales libres, hormonas, activación de macrófagos, células y elementos formes sanguíneos, como las plaquetas, que igualmente liberan mediadores de la reparación del tejido. ⁽¹⁵⁾ Sin embargo, no encontramos tantas referencias sobre la utilización de PRP y su relación biomolecular en la reparación ulterior de quemaduras, salvo el trabajo de Poon y col.⁽¹⁶⁾ que ayuda a desvelar la relación entre los mecanismos inmunomoduladores moleculares y los factores de crecimiento que intervienen en la reparación del daño tisular. La experiencia de nuestro equipo en población adulta para el uso de PRP en quemaduras nos permitió proponer su uso de manera heteróloga para la optimización de la curación de este caso pediátrico a partir de PRP proveniente de la madre, y considerando la poca colaboración de la niña por los antecedentes traumáticos a los que ya había sido sometida. Esta es la primera vez que hemos usado PRPh y lo hicimos en un paciente pediátrico bajo la expectativa de que el PRP de un familiar tan cercano como la madre, en una paciente de 3 años de edad, poseía bajo riesgo de producir rechazo inmunológico, por lo que el beneficio posible era mucho mayor que el riesgo percibido.

Hasta donde sabemos, esta es la primera comunicación que reporta el uso de PRPh en quemaduras para pacientes receptores pediátricos, que por su poco peso no calificarían para el uso de PRP autólogo. La estrategia empleada se caracteriza por provenir de un donante compatible, de fácil acceso y bajo costo, por lo que creemos que es una alternativa viable y reproducible que, bien indicada, puede permitir el evitar procedimientos de mayor complejidad.^(17,18)

Desde el punto de vista regulatorio, en Perú aún no existen indicaciones ni prohibiciones para el uso de PRP, por lo que su uso se hace bajo estándares internacionales y dentro del marco de interacción médico-paciente. Por otro lado, desde el año 2015 se suspendieron hasta nuevo aviso las autorizaciones para el desarrollo de ensayos clínicos que incluyan menores de edad, en un afán por generar una reglamentación más estricta; sin embargo, a la fecha, esta es una tarea aún pendiente que imposibilita que este tipo de experiencias puedan darse en el marco de ensayos clínicos.

En resumen, la publicación de este reporte de caso, creemos que cobra gran importancia e interés como evidencia del uso exitoso de PRP heterólogo para promover la cicatrización de heridas con proceso infeccioso originadas por quemaduras, en un caso específico como es el de madre como donante e hija de 3 años como receptora.

Conclusiones

Presentamos la evolución de lesiones cutáneas por quemaduras infectadas en paciente pediátrica tratada con PRP heterólogo donado por su madre. Tras 14 días se produjo epitelización exitosa y recuperación funcional.

Si bien existe amplia evidencia sobre las bondades del PRP autólogo para el tratamiento de quemaduras en adultos, el caso presentado muestra el potencial uso de PRP heterólogo en pacientes pediátricos con lesiones que podrían beneficiarse del uso de PRP autólogo, pero que por su edad no podría proveer su propio PRP.