Introducción

El tronco del pene es una de las estructuras más frecuentemente afectadas por la Gangrena de Fournier, provocando importantes secuelas tanto funcionales como estéticas.⁽¹⁾ El cirujano plástico responsable de la reparación de esta estructura debe ser capaz de mantener la capacidad eréctil del tejido, logrando una reparación libre de tensión y de cicatrices retráctiles y manteniendo una cierta cosmesis. Entre las opciones reconstructivas destacan los injertos cutáneos de piel parcial y total, así como los colgajos pediculados locales.^(2-4)

El objetivo del presente artículo es describir la cobertura de una pérdida de sustancia en el tronco del pene tras Gangrena de Fournier en un varón diabético en el que logramos restaurar la funcionalidad y el aspecto normal del pene gracias a una novedosa modificación tanto del diseño como de la indicación del colgajo fasciocutáneo pudendo.

Caso clínico

Varón de 57 años de edad, diabético no insulinodependiente, que acude al Servicio de Urgencias por dolor en región perineal de 2 días de evolución asociado a hinchazón local con áreas de fluctuación. Diagnosticado de Gangrena de Fournier, es sometido a desbridamiento quirúrgico urgente de tronco del pene, escroto y región perineal anterior.

Una vez controlado el proceso infeccioso, la exposición de los testículos secundaria a la pérdida de piel escrotal fue tratada por el Servicio de Urología enterrándolos en el hipogastrio. Días después se solicitó la colaboración de Cirugía Plástica para el tratamiento del defecto cutáneo peneano y perineal.

La exploración física reflejaba testes enterrados bajo el mons pubis, pérdida de sustancia cutánea de 18 x 6 cm en periné y cara ventral del tronco del pene y tejido de granulación sobre la fascia de Buck, sin signos de infección activa. Optamos por reconstruir el defecto cutáneo peneano mediante el diseño de 2 colgajos fasciocutáneos pudendos (CFCP) (Fig. 1).

Modificamos el diseño convencional de estos colgajos mediante la elevación de 2 colgajos triangulares de 12 cm de longitud, entrecruzados, que permitieron reconstruir la cara ventral del pene. La vascularización de cada uno de ellos, con base anterior, provenía de la arteria pudenda externa.

Antes de la cirugía localizamos ambas arterias pudendas externas mediante ecografía doppler para garantizar la viabilidad de los tejidos a transponer. Iniciamos la disección de piel y tejido subcutáneo en la región más distal del colgajo, profundizando para incluir la fascia profunda en los dos tercios más proximales. Empleamos el colgajo del muslo izquierdo para la cobertura de la región más distal del tronco del pene y el derecho para el área más proximal y cercana a la base del colgajo (Fig. 2). La laxitud característica de esta región permitió la cobertura de todo el defecto peneano sin necesidad de movilizar el tercio proximal de los colgajos. No realizamos cobertura del resto del periné dada su buena evolución mediante curas locales diarias.

Fig. 1.  Desbridamiento extenso del tejido necrótico del pene y periné. Diseño bilateral del colgajo fasciocutáneo pudendo. 

Fig. 2.  Aspecto postoperatorio del pene tras el entrecruzamiento de los colgajos. 

Fig. 3.  Postoperatorio a los 3 meses. 

El paciente recibió profilaxis antibiótica preoperatoria con amoxicilina-ácido clavulánico, que mantuvimos hasta pasados 7 días de la cirugía.

El postoperatorio transcurrió sin incidencias, con viabilidad de ambos colgajos. Retiramos la sonda vesical a la semana de postoperatorio y el paciente reanudó la deambulación a las 48 horas de la cirugía, siendo dado de alta hospitalaria a las 2 semanas de la intervención.

Pasado ya 1 año de la intervención, el paciente presenta una adecuada cobertura cutánea, con sensibilidad en ambos colgajos y sin limitación funcional en la región perineal (Fig. 3). Según refiere, las erecciones son normales.

Discusión

El desbridamiento quirúrgico agresivo propio de la cirugía de la Gangrena de Fournier conlleva con frecuencia secuelas estéticas y funcionales cuya gravedad varía sustancialmente según la localización del defecto.⁽⁵⁾ El tronco del pene es una de las localizaciones anatómicas cuya reconstrucción supone un mayor desafío quirúrgico, dado que una cobertura inadecuada puede generar una importante contractura del pene. Esta deformidad puede dificultar el acto sexual y afectar a la autoestima del paciente. En los casos más graves, puede producirse infección o ulceración del tejido.⁽¹⁾ Para evitar estas secuelas se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas.El injerto de piel de espesor parcial es el método de cobertura más sencillo. Sin embargo, asocia frecuentemente pobres resultados dada la retracción del injerto y la consiguiente dificultad para la erección. La calidad de la reconstrucción mejora funcional y estéticamente con el uso de injertos de piel de espesor total, aunque no desaparece por completo el riesgo de retracción. Además, el prendimiento total de los injertos, sean de espesor parcial o total, es difícil de lograr en esta región.⁽²⁾

