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Introducción
Los traumatismos faciales son uno de los motivos más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias. Dentro de éstos, la fractura de huesos propios (o nasales) se considera la fractura facial más frecuente y supone una importante carga de trabajo en centros de atención primaria y hospitales. Sin embargo, desde el punto de vista quirúrgico, la mayoría de los pacientes con diagnóstico de fractura nasal no son intervenidos quirúrgicamente por tratarse de fracturas no desplazadas o por ser pacientes con poca exigencia estética y/o funcional (como pacientes muy añosos o pluripatológicos).
En relación a la cirugía, la técnica habitualmente empleada ante una fractura de huesos nasales es la reducción cerrada, que puede llevarse a cabo bajo anestesia local o general. Varias publicaciones afirman que los paciente intervenidos de reducción cerrada de huesos nasales bajo anestesia general presentan mayor satisfacción con los resultados obtenidos, a la par que disminuye el número de reintervenciones.(1,2) Otras publicaciones sin embargo, defienden que los resultados obtenidos tras la reducción con anestesia local son similares a los obtenidos bajo anestesia general.(3-5)
El objetivo del presente estudio es realizar un análisis descriptivo de nuestra experiencia en pacientes intervenidos de reducción cerrada de fractura nasal, analizando sus principales causas y valorando el tipo de anestesia empleada y el número de reintervenciones que fueron precisas.
Material y método
Recopilamos de forma retrospectiva datos de pacientes intervenidos por fractura nasal en el Servicio de Cirugía Plástica del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (España), entre diciembre de 2014 y junio de 2019. Los criterios de inclusión para la recogida de pacientes fueron los siguientes: pacientes intervenidos de fractura nasal, cirugía cerrada de reducción de huesos nasales. Como criterios de exclusión determinamos: pacientes menores de 16 años de edad, si precisaron de reducción abierta de la fractura en algún momento, si fue preciso realizar septoplastia asociada o si se perdió el seguimiento posoperatorio (el paciente no acudió a consulta).
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, fecha y hora de la fractura; causa de la misma; pruebas de imagen; fecha de la cirugía; tipo de anestesia y reintervención. Otras variables accesorias estudiadas fueron: taponamiento empleado; pomada que impregna el taponamiento; ferulización; retirada del taponamiento y de la férula.
Para el análisis estadístico empleamos el programa SPSS versión 21.0. Estudiamos la variable cualitativa analizada (la reintervención) con el test exacto de Fisher y las variables cuantitativas analizadas (días desde el traumatismo hasta la cirugía y grados de desviación nasal) con el test U de Mann-Whitney.
Técnica quirúrgica y anestésica
La reducción cerrada de huesos nasales puede llevarse a cabo de manera manual cuando existen resaltes óseos que precisan reducción mediante compresión externa. Para elevar las fracturas hundidas, sin embargo, es preciso emplear un fórceps de Walsham o un mango de bisturí introducido a través de la narina. Mediante uno de estos dos elementos elevamos el hueso hundido. Posteriormente procedemos al taponamiento nasal anterior y la colocación de una férula de yeso en el dorso nasal.
Para la anestesia local utilizamos infiltración local con mepivacaína al 2% en la base del septo nasal y en el dorso de la raíz nasal, a la que sumamos adrenalina 1: 100.000 para reducir el riesgo de sangrado. Empleamos además lidocaína pulverizada (10 mg/pulsación) a través de ambas fosas nasales. En pacientes en los que la anestesia fue general, realizamos 2 técnicas diferentes: anestesia general con intubación orotraqueal o sedación sin intubación; esta última puede acompañarse de infiltración local de anestesia.
Resultados
En total, incluimos en el estudio 128 pacientes, de los cuales 91 fueron hombres y 37 mujeres (ratio 2.46). La edad media fue de 35.36 años (32.86 en hombres y 41.51 en mujeres), con un rango entre 16.10 y 84.76 años.
La causa de fractura nasal más frecuente fue la agresión (43%; n=55) seguida por el traumatismo por caída (25%; n=32), deportes (10%; n=13), accidentes de tráfico (6%; n=8), traumatismos contra una puerta o pared (4%; n=5) y traumatismos con objetos (3%; n=4). En 11 casos (8.5%) la fractura se produjo por otra causa o la causa era desconocida. En relación al género, la causa más frecuente entre los hombres fue la agresión (49% de las fracturas en hombres; n=45) mientras que en las mujeres fue la caída (51% de las fracturas en mujeres; n=19). La edad media de los pacientes que sufrieron agresión fue de 28.85 años (máxima de 63.63 y mínima de 17.30 años) y la edad media en los pacientes que sufrieron caídas fue de 49.96 años (máxima de 84.76 y mínima de 16.10). El deporte en el que se produjeron más fracturas nasales quirúrgicas fue el fútbol, seguido del ciclismo (Tabla I). Sólo en 15 casos quedó reflejado en la historia clínica el consumo de alcohol por parte del paciente a su llegada a urgencias, la mayoría de los cuales habían sufrido agresión (13 de los 15 casos).
