Introducción

La mama tuberosa es un defecto del desarrollo que se evidencia a partir de la pubertad. Para definirla correctamente, es una hipogenia por hipoplasia en diferentes sectores de la mama.

Rees y Aston denominaron mama tuberosa a esta deformidad por primera vez en 1976.⁽¹⁾ A partir de aquí se usó esta nomenclatura en diferentes técnicas de tratamiento bien resumidas en el trabajo de Cervilla Lozano en esta misma revista.⁽²⁾

En el presente trabajo queremos aportar nuestra metodología, empleada en los últimos 20 años, mediante la cual, utilizando técnicas ya descritas, incorporamos conceptos biomecánicos tisulares que nos reportaron buenos resultados.

La glándula mamaria es de origen ectodérmico y evoluciona en un desdoblamiento de la fascia superficial. La teoría más aceptada refere a un espesamiento de la fascia superficial a nivel de la 4ª, 5ª y 6ª costillas, impidiendo la división de esta en sus dos capas y por consiguiente alterando el normal crecimiento de la glándula en estos sectores. Esta condensación de tejido poco laxo y algo adherido al plano aponeurótico subyacente tendrá importancia en la corrección quirúrgica del defecto.

Las diversas técnicas publicadas para solucionar esta anomalía del desarrollo mamario están enfocadas a la corrección estática del defecto, como la areola telescopada, la falta de volumen en los cuadrantes mamarios inferiores, el polo mamario inferior constrictivo y el surco submamario alto. Se han propuesto: secciones radiadas de la glándula, uso de prótesis, colgajos (glandulares, dermograsos y musculares), injertos grasos, expansores, tisulares, extirpación del tejido glandular extrovertido, etc.(³, ⁴, ⁵, ⁶, ⁷, ⁸, ⁹, ¹⁰) Muchas de estas técnicas han mostrado buenos resultados, solas o combinadas. Nuestro objetivo es sumar un aporte más al tratamiento quirúrgico de esta anomalía, causante de una comprensiva intolerancia y rechazo en las pacientes.

Las mamas tuberosas se clasifican por la localización del defecto. Adoptamos como referencia la tipificación descrita por Grolleau⁽¹¹⁾ que divide la mama en 4 cuadrantes y determina 3 grados de deformidad: Grado I, falta de tejido en el cuadrante ínfero-medial; Grado II, falta de tejido en ambos cuadrantes inferiores; y Grado III, areola extruida con anillo constrictivo. En este último grado todos los cuadrantes están afectados y son deficientes; la base mamaria está retraída y la mama adquiere un aspecto de tubérculo (Fig. 1).

Figura 1.  Clasificación de mama tuberosa de Grolleau. A. Grado I: deficiente tejido en cuadrante ínfero-medial. B. Grado II: deficiente tejido en ambos cuadrantes inferiores. C. Grado III: areola extruida por anillo constrictivo y deficiencia tisular múltiple. 

Los Grados I y II frecuentemente coexisten con hipomastia, areolas pequeñas y suele tratarse de pacientes muy jóvenes que llegan a la consulta a fin de aumentar el volumen mamario, siendo este parámetro su única autopercepción del defecto. Las pacientes con Grado III, menos habitual, consultan especialmente por la forma. La metodología a emplear en el Grado III es diferente a la de los Grados I y II, aunque la fisiopatogenia conceptualmente es la misma. A esta complejidad debemos sumar asimetrías de volumen y forma, presentes a menudo en la misma paciente.

La contribución que pretendemos aportar con nuestro trabajo se basa en el tratamiento de la mama tuberosa, en sus diferentes grados, con una visión enfocada en la biomecánica tisular; es decir, involucrar al implante y a los componentes anatómicos adyacentes en una relación dinámica interactiva.

