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Introducción
La hipertrofia y la ptosis mamaria son condiciones comunmente associadas a diferentes niveles de morbilidad.(1-3)) El tratamento actual para estos problemas se basa en maniobras quirúrgicas básicas en las que hay que mostrar extremo cuidado con la anatomia de la zona y y la función del órgano. La cobinación y la modificación de esas diferentes técnicas permite un amplio número de conductas que se van sumando al arsenal quirúrgico del cirujano plástico para el tratamiento de las diversas alteraciones mamarias que se presentan en la clínica diaira. La primera intervención mamaria estética y/o reconstructiva data de principios del siglo pasado.(4)
La sustitución de tejido sano mamario por una prótesis de silicona para mejorar forma y consistencia ha generado mucha discusión en los últimos tiempos. Esta técnica, en la que se extrae el tejido mamario y se reemplaza con un implante, da como resultado una forma elegante y una textura consistente de la mama con el fuerte argumento de que los implantes de silicona tienen una baja tasa de morbilidad, tal y como vemos en la creciente ola de publicaciones que muestran los logros de este procedimento.(5-7) Pero la búsqueda de esa mejor forma y textura de la mama también se puede hacer mediante la movilización y fijación de los tejidos mamarios, motivo por el cual analizamos un procedimento quirúrgico en el que la definición del volumen mamario se realiza mediante el uso del colgajo inferior tipo IV descrito por Ribeiro,(8) con el que el se logra el 70% del volumen de la mama, mientras que un colgajo superior muy fino sirve solo como cubierta, aportando el 30% de este volumen.
El objetivo del presente estudio es evaluar la técnica del colgajo delgado superior en mamoplastia de reducción y/o pexia tras 6 años de experiencia.
Material y método
Desarrollamos un estudio primario, clínico, intervencionista, longitudinal, prospectivo y autocontrolado, en un solo centro. Seleccionamos pacientes operadas de mamoplastia de reducción o pexia en el período comprendido entre octubre de 2012 y octubre de 2018 que leyeron y firmaron el formulario de consentimiento libre e informado; todas procedentes de la clínica privada del autor.
Como critérios de inclusión consideramos: sexo femenino, edad de 18 a 68 años, de cualquier etnia, con un índice de masa corporal (IMC) entre 18.5 y 29.9 kg / cm2, con exámenes preoperatorios dentro de los límites de la normalidad y con indicación para realizar mamoplastia de reducción o mastopexia. Los criterios de no inclusión fueron: diagnóstico o antecedentes de neoplasia mamaria, diabetes mellitus o enfermedad inmunosupresora, toma de medicamentos inmunosupresores, enfermedades crónicas no controladas, fumadoras o pacientes que no podrán dejar de fumar durante al menos 1 mes. Finalmente, los criterios de exclusión fueron: pacientes que no acudieron a la evaluación posoperatoria, embarazo y pérdida de peso de más de 5 kg en el posoperatorio de 1 año.
Todas las pacientes seleccionadas fueron sometidas a exámenes preoperatorios que incluyeron: valoración hematológica, cardíaca, radiológica y otras específicas según indicación. Todas fueron fotografiadas preoperatoriamente y 1 año después de la operación, en posición oblicua delantera, izquierda y derecha y de perfil derecho e izquierdo, a una distancia regular. Empleamos profilaxis antibiótica con 2 g de cefazolina. La sedación fue realizada por un anestesiólogo.
Con la paciente en decúbito supino sentada, a 45° en la mesa de operaciones, realizamos las clásicas marcas de mamoplastia en T invertida(6,7) y luego diseñamos un colgajo de Ribeiro número IV,(8) con base inferior, que puede variar en tamaño desde 6 cm en toda la longitud del área decorticada. El volumen de este colgajo definirá el 70% del volumen final de la mama, según el tamaño solicitado por la paciente (Fig. 1).
Figura 1. Resultado final de la marcación de la técnica en T invertida y delcolgajo de base inferior.
