Introducción

El colgajo sural a pedículo distal se emplea frecuentemente y con éxito en la cirugía reconstructiva del tercio distal de la pierna, tobillo, porción proximal del dorso del pie y talón, desde que fué descrito por primera vez en 1983 por Donski.⁽¹⁾ Desde entonces, han aparecido diversas publicaciones demostrando sus beneficios y aplicaciones clínicas y describiendo detalladamente su anatomía e irrigación.⁽²⁾ También ha sido descrito su uso en Pediatria⁽³⁾ así como diversas modificaciones a la técnica.⁽⁴⁾ Todo ello le convierte en una buena alternativa a la microcirugía al permitir reconstrucciones distales de pierna y parte del pie.

La irrigación del colgajo incluye presencia de la arteria sural superficial, arterias provenientes de la arteria peronea y tibial posterior, la vena safena menor con sus arteriolas que la rodean y arteriolas que rodean el nervio sural.⁽⁵⁾ Con esta base, otros autores incluyen el nervio sural en el colgajo para proveerlo de irrigación adecuada basándose en que el nervio posee arteriolas que lo rodean. El hecho de incluir el nervio sural en el colgajo implica su sección, lo que se hace en su porción proximal, produciendo pérdida de sensibilidad cutánea a nivel del tercio distal de la pierna en su porción posterior, lateral y borde lateral del pie. Para evitar esta insensibilidad, y en base a observaciones anátomo-quirúrgicas, optamos por modificar la técnica excluyendo el nervio sural del colgajo y sin seccionarlo, tal y como estaba descrito en la técnica original. Posteriormente, encontramos un artículo en esta misma revista (Cirugía Plástica Ibero Latinoamericana) que previamente comunicaba también la exclusión del nervio del colgajo,⁽⁶⁾ razón por la cual decidimos publicar nuestra casuítica para contribuir a crear evidencia sobre el tema.

Material y método

Técnica quirúrgica

El colgajo sural a pedículo distal se eleva en la cara posterior de la pierna desde proximal, cerca del hueco poplíteo, hacia distal en forma de raqueta. El punto pivote, hacia la zona a reconstruir está de 5 a 7 cm proximal al maléolo peroneo. El colgajo tiene una longitud de entre 15 a 18 cm y entre 6 a 8 cm de anchura.

Un detalle técnico relevante consiste en que, en nuestra casuística, la base del colgajo es de todo el ancho del tobillo abarcando los dos maléolos, de tal forma que incluyé las ramas vasculares no sólo de la peronea sino también de la tibial posterior. Siempre que sea posible, el colgajo debe ser lo más ancho y lo más corto posible para permitir reparar el defecto.

El colgajo incluye la arteria sural superficial, las arteriolas provenientes de la arteria peronea, de la tibial posterior y la vena safena. El nervio sural se deja intacto in situ, accediendo a él al incidir longitudinalmente la fascia y teniendo especial cuidado en no dañar el pedículo vascular (Fig. 1 y 2).

Fig 1. A.  Fractura del tercio distal de pierna con exposición del tendon del tibial anterior. 

Fig 1. B.  Elevación del colgajo sural a pedículo distal excluyendo el nervio sural, separado del colgajo al abrir su fascia longitudinalmente. 

Fig 1. C.  Colgajo vital cubriendo la fractura. Imagen a los 21 días de postoperatorio. 

Fig 2. A.  Fractura expuesta de maleólo peroneo con material de osteosíntesis. 

Fig 2. B.  Confección del colgajo sural a pedículo distal. 

Fig 2. C.  Traslado del colgajo a la zona de fractura. Nervio sural excluido del colgajo y dejado in situ (fecha). 

Fig 2. D.  Colgajo vital cubriendo la fractura. Zona donante injertada. Imagen a los 30 días de postoperatorio. 

El lecho donante de la cara posterior de la pierna se cubre con un injerto dermo-epidérmico que cubre también el nervio que está en su posición anatómica (Fig. 3). El colgajo rota hacia la zona del defecto cubriéndolo completamente y no se tuneliza para no comprimir el pedículo.

Fig 3. A.  Fractura expuesta de maleolo tibial. 

Fig 3. B.  Colgajo vital cubriendo la fractura. Injerto dermo-epidérmico sobre zona dadora y sobre el nervio sural in situ. 

Fig 3. C.  Colgajo sural vital cubriendo la fractura. Imagen a los 30 días de postoperatorio. 

En los casos de cobertura del tendón de Aquiles y del talón el colgajo se rota 180 grados hacia la lesión; una vez que ha prendido en la zona cruenta, alrededor de los 15 días, se secciona quedando esa porción del colgajo adherida al defecto. Esta forma de rotación es de interpolación y su resultado se aprecia en la Fig. 4c. (Fig. 4).

Fig 4. A.  Fractura de tercio distal de pierna con exposición de tendon de Aquiles. 

Fig 4. B.  Necrosis distal del colgajo sural; resto vital. Imagen a los 21 días de postoperatorio. 