Los implantes mamarios que empleamos son de superficie lisa, de moderada o alta proyección y colocados en un plano submuscular parcial o doble plano.(¹²,¹³) En esta ubicación del implante, el músculo pectoral lo aplastará en su contracción, aumentando el volumen y tensión en la mitad inferior del mismo que rebota o pivota sobre el zócalo aponeurótico. Esto transfriere presión al polo inferior constreñido de la mama, provocando una distensión paulatina de los tejidos (Fig. 2). Los cortes verticales múltiples sobre las fascias restrictivas del polo inferior de la mama facilitarán la relajación. Este concepto está basado en las propiedades viscoelásticas de los tegumento.(¹⁴,¹⁵)

Figura 2.  Músculo pectoral (A) Comprimiendo la prótesis, (B) la cual rebota o pivota sobre el zócalo aponeurótico, (C) transfriendo presión al polo inferior de la mama y provocando una distensión paulatina del mismo. (D) Músculo oblicuo externo. 

Los cortes verticales sobre la fascia superficial y el zócalo aponeurótico⁽¹⁶⁾ serán suficientes en las mamas tuberosas Grado I y II, pues el defecto está centrado en el polo inferior de la mama. En el Grado III se deberán realizar además 2 ó 3 secciones transversales glandulares hasta dermis, como propone Palacín,⁽¹⁷⁾ fundamental indicación para permitir una reacomodación de los tejidos en general y en particular de la glándula extruida, la cual encuentra los espacios generados por los cortes para acomodarse a la forzada inclusión por la sutura invaginante tipo round block.

Con respecto al abordaje en los Grados I y II, la vía areolar o submamaria estará determinada por el diámetro de la areola. En el Grado III, frecuentemente con areolas grandes, la vía periareolar es la más indicada para un acceso directo al defecto.

Material y método

Hace 20 años que aplicamos estos conceptos sobre mamas tuberosas Grado I y II utilizando prótesis de texturización fina y variando perfiles altos y moderados, con más de 200 casos operados. Aplicamos esta metodología en los últimos 3 años sobre las mamas tuberosas Grado III, habiendo probado antes variadas técnicas de colgajos y prótesis.

Desde hace 10 años hemos cambiado a implantes de superficie lisa por la posible relación de la texturización con el linfoma anaplásico de células gigantes asociado a implantes mamarios.

Procedimiento quirúrgico en mamas tuberosas Grados I y II

Realizamos abordaje submamario horizontal a 7-8 cm del pezón, comenzando 1 cm por dentro de la línea medio-mamaria. En la mayoría de los casos será la nueva y correcta posición del surco submamario.

Incidimos hasta plano muscular y retraemos cefálicamente piel y celular subcutáneo 2 ó 3 cm. Desde este punto cortamos la aponeurosis pectoral y la bajamos en colgajo, incluyendo por continuidad la aponeurosis del oblicuo hasta la marcación inicial, conformando un futuro zócalo de apoyo del implante (Fig.3). Seccionamos el músculo pectoral mayor siguiendo el 5º espacio intercostal hasta el esternón y preservando las inserciones a este hueso para evitar el desplazamiento del músculo. Así obtenemos un doble plano submuscular parcial para la inclusión de una prótesis, en nuestro caso y en la actualidad lisa, de tamaño equilibrado y perfil moderado o alto. Suturamos el colgajo fascioaponeurótico al tejido glandular conteniendo el implante. Con electrocauterio, realizamos múltiples cortes verticales sobre este plano fascioaponeurótico, permitiendo la expansión inmediata y luego progresiva de estos tejidos por efecto de la contracción del pectoral sobre el implante (concepto descrito en párrafos anteriores). El zócalo aponeurótico firme y estable desempeña un papel fundamental en este proceso, actuando como rebote de la prótesis. También impide el deslizamiento caudal de la misma, fenómeno conocido como efecto cascada (bottoming out) (Fig. 4).⁽¹⁸⁾

Figura 3.  Disección del zócalo aponeurótico. A. Músculo pectoral mayor (a), aponeurosis del pectoral (b), aponeurosis del músculo oblicuo externo (c). B. Implante (a) apoyado y contenido por el zócalo a nivel del surco inframamario descendido (b). 