Empleamos anestesia local con infiltración en la base de la mama de 120 ml de una solución que contiene xilocaína al 0.3% y adrenalina a una concentración de 1:300.000. A cotinuación, realizamos las incisiones siguiendo las líneas marcadas para desepidermizar las zonas que quedarán enterradas. Realizamos una incisión del tejido mamario 1 cm por debajo del complejo aréola-pezón y en la dermis cercana a las incisiones de la piel; en este momento inclinamos el bisturí para disecar un colgajo superior con un grosor promedio de 2 cm en toda su extensión, hasta la fascia del músculo pectoral mayor, colgajo que aportará el 30% del volumen de la mama (Fig. 2). Con este colgajo superior de 2 cm y un colgajo inferior tipo IV de Ribeiro que aportará el 70% del volumen a la nueva mama, manipulamos el resto del tejido mamario para extirpar el exceso y dejar suficiente volumen para satisfacer los deseos de la paciente. Este colgajo inferior lo podemos manejar reduciéndolo en su parte externa e interna y si fuera necesario, también en su grosor total en las hipertrofias mamarias; en los casos de mastopexia, evitamos este paso de eliminación de tejido (Fig. 3).
Figura 2. Colgajo superior delgado confeccionado con 2 cm de grosor y que aporta el 30% del volumen mamário final.
A continuación, fijamos los bordes laterales y superiores del colgajo inferior a la fascia del músculo pectoral mayor en una posición mucho más elevada, a nivel de la segunda costilla, con hilo mononylon 2-0, con una separación entre puntos de 1 cm. y aprovechando en lo posible los tejidos más endurecidos, definiendo una forma redondeada y firme del tejido mamário, similar a un implante de silicona. (Fig. 4). Seguidamente cubrimos el colgajo inferior con los puntos de unión del colgajo superior B y C, exteriorizamos fácilmente las aréolas gracias al grosor de este colgajo, cerramos todas las incisiones mediante suturas (Fig. 5), cubrimos com un apósito oclusivo y colocamos un sostén reforzado que la paciente utilizará en el posoperatorio durante 3 meses.
Figura 4. Colgajo inferior posicionado y moldeado de forma similar a un implante de silicona, aportando el 70% del volumen mamário final.
Las pacientes son dadas de alta del hospital el mismo día de la intervención, cuando ya han reiniciado alimentación y caminan sin quejas; regresan al día siguiente para la primera cura y se les instruye para realizar las curas sucessivas em su domicilio diariamente. Regresan al consultorio al tercer día de posoperatorio y al octavo día comenzamos la retirada de suturas que finalizamos al decimoquinto día. Desupues, regresan a los 30 días de posoperatorio, a los 60, 90 días y 1 año después, momento en el que tomamos fotografias posoperatorias.
Tres colegas cirujanos plásticos, con más de 10 años de experiencia como especialistas, evaluaron a todas las pacientes del grupo de estudio mediante documentación fotográfica pre y posoperatoria al año, respondiendo un cuestionario (Tabla I). Hicimos un análisis de concordancia Kappa de los datos obtenidos. También valoramos la presencia de complicaciones como: infección, cicatriz de mala calidad, necrosis, trombosis y asimetría.
Tabla I. Items de valoración de resultados.
| ITEMS | VALORACIÓN | |||
|---|---|---|---|---|
| Evaluación del mantenimiento de la posición de los senos | Óptima | Buena | Regular | Mala |
| Evaluación del mantenimiento del polo superior | Óptima | Buena | Regular | Mala |
| Evaluación de la simetria de las mamas | Óptima | Buena | Regular | Mala |
| Evaluación de las cicatrices | Óptima | Buena | Regular | Mala |
| Evaluación del posicionamento del complejo aréola-pezón (CAP) | Óptima | Buena | Regular | Mala |
Resultados
Presentamos los resultados de las evaluaciones hechas por 3 cirujanos plásticos externos (Tablas II y III) y los resultados de los periodos pre y posoperatorio (Fig. 6). El análisis de concordancia de Kappa entre los 3 evaluadores mostró una concordancia alta, del 0.64.