Fig 4. C.  Colgajo sural llevado a la zona de fractura por interpolación. Se resecó la escara distal y se reavanzó el cogajo. Zona donante injertada. Imagen a los 3 meses de postoperatorio. 

Siempre indicamos proflaxis antitrombótica preoperatoria con Clexane 40 mg vía intravenosa debido al trauma que han ocasionado las fracturas y por la inmovilización postquirúrgica.Todos los pacientes recibieron también cefazolina 1 gr vía intravenos durante la inducción anestésica como proflaxis antibiótica.

Resultados

Con la técnica de exclusión del nervio del colgajo sural a pedículo distal hemos operado 40 pacientes con fracturas expuestas, logrando en todos los casos una buena irrigación del colgajo. Fueron 35 hombres y 5 mujeres, con edades comprendidas entre los 29 y 55 años (media de 42 años), sin morbilidad asociada.

Las fracturas estaban localizadas en tercio distal de la pierna, tobillo, porción proximal de dorso del pie y talón: 18 fracturas expuestas de maléolo tibial, 12 fracturas expuestas de maléolo peroneo, 2 fracturas expuestas de maléolo peroneo con exposición de material de osteosíntesis, 3 exposiciones de tendón de Aquiles y 5 fracturas expuestas de talón.

En todos los casos realizamos aseo quirúrgico exhautivo antes de la elevación del colgajo, obteniendo cultivos cuantitativos negativos.

Las dimensiones de los defectos variaron entre los 4 y 6 cm de diámetro (media de 5 cm). Las dimensiones de los colgajos fueron de entre 15 a 18 cm de longitud por 6 a 8 cm de anchura (media de 17.5 x 7 cm). El punto pivote del colgajo estuvo entre 5 a 7 cm proximal al maléolo peroneo (media de 6 cm).

No registramos casos de necrosis completa del colgajo, sólo 2 necrosis pequeñas de entre 2 y 3 cm resueltas con escarectomía, injerto dermo-epidérmico o avance del colgajo; 4 congestiones venosas que desaparecieron de forma espontánea; edema en 3 pacientes resuelto con elevación de la extremidad y vendaje suave; y en 4 pacientes se presentó celulitis que desapareció con el uso de antibióticos (Fig. 4 y 5).

Fig 5. A.  Fractura expuesta de maleólo tibial. 

Fig 5. B.  Necrosis distal del colgajo sural; resto vital. Imagen a los 20 días de postoperatorio. 

Fig 5. C.  Escarectomíoa de la necrosis distal e injerto sobre el lecho cruento con tejido de granulación adecuado .Colgajo cubriendo la fractura. Imagen a los 30 días de postoperatorio. 

Los pacientes fueron dados de alta entre los 12 y 15 días de postoperatortio, caminando con bastones y retornando al trabajo al mes de la intervención.

El seguimiento de los pacientes fue de entre 6 meses y 1 año (media de 6 meses), demostrando la vitalidad de los colgajos, sin evidencia de dehiscencia e infección asociada.

Realizamos evaluación clínica neurológica en todos los pacientes a los 10 días de postoperatorio, cuando la inflamación ya había cedido, mediante presión suave cutánea con una plumilla (pinch test) y prueba de pinchazo cutáneo (pin prick), siendo normal muy cerca del máximo 10 (Tabla I). Referimos esta puntuación clínicamente, siendo 1 sin sensibilidad y aumentando hasta la recuperación normal que fue de 10. La presión suave con la plumilla y la prueba del pinchazo fueron normales con un valor máximo de 10, resultado que se repitió hasta el control a los 6 meses.

En 4 pacientes, a modo de muestra y representación de los demás, realizamos también neurografía sensorial a los 54, 98, 329 días y a los 6 meses de postoperatorio, comprobando que la amplitud y la latencia en el lado operado y en el sano estaban presentes y la sensibilidad era normal (Tabla II). De este modo, midiendo la sensibilidad a largo plazo, nos aseguramos de que esté presente de forma permanente. Esta prueba se realiza con evaluación electrodiagnóstica aplicando electrodos estimulantes en la cara póstero-lateral de la pierna operada, cuya onda estimulante viaja de cefálico a caudal; la onda de impulso que se produce es captada como sensibilidad en el lugar por donde pasa el nervio sural y es graficada en una planilla diseñada al efecto. Clínicamente, la sensibilidad cutánea estaba presente en la porción distal de la cara posterior y lateral de la pierna y en el borde lateral del pie. La neurografía sensorial confirmó la preservación clínica de la sensibilidad. La latencia y la amplitud del nervio sural del lado operado estaban presentes y eran apropiadas en comparación con las del lado sano (Tabla III).

Tabla II.  Neurografía sensorial en el lado operado y en el sano. Los valores tienen una latencia y amplitud muy similares, siendo normales. La sensibilidad en el lado operado es normal. 

Discusión

Las lesiones traumáticas, como las fracturas expuestas del tercio distal de la pierna, tobillo, talón, dorso y planta del pié, son de difícil tratamiento debido a la ausencia de tejidos aptos de rotación para dar cobertura adecuada a dichas zonas.