Figura 4 A. Mama izquierda. El zócalo aponeurótico firme desempeña un papel fundamental en la contención de la prótesis, impidiendo el deslizamiento caudal de la misma o fenómeno conocido como efecto cascada (bottoming out). Nótense los abordajes escalonados entre la piel y celular y la aponeurosis, impidiendo todo tipo de extracción. B. Sutura del colgajo fascioaponeurótico al tejido glandular. Con electrocauterio, se realizan múltiples cortes verticales sobre este zócalo fascioaponeurótico que permiten la expansión inmediata y luego progresiva de estos tejidos por efecto de la contracción del pectoral sobre el implante. 

Si el abordaje fuera areolar, el procedimiento sería igual al que describiremos para las mamas tuberosas Grado III, pero sin los cortes transversales de la glándula.

La elección del abordaje areolar o submamario depende exclusivamente del diámetro de la areola.

Procedimiento quirúrgico en mamas tuberosas Gado III

Por lo general, en este grado las areolas tienen un diámetro mayor de 4 cm, por lo cual el abordaje será hemi-periareolar inferior. Seccionamos la glándula transversalmente hasta la aponeurosis en profundidad. Esta será la primera transección mamaria, que irá seguida de 2 más de acuerdo a Palacín,⁽¹⁷⁾ las cuales se extenderán hasta la dermis. La disección previa en el plano submamario facilita la maniobra.

La confección del zócalo aponeurótico será el siguiente paso. Incidimos la aponeurosis pectoral a nivel del 4º espacio intercostal y la disecamos en un plano subfascial en dirección caudal, continuando con la aponeurosis del oblicuo mayor hasta la altura del surco submamario proyectado o premarcado. Los cortes múltiples verticales sobre los tejidos fascioaponeuróticos permitirán la relajación dinámica ya descrita. Esta maniobra, a diferencia de lo que hemos presentado para el abordaje submamario, será de dentro hacia fuera, sin la prótesis colocada.

Seccionamos el músculo pectoral mayor a nivel del 5º espacio intercostal y labramos un bolsillo submuscular. Proseguimos con la inclusión del implante, liso, de perfil moderado y tamaño adecuado a las dimensiones antropométricas de la paciente. Finalmente, llevamos a cabo un cierre por planos y round block periareolar,⁽¹⁹⁾ reduciendo la areola si es necesario a un diámetro de 4.5 cm (Fig. 5 y 6).

Figura 5.  Procedimiento quirúrgico en mamas tuberosas grado III. A. Abordaje hemiperiareolar inferior. Sección de la glándula hasta la aponeurosis pectoral ampliando el corte transversalmente (primera transección mamaria). B. Segundo y tercer cortes mamarios que se extienden hasta la dermis. C. Incisión de aponeurosis pectoral a nivel del 5º espacio intercostal, disecando un plano subfascial en dirección caudal, que continua con la aponeurosis del oblicuo mayor hasta la altura del surco submamario proyectado. D. Aponeurosis pectoral. E. Aponeurosis del oblicuo. F. Sección del músculo pectoral mayor a nivel del 5º espacio intercostal y disección del bolsillo submuscular. 

Figura 6 A. Músculo pectoral mayor. B. Prótesis en plano submuscular parcial. C y D. Zócalo formado por las aponeurosis del pectoral y del oblicuo. E. Cortes glandulares F. Tejido glandular extruido 

Resultados

Presentamos, por una cuestión de disponibilidad de datos, 50 casos operados entre 2014 y 2019, de los cuales correspondieron al Grado I de Grolleau 25 casos (50%); al Grado II, 17 casos (34%); y al Grado III, 8 casos (16%). El seguimiento de las pacientes superó los 2 años.