Tabla II. Evaluación estética por 3 cirujanos plásticos externos de 5 ítems en las 90 pacientes del estudioEn total, 270 evaluaciones de cada ítem, con 1.350 evaluaciones en total.
| Óptima | Buena | Regular | Mala | |
|---|---|---|---|---|
| Valoración del mantenimiento de la posición de los senos | 248 (270) | 14 | 8 | 0 |
| Valoración del mantenimiento del polo superior | 254 (270) | 14 | 2 | 0 |
| Valoración de la simetria de las mamas | 260 (270) | 6 | 4 | 0 |
| Valoración de las cicatrices | 237 (270) | 21 | 12 | 0 |
| Valoración del posicionamento del CAP | 263 (270) | 7 | 0 | 0 |
| TOTAL (1.350 valoraciones) | 1.262 | 62 | 26 | 0 |
| PORCENTUAL (%) | 93.5% | 4.6% | 1.9% | 0% |
*CAP (Complejo aréola-pezón)
Tabla III. Complicaciones en el posoperatorio.
| Ausente | Presente | |
|---|---|---|
| Infección | 87 (90) | 3 |
| Asimetría | 86 (90) | 4 |
| Cicatriz de mala calidad | 78 (90) | 12 |
| Necrosis | 90 (90) | 0 |
| Trombosis | 90 (90) | 0 |
| TOTAL (450 valoraciones) | 431 | 19 |
| PORCENTUAL (%) | 95.8% | 4.2% |
Discusión
En la búsqueda de una forma más redondeada con proyección del polo superior y una textura más firme de la mama, los cirujanos han utilizado con frecuencia implantes de silicona asociados al procedimiento tanto de mastopexia como de reducción mamaria, sustituyendo tejido sano por prótesis de silicona.(5)) Esta tendencia crece día a día, también por la presión de las propias pacientes. A pesar de promover un resultado final satisfactorio, la colocación de implantes de silicona en estos casos, que no tienen como objetivo final el aumento de los senos, genera una contrapartida que hay que considerar, que es la presencia de un cuerpo extraño, a pesar de que este pueda aportar una baja morbilidad.
El procedimiento que empleamos busca utilizar un colgajo inferior de gran volumen que fijado a la fascia del músculo pectoral mayor genera una forma redondeada de la mama y le aporta una consistencia firme a la misma, imitando la presencia de una prótesis de silicona, pero evitando un cuerpo extraño en la mama, obteniendo así el resultado deseado por las pacientes (Fig. 4).
Nuestra selección de casos fue aleatoria. En nuestra clínica privada tratamos pacientes con perfiles muy similares en cuanto a estatus social y educación. Los criterios de inclusión, no inclusión y exclusión siguieron estándares comunes utilizados en la práctica diaria. Empleamos la técnica de T invertida(6) para marcar los puntos externos de resección cutánea, como en cualquier otra técnica de reducción o pexia que deja una cicatriz final en forma de L o I simplemente realizando el colgajo inferior tal y como hemos descrito. Utilizamos el colgajo inferior número IV de Ribeiro(8) modificando únicamente el volumen residual del colgajo superior, que es muy delgado, de unos 2 cm de grosor y que solo sirve para cubrir el colgajo inferior, lo que nos permite definir el volumen, la forma y la textura de la mama cuando realizamos resección y/o fijación de la misma.
Creemos, y los porcentajes de valoración a corto plazo obtenidos en nuestro estudio asi lo demuestran (Tabla II), que esta fijación del 70% del volumen mamario (colgajo inferior) en una estructura rígida (fascia muscular) es un factor muy importante para mantener la posición mamaria. Todos sabemos que la modificación de la posición de los senos tiene muchos factores que influyen, tales como: elasticidad del tejido (calidad de la piel), factores genéticos, factores hormonales, embarazo anterior, enfermedades previas, edad, pérdida o ganancia de peso, estado del parénquima mamario, apariencia de la cápsula, nivel de actividad en el posoperatorio y uso de ciertos medicamentos.(4) En nuestro seguimento a 1 año, la posición de la mama que proporcionó esta técnica quirúrgica y de fijación presentó buenos resultados (Fig. 6).