Los colgajos pediculados de áreas vecinas, como la ingle o el escroto, suponen otra posibilidad de reconstrucción. Por un lado, se trata de colgajos sensitivos con adecuada vascularización, capaces de devolver al pene su resistencia y elasticidad. Por otro, asocian importantes inconvenientes como la cicatriz en la zona donante y el excesivo abultamiento en la zona receptora.

Existe una gran variedad de técnicas descritas para la cobertura de los defectos cutáneos peneanos con colgajos escrotales, como la de Cecil-Culp, los colgajos musculocutáneos de avance o en V-Y y el método de Apron.⁽⁶⁾ El empleo de colgajos libres como el antebraquial radial,⁽⁷⁾ anterolateral de muslo o el escapular, otorgan una gran cantidad de tejido donante y una reparación libre de tensión, pero exigen mayor conocimiento técnico e infraestructura así como un incremento de los días de hospitalización. Además, la secuela en la zona donante es más importante que con el empleo de colgajos locales y existe riesgo de excesivo abultamiento en pacientes obesos.⁽⁸⁾

Las múltiples opciones terapéuticas existentes reflejan la ausencia de una indicación concreta para cada una de las técnicas reconstructivas disponibles.^(3,4)

La vascularización de la región perineal ha sido descrita detalladamente, así como su inervación. Esto ha permitido el diseño de colgajos fiables entre los que podemos citar los colgajos fasciocutáneos de Málaga⁽⁹⁾ o los basados en perforantes del glúteo mayor.⁽¹⁰⁾ El más conocido y utilizado, el CFCP, se basa en las ramas terminales de la arteria pudenda interna; está clásicamente concebido como un colgajo de transposición de base posterior y facilita la reconstrucción de vagina y periné.^(11,12)

En las últimas 2 décadas han surgido modificaciones en su diseño. Así pues, encontramos descripciones del mismo como un colgajo de avance V-Y, o pedículos alternativos como la arteria pudenda externa, ideas que ayudan a superar las limitaciones del patrón tradicional.⁽¹³⁾

En el caso que presentamos, dado el elevado riesgo de retracción cicatricial con el empleo de injertos de piel así como la ausencia de piel escrotal para el diseño de un colgajo local (extirpada durante el desbridamiento quirúrgico), optamos por el empleo de un CFCP bilateral. Este colgajo ya nos había aportado resultados satisfactorios en casos de reconstrucción perineal y obtendríamos su disección de un área cutánea no afectada por la Gangrena de Fournier.

Para optimizar el resultado de la cirugía realizamos algunas importantes modificaciones respecto a su diseño clásico. En primer lugar, siguiendo nuestra experiencia previa con este colgajo,⁽¹³⁾ lo creamos con una base anterior. Por este motivo su principal aporte arterial provenía de la arteria pudenda externa. En segundo lugar realizamos la disección de los colgajos con un diseño triangular, entrecruzándolos en torno al defecto cutáneo del tronco del pene. Los cambios implementados asocian varias ventajas. Este diseño particular permite una cobertura mediante tejido de grosor adecuado, con color y sensibilidad semejantes a la base del pene. Además, el entrecruzado de ambos colgajos previene la aparición de bridas cicatriciales y asegura la adaptación del tejido.

Que sepamos, esta es la primera ocasión en la que se moviliza el CFCP con este patrón particular. Destacamos también su indicación para la cobertura del tronco del pene. En la literatura científica únicamente hemos encontrado 2 casos descritos sobre el empleo de CFCP, ambos bilaterales y basados en ramas de la arteria pudenda externa, para la cobertura de esta región, diseñados como colgajo en isla⁽¹⁴⁾ y como colgajo tipo keystone.⁽¹⁵⁾

Conclusiones

Consideramos que el novedoso diseño que proponemos del colgajo fasciocutáneo pudendo es una herramienta útil para ser incorporada al arsenal terapéutico del cirujano en los casos de reconstrucción peneana. El entrecruzamiento de los 2 colgajos fasciocutáneos muslo-pudendos proporciona una cobertura sensitiva y bien vascularizada para el tronco del pene, con características similares cutáneas y un adecuado grosor tisular. La dificultad técnica del colgajo es baja, requiere un solo tiempo quirúrgico y provoca escasa morbilidad en la zona donante.