El rango etario de las pacientes del grupo de estudio fue de 18 a 35 años (media de 24 años).

Los implantes utilizados, en su totalidad lisos, fueron en un 30% de moderada proyección y en un 70% de alta proyección. El volumen de los implantes estuvo en un rango de 300 a 375 cc (media de 340 cc.)

Las complicaciones fueron menores: contractura capsular grado 2 en 1 caso (2%); asimetrías del surco submamario en 3 casos (6%); mama dinámica con desplazamiento del implante en 1 caso (2%); e impronta visible del músculo en 1 caso (2%). No hubo casos de hematoma, seroma o infección (Fig.7,8,9,10,11,12,13). Dado que siempre remarcamos a las pacientes que las mamas son dos elementos diferentes, nunca idénticas, asumimos que en todos los casos se presentaron leves asimetrías de volumen y forma, previstas, informadas y aceptadas por ellas desde el preoperatorio.

Figura 7.  Paciente con deformidad Grado I. Deficiente tejido en cuadrante ínfero-medial. A-C. Preoperatorio. D-G. Postoperatorio a los 24 meses. Abordaje submamario, buen relleno de cuadrantes y contorno de polo inferior relajado. Prótesis de superficie lisa, volumen 250 cc, y perfil alto. 

Figura 8.  Paciente con Grado II. A-D. Preoperatorio. E-H. Postoperatorio a los 16 meses. Prótesis de superficie lisa, volumen 375 cc derecha y 325cc izquierda, ambas de perfil alto. 

Figura 9.  Paciente con deformidad Grado II. Deficiente tejido en ambos cuadrantes inferiores. A. Preoperatorio frente: surco submamario alto, polo inferior mamario constreñido. B. Postoperatorio a los 7 días: descenso del surco submamario de 2.5 cm; mama sometida a relajación por deslizamiento en el acto quirúrgico; implante submuscular parcial; zócalo aponeurótico con cortes verticales. Prótesis de superficie lisa, volumen 350 cc. y perfil alto. C. Postoperatorio a los 40 dìas: acción progresiva de relajación por distensión del polo inferior. D. Postoperatorio a los 4 años: mantiene la forma y el límite inferior estable. E-H. Secuencia en perfil de pre y postoperatorio a los 7 días, 40 días y a los 4 años. 

Figura 10.  Paciente con deformidad Grado II. Deficiente tejido en ambos cuadrantes inferiores. Surco alto, se marca zona afectada para relajar y llenar. 

Figura 11 A-D. Secuencia del preoperatorio de la figura 10. E-H. Secuencia del postiperatorio a los 18 meses. Implantes de superficie lisa, volumen 375 cc y perfil alto. 

Figura 12.  Mama tuberosa Grado III. A-D. Preoperatorio: areolas con importante diámetro y glándula extruida con anillo constrictivo, bases mamarias retraídas, surcos inframamarios altos e importante asimetría de volumen y forma. D-H. Postoperatorio a los 12 meses: sin recidiva de la deformidad, aceptable simetría y razonable forma; cicatriz periareolar por sutura en round block. Implantes de superficie lisa, perfil moderado, volumen 300 cc. mama derecha y 325 cc. mama izquierda. 

Figura 13.  Mama tuberosa Grado III. A-C. Preoperatorio: deformidad característica del Grado III, descrita en la figura 12. D-F. Postoperatorio a los 15 meses: diámetro y forma areolar estables por sutura tipo round block. Implantes de superficie lisa, perfil moderado, volumen 350 cc. 

Discusión

La mama es un conjunto de materiales tisulares de comportamiento diferente. Todos ellos, debido a su viscoelasticidad, obtienen su flexibilidad a partir de fibras elásticas y un soporte estructural de fibras de colágeno.⁽²⁰⁾ La comprensión de la dinámica del tejido mamario es crucial para llevar a cabo con éxito una cirugía de aumento mamario en general, y en particular para la corrección de la hipoplasia por hipogenia.