La evaluación realizada por 3 colegas especialistas en Cirugía Plástica con más de 10 años de experiencia, respondiendo a un cuestionario solicitado por nosotros y valorando a las 90 pacientes del grupo de estudio, aportó un resultado que en el 90.5% de los casos fue de excelente calidad, un 4.6% de buena calidad, con solo un 1.9% de resultados regulares y sin malos resultados. Los resultados de buena y regular calidad se debieron en su mayoría a aspectos relacionados con las cicatrices, lo que en nuestro país, Brasil, es muy común porque el 80% de nuestra población es afrodescendiente (Tabla II). Este aspecto se resolvió fácilmente con procedimientos ambulatorios de tratamento de dichas cicatrices. En general, pensamos que estos datos indican que obtuvimos un grado de valoración muy satisfactoria con el uso de esta técnica.
Al crear un colgajo superior delgado podría pensarse que se incrementa la morbilidad en relación a su irrigación, lo que podría conducir a diversos grados de sufrimiento y necrosis. Como mostramos en la Tabla III, esto no se produjo en nuestras pacientes debido a la buena irrigación de este colgajo por las ramas de la arteria torácica interna (mama interna), arteria torácica lateral y ramas anterior y lateral de las arterias intercostales posteriores.(9,10,14-17) La técnica de Pitanguy consiste en realizar una resección glandular en forma de quilla invertida en la base de la mama, manteniendo los pedículos mamarios internos y externos, lo que permite resecciones de tejido mamário muy amplias que dan como resultado una cicatriz en forma de T invertida. En las publicaciones al respecto encontramos porcentajes mínimos de complicaciones, incluyendo: sufrimiento areolar (1.2%), sufrimiento cutáneo (3.6%), hematoma (0.5%) y cicatriz antiestética (1.4%); estos datos son muy similares a los encontrados en nuestro estudio, si bien nosotros no tuvimos hematomas o sufrimiento cutáneo.(11)
Mc Kissock indica su técnica en grandes hipertrofias asociadas a ptosis; se trata de un colgajo vertical, bipediculado superior e inferior, aunque el aporte vascular al complejo aréola-pezón (CAP) es más parenquimatoso que subdérmico, asegurado por las perforantes intercostales inferiores. Las resecciones se realizan medial y lateralmente. En su trabajo, con 184 pacientes y 368 mamas, no reporta necrosis total de CAP, sin embargo, observa un 1.4% de pérdida parcial y necrosis cutánea (0.81%), alteraciones que, como hemos dicho, no observamos entre nuestras pacientes debido a la mayor seguridad de la irrigación de nuestro colgajo. También refiere lipolisis (1.62%) y hematomas (2.1%) con baja incidencia, e infección primaria aún menor (0.27%), muy cercana a la que presentamos en nuestros resultados. Sus tasas de hipertrofia cicatricial son del 65%, lo que creemos puede ser debido a un inadecuado arsenal de tratamiento complementario para este tipo de patología en el momento en que se hizo el estudio, y un descolgamiento tardío en el 50%, porcentajes superiores a los encontrados en nuestra técnica, si bien puede influir el tempo de seguimento posoperatorio que en nuestro caso fue de solo 1 año.(12-17)
Consideramos que la técnica que realizamos mejoró la proyección de la mama en el polo superior debido al posicionamiento del colgajo, lo que queda demostrado en el posoperatorio imediato y en el seguimiento hasta 1 año con índices de valoración muy altos (93.5%), imitando el uso de prótesis de silicona. Se trata además de un colgajo muy seguro dada la ausencia de necrosis entre las pacientes del grupo de estudio y que facilita la migración del CAP en función del grosor del colgajo.(17)) Utiliza el propio tejido mamario sin necesidad de emplear implantes de silicona y presenta una curva de aprendizaje rápida, debido a que la mayor parte del procedimiento se basa en técnicas habitualmente empleadas en nuestra práctica quirúrgica.(7,8)
Conclusiones
En nuestra experiencia, el colgajo delgado superior demostró ser muy eficaz en mamoplastia de reducción y pexia. Diseña la mama y define su forma redondeada imitando un implante de silicona. Mantiene su posición durante mucho tempo ya que la mayor parte del volumen de la mama, el 70%, queda fijado al músculo pectoral mayor.