Tabla I. Número de pacientes en relación a la causa de la fractura de huesos nasales
| Causa de la fractura | N | % | |
|---|---|---|---|
| Agresión | 55 | 43 | |
| Caída | 32 | 25 | |
| Deporte | Fútbol | 4 | 3 |
| Bicicleta | 3 | 2 | |
| Surf | 2 | 1 | |
| Baloncesto | 1 | 0.7 | |
| Béisbol | 1 | 0.7 | |
| Esquí | 1 | 0.7 | |
| Pesas | 1 | 0.7 | |
| Tráfico | 8 | 6 | |
| Trauma con puerta/pared | 5 | 4 | |
| Trauma con objeto | 4 | 3 | |
| Otros/desconocido | 11 | 13 | |
La prueba de imagen realizada con mayor frecuencia fue la radiografía de huesos propios nasales (62%; n=79). Se realizó una tomografía computerizada (TC) en 40 pacientes (31%) y en 6 pacientes (5%) se realizaron ambas pruebas. En 10 casos (7.8%) el paciente presentaba otras fracturas faciales asociadas, 2 de los cuales habían sido intervenidos bajo anestesia local y 8 en presencia de anestesista (p=0.147). En los pacientes en los que se realizó una TC se midió el ángulo de desviación que presentaba la fractura nasal (en su punto de mayor angulación). La media general de desviación fue de 22.2º (máximo de 50º y mínimo de 4º).
En relación con la hora del día, las fracturas por agresión se produjeron con mayor frecuencia entre las 3 y las 5 horas de la madrugada. La hora más frecuente para las fracturas por caída fue la 1 del mediodía (Fig. 1). Con respecto a los días de la semana, las fracturas por agresión fueron más frecuentes en sábados y domingos mientras que las caídas lo fueron en lunes y martes (Fig. 2). A lo largo del año las fracturas por agresiones presentan altibajos, si bien las caídas son mucho más frecuentes en diciembre (Fig. 3).
Figura 1. Número de pacientes en relación a la hora del día en que se produjo el traumatismo en función de la causa del traumatismo.
Figura 2. Número de pacientes en relación al día de la semana en que se produjo el traumatismo en función de la causa del traumatismo.
Figura 3. Número de pacientes en relación al mes del año en que se produjo el traumatismo en función de la causa del traumatismo.
En 99 casos (77.3%) la cirugía se llevó a cabo en las primeras 24 horas, mientras que en 29 casos (22.6%) se realizó pasado ese tiempo. La media de días en pacientes intervenidos pasadas las 24 horas fue de 12.31 días (máximo de 37 días y mínimo de 2) (Tabla II).
Tabla II. Análisis de variables cuantitativas (días hasta la cirugía, de retirada del taponamiento nasal y de retirada de la férula nasal)
| Variable | N | Media | Mediana | Mínimo | Máximo | DT | p |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Días hasta la cirugía | 128 | 2.99 | 0 | 0 | 37 | 6.73 | Ї#x00A0; |
| Ї#x00A0;Ї#x00A0;Ї#x00A0;Ї#x00A0;- No reintervenidos | 121 | 3.12 | 0 | 0 | 37 | 6.87 | 0.154 |
| Ї#x00A0;Ї#x00A0;Ї#x00A0;Ї#x00A0;- Reintervenidos | 7 | 0.86 | 0 | 0 | 6 | 2.27 | |
| Días hasta la cirugía (más de 24 horas) | 29 | 12.31 | 10 | 2 | 37 | 9.40 | Ї#x00A0; |
| Retirada taponamiento | 88 | 3.97 | 4 | 1 | 9 | 1.56 | Ї#x00A0; |
| Retirada férula | 91 | 9.89 | 10 | 3 | 17 | 2.83 | Ї#x00A0; |
Recogimos también información sobre el material empleado para el taponamiento nasal en 60 casos, siendo el más empleado el taponamiento con gasa de bordes orillada (48 casos). En 50 casos registramos además la pomada empleada para impregnar el material de taponamiento, siendo la más frecuente la pomada de nitrofural 2 mg/g (35 casos) (Tabla III). En los pacientes en los que se había colocado taponamiento nasal (107 pacientes), el tiempo medio de retirada de los mismos fue de 3.97 días (máximo de 9 días y mínimo de 1). En cuanto al tiempo medio de retirada de la férula nasal, dato que registramos en 91 pacientes, fue 9.89 días (Tabla II).