Los implantes subglandulares habitualmente ejercen un estrés constante sobre los tejidos del polo inferior en mamas normales, y la distensión tisular es directamente proporcional al tamaño y peso de los mismos. En las mamas con defecto del desarrollo (hipogenias-mamas tuberosas) los tejidos están alterados por una fascia tensa y muchas veces constrictiva, que en algunos casos adopta la forma de un anillo fibroso que no se relaja pasivamente.

Coincidimos con Ali⁽⁵⁾ en que los colgajos reversibles glandulares solo pueden utilizarse en pacientes que tengan suficiente tejido mamario. Este autor revierte un colgajo muscular que acoge el implante a modo de canasta, lo que demuestra la atención puesta en el músculo pectoral mayor como recurso técnico para logar un surco submamario estable.

La casi totalidad de los procedimientos quirúrgicos utilizan como complemento implantes mamarios para aportar forma y volumen. Es la estrategia de Rancati⁽²¹⁾ al usar prótesis anatómicas cuya máxima proyección está en su mitad inferior, lo que conduce al llenado del polo inferior mamario. En nuestra opinión, el principio es correcto e interesante y está presente en nuestro aporte en una forma dinámica, enfocando no solo al relleno, sino a la expansión. Lo conseguimos empleando prótesis lisas redondas en un plano doble submúsculo-subfascial. Estas adquieren una forma anatómica y se comportan como tales en su virtuosa deformidad mecánica; además siguen siendo redondas, una gran ventaja de cara a una posible rotación. El gel muy cohesivo de las prótesis anatómicas no permitiría la flexibilidad que perseguimos.

Hacemos hincapié en el uso de volumen moderado de los implantes, en especial en el Grado III, para no generar una fuerza de rechazo a la glándula subareolar extruida, la cual tratamos de introducir con la presión de la sutura en round block.

Los cortes hasta dermis son el recurso muy ingenioso de Palacín⁽¹⁷⁾ para permitir la acomodación del tejido glandular.

Hemos observado excelentes resultados en publicaciones con injertos grasos,(²,²²,²³,²⁴) pero solo usamos este método en correcciones puntuales, no como procedimiento único. El grado III de la clasificación de Von Heimburg⁽²⁵⁾ se puede resolver perfectamente con este recurso, sin la necesidad de colgajos.

El principio de la relajación tisular debe ser comprendido para ser bien aprovechado. La relajación por deslizamiento la obtenemos con nuestra fuerza instrumental y manual ejercida en el acto quirúrgico sobre los tejidos. Pero no es suficiente muchas veces para la corrección; cuando cesa, sufre un leve retroceso por la memoria de sus componentes. Nuestro aporte está enfocado en la relajación por distensión que es la fuerza progresiva y constante en el tiempo, en este caso provocada por la presión del implante dirigida a las áreas a relajar. Se pudiera objetar este proceso por el riesgo de provocar un efecto cascada (bottoming out), pero esa es una de las importantes razones de la creación del zócalo a nivel del nuevo surco submamario, que habitualmente es descendido.(²⁶, ²⁷, ²⁸) La contracción del músculo pectoral mayor sobre el implante hace que este pivote en el zócalo y transmita el impacto a los tejidos que restringen el contorno armónico de la mama. La preservación de las inserciones esternales del músculo pectoral evita el desplazamiento del mismo y asegura una acción de aplastamiento plano sobre la prótesis.

Conclusiones

Nuestra contribución se basa en el tratamiento de la mama tuberosa con una visión de biomecánica tisular, involucrando al implante en una relación dinámica con los componentes anatómicos con los que interactuará, a saber, el músculo pectoral, los cortes glandulares, el descenso del surco y el zócalo aponeurótico.

Si bien no presentamos una técnica original, pues utilizamos propuestas inteligentes de otros colegas, sumamos a todas ellas conceptos biomecánicos que hemos probado y que mejoraron nuestros resultados.