Tabla III. Materiales empleados para el taponamiento y pomadas empleadas para impregnar dichos materiales
| Ї#x00A0; | N | % |
|---|---|---|
| TAPONAMIENTO | 60 | 100 |
| Gasa de bordes orillada | 48 | 80 |
| Merocel ®* | 12 | 20 |
| POMADA | 49 | 100 |
| Nitrofural 2mg/g | 35 | 71.43 |
| Mupirocina 20mg/g | 12 | 24.49 |
| Eritromicina 5mg/g | 1 | 2.04 |
| Vaselina | 1 | 2.04 |
*Merocel ®(Medtronic Xomed Inc; Jacksonville, EEUU).
Con respecto a la técnica anestésica empleada, 9 pacientes (7%) fueron intervenidos bajo anestesia local y 119 (93%) en presencia de un anestesista, de los cuales 24 pacientes (19%) fueron sometidos a sedación y 95 (74%) bajo anestesia general con intubación orotraqueal.
Del total de pacientes operados fueron reintervenidos 7 (5.5%) por una reducción incompleta de la fractura. La media de días entre el traumatismo y la intervención en pacientes operados con anestesia local fue de 0.11 días, mientras que la media de días en pacientes intervenidos en presencia de anestesista fue de 3.21 días (0.33 días en pacientes intervenidos bajo sedación y 3.94 días en pacientes intervenidos bajo anestesia general), siendo dichas diferencias estadísticamente significativas (p=0.040).
La media de días desde el traumatismo hasta la intervención en los pacientes que no precisaron reintervención fue 3.12 días y en los que pacientes que sí fueron reintervenidos fue de 0.86 días, no siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p=0.154).
Encontramos en nuestro estudio que 3 de los pacientes intervenidos con anestesia local y 4 de los pacientes intervenidos con anestesia general precisaron reintervención por mal resultado tras la primera cirugía. Ninguno de los pacientes intervenidos con sedación fue reintervenido (Tabla IV). Si comparamos el número de pacientes intervenidos con anestesia local frente a los intervenidos con anestesia general o sedación observamos que existen diferencias estadísticamente significativas (p=0.007), siendo más probable la reintervención con anestesia local. No encontramos diferencias estadísticamente significativas en el número de reintervenciones entre el empleo de anestesia general o la sedación (p=0.582) (Tabla V).
Tabla IV. Número de pacientes en relación a la técnica anestésica empleada y su relación con la reintervención
| Técnica anestésica | Total | Reintervención | ||
|---|---|---|---|---|
| N | % | N | % | |
| Local | 9 | 7 | 3 | 2 |
| Sedación | 24 | 18.8 | 0 | 0 |
| General | 95 | 74.2 | 4 | 3 |
Tabla V. Valores de significación estadística al relacionar la técnica anestésica en función del número de pacientes que precisaron reintervención
| Técnica anestésica | p |
|---|---|
| Local-General/Sedación | 0.007 |
| Local-General | 0.013 |
| Local-Sedación | 0.015 |
| Sedación-General | 0.582 |
En relación al ángulo de desviación de los huesos fracturados objetivamos que era similar en pacientes intervenidos con anestesia local y con general (21º y 19.77º respectivamente) y mayor ángulo de manera estadísticamente significativa en los pacientes intervenidos con sedación (38º) (Tabla VI). En pacientes que precisaron reintervención la media del ángulo fue de 26º, siendo de 21.89º en los que no precisaron reintervención, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (p=0.557).
Tabla VI. Valores de los ángulos de desviación de la fractura nasal medidos en la TC.
| Anestesia | Media | Mediana | N | Desv. típ. | p* |
|---|---|---|---|---|---|
| General | 19,767 | 18,000 | 30 | 11,4545 | 0,005 |
| Local | 21,000 | 20,000 | 5 | 9,0830 | 0,016 |
| Sedación | 38,000 | 34,000 | 5 | 8,2765 | Ї#x00A0; |
| Total | 22,200 | 19,500 | 40 | 12,4821 | Ї#x00A0; |
*La p de significación estadística relaciona cada anestesia frente a la sedación.
Discusión
En nuestra experiencia, encontramos que la incidencia de reintervención tras reducción cerrada de fractura de huesos nasales aumenta en pacientes intervenidos con anestesia local, si bien no hay diferencias entre los pacientes intervenidos con anestesia general o sedación.
Hay que tener en cuenta que el estudio parte de una limitación importante. El escaso número de pacientes intervenidos con anestesia local hace que nuestros resultados deban ser tomados con cautela en ese aspecto. Así mismo otra limitación es que fueron diferentes cirujanos los que llevaron a cabo la infiltración anestésica, pudiendo haber variaciones en la técnica de unos a otros. Sin embargo, consideramos que es interesante poder proponer la sedación como alternativa a la anestesia general en pacientes intervenidos para reducción cerrada de fractura de huesos nasales.
En relación a la literatura revisada, varias publicaciones afirman que los paciente intervenidos para reducción cerrada de fractura de huesos nasales bajo anestesia general presentan mayor satisfacción con los resultados obtenidos y se reduce en ellos el número de reintervenciones.(1,2) Otras publicaciones, sin embargo, defienden que los resultados obtenidos tras la reducción con anestesia local son similares a los obtenidos bajo anestesia general.(5,6) En nuestro caso, la necesidad de reintervención se asoció a un mal resultado estético con mala reducción de la fractura. Algunos artículos que refieren que los resultados de la reducción nasal con anestesia local son satisfactorios, no comparan la técnica con la anestesia general.(3,7) Otros autores concluyen que la elección entre anestesia local o anestesia general no modifica la satisfacción del paciente con los resultados y la tasa de fallos de la técnica, si bien añaden que la elección de anestesia local es beneficiosa en casos seleccionados(8) y otros excluyen fracturas conminutas con afectación septal.(9) Otros autores argumentan que aunque la satisfacción es alta en general, los pacientes que son intervenidos con anestesia local suelen requerir con más frecuencia una nueva cirugía.(4)
En nuestro estudio, todos los casos en los que la reducción de la fractura de huesos nasales se había hecho con anestesia local y que fueron reintervenidos, habían sido operados en las primeras 24 horas tras la lesión, mientras que 1 de los casos en los que la reducción se hizo bajo anestesia general y precisó reintervención, había sido operado a los 6 días. Ninguno de los casos reintervenidos presentaba otras fracturas faciales asociadas.
En relación al tiempo que trascurre entre el traumatismo y la cirugía existe cierta controversia en la literatura publicada. Por lo general, en aquellos pacientes en los que no es posible llevar a cabo una cirugía urgente se prefiere realizar el procedimiento en las primeras 2 semanas tras el traumatismo.(10-12) Otros autores, sin embargo, publican que hasta aproximadamente los 30 días los resultados son similares a los obtenidos en menos tiempo.(13,6) Algunos incluso refieren que esperar para realizar la reducción al menos 3 días tras el traumatismo reduce de manera significativa el sangrado(3) y facilita la cirugía al reducir el edema postraumático.(14) En nuestro caso, la mayoría de los pacientes fueron intervenidos en las primeras 24 horas tras la lesión. No encontramos diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de demora hasta la cirugía entre los que precisaron reintervención y los que no.
En relación al taponamiento nasal, las publicaciones revisadas sugieren que el tiempo de mantenimiento del mismo sea de entre 3-5 días.(15,16) La férula en dorso nasal habitualmente se mantiene una semana.(11,14,16,17) Estos datos son similares a los obtenidos en nuestro estudio.
Un artículo publicado en Estados Unidos en 2019, declaran que la causa más frecuente de las fracturas faciales en pacientes jóvenes eran los deportes,(18) siendo el de mayor frecuencia el baloncesto, así como el béisbol, fútbol americano, sóftbol, ciclismo y soccer (fútbol europeo).(17,18) Otro estudio publicado en Corea del Sur en 2012 refiere que la primera causa de fractura nasal son los deportes, seguidos de los accidentes de tráfico y las caídas.(16) Por otro lado, otro estudio hecho en Corea del Sur en 2014 señala que las causas más frecuentes fueron las caídas.(12) En nuestro estudio, la causa más frecuente fue la agresión y esto es debido a que solo incluyó pacientes quirúrgicos, quedando fuera pacientes muy añosos que no fueron intervenidos y en los que la causa de fractura nasal fue una caída. Este hallazgo concuerda con otros estudios en los que solo se contabilizaron pacientes intervenidos quirúrgicamente.(3,11) Entre los deportes, el que con mayor frecuencia se asoció a fracturas nasales quirúrgicas en nuestro estudio fue el fútbol. Hay que tener en cuenta que este es el deporte mayoritariamente practicado en España, por lo que también es lógico que sea el que mayor número de fracturas produce. En relación a la hora en que se producen las fracturas, la literatura concuerda con nuestros resultados en que la mayoría son entre las 12 de la noche y las 7 de la mañana,(19) y con mayor frecuencia durante el fin de semana.(3)
Conclusiones
La fractura de huesos nasales es una consulta muy frecuente en los servicios de urgencias hospitalarias. En nuestra experiencia y en base al estudio de recogida y análisis de casos realizado, consideramos que la reducción cerrada de esta fractura en las primeras horas y el uso de anestesia bajo sedación ha proporcionado buenos resultados.
Consideramos por tanto, que esta técnica anestésica debería ser valorada de forma positiva en casos de fractura nasal que precise reducción quirúrgica para evitar así o disminuir los efectos adversos de la anestesia general.