Es posible recurrir al colgajo muscular de sóleo a pedículo distal, pero con el inconveniente de su discreta irrigacíón proveniente de ramas de la arteria tibial posterior. También a colgajos cruzados desde la pierna contralateral, con el inconveniente de la necesidad de inmovilización del paciente durante al menos 15 días que es el tiempo que demora el lecho cruento para dar irrigación al colgajo, momento en que es seccionado, cubriendo así el defecto.

Indudablemente la microcirugía llegó para resolver este problema, aportando tejidos fascio y/o músculocutáneos. Caso especial es la planta del pié, cuyos defectos si no son de toda la planta, pueden ser tratados con colgajos locales fasciocutáneos, musculares o musculocutáneos. Nuevamente cuando la lesión de la planta es completa, la microcirugía es la que resuelve el problema.

Otro aspecto a destacar es si la fractura expuesta presenta osteomielitis o no, pues si la presenta los colgajos musculares son los que aportan mayor volumen, mayor aporte sanguíneo de oxígeno y por ende llegada de antibióticos⁽⁷⁾ En la actualidad, prácticamente todos los servicios de Cirugía Plástica cuentan con las condiciones idóneas para realizar microcirugía resolviendo así los casos más complejos a los que hemos hecho referencia.

Pero es ante un escenario en el que no se cuente con microcirugía, cuando se hace necesario recurrir a los colgajos fasciocutáneos a pedículo distal, como el supramaleolar peroneo y el colgajo sural a pedículo distal, motivo este último del presente estudio.

El hospital del Salvador en Santiago, Chile, es un hospital del Servicio Nacional de Salud Chileno. Cuenta con todas las especialidades básicas y derivadas y atiende una población de 900.000 personas del Sector Oriente de la capital de Chile. Corresponde además a la Sede Oriente de la Universidad de Chile, por lo que en él se realiza docencia a alumnos, internos y residentes de Cirugía. El Servicio de Cirugía Plástica cuenta con microcirugía que se realiza cuando los colgajos locales no son suficiente para reparar defectos.

El colgajo sural a pedículo distal fue descrito por Donski y Fogdestam en 1993 con 3 casos clínicos, y en 1992, Masquelet realizó estudios anatómicos mediante los cuales describió la técnica con más detalle.⁽⁸⁾ Posteriormente, este colgajo ha sido descrito en múltiples ocasiones en la literatura,(⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹², ¹³, ¹⁴, ¹⁵) demostrando así su utilidad frente a casos complejos de lesiones distales de la pierna, tobillo, pié y planta del píe. Otros autores han descrito las variaciones anatómicas del colgajo.(¹⁶,¹⁷) El estudio de irrigación también ha sido ampliamente comunicado.(¹⁸, ¹⁹, ²⁰, ²¹)

Esta técnica de excluir el nervio sural a pedículo distal ya fue enunciada en una comunicación previa por Jaramillo y col.⁽⁶⁾ en esta misma revista, y complementa la del colgajo sural superficial a pedículo distal descrita por primera vez por Donski⁽¹⁾ que incluía el nervio sural seccionado en el colgajo, por lo que dejaba un territorio sin sensibilidad cutánea que produce disconfort y conlleva la posibilidad de aparición de úlceras por presión.

En nuestra casuística no se presentó ningún caso de necrosis total del colgajo, sólo necrosis distales en 2 pacientes bien resueltas con reavance del colgajo o injerto dermo-epidérmico, lo que habla muy bien de la irrigación del colgajo a pesar de que otros autores describen complicaciones por disminución de la irrigación en sus casos.⁽²²⁾ Cabe destacar que la técnica original es la misma que hemos descrito en nuestro apartado de técnica quirúrgica y la única diferencia es que la expuesta en nuestro trabajo excluye el nervio sural del colgajo, dejándolo in situ y por lo tanto sin seccionarlo como hace la técnica original.

Como medida preventiva de sufrimiento, en todos nuestros pacientes el colgajo estuvo siempre libre de cualquier tipo de presión externa, como por ejemplo curas compresivas y siempre con elevación de la extremidad inferior para prevenir, en lo posible, la congestión venosa.

En cuanto a asegurar la irrigación, algunos autores sugieren el retardo del colgajo antes de su traslado,⁽²³⁾ maniobra que no aplicamos en nuestra casuística, a pesar de lo cual no tuvimos efectos negativos. Sí recomendamos que el traslado del colgajo no sea tunelizado, sino exteriorizado, para evitar la congestíon venosa que es causa frecuente de sufrimiento del colgajo.

En cuanto a la sensibilidad observada en la cara posterior de la pierna y borde lateral del pie, podemos decir que en los 40 pacientes los valores medios obtenidos fueron de 10, que es el valor máximo, o estuvieron cercanos a ese ese valor, tal y como hemos presentado en la Tabla I. El estudio con la prueba del pinchazo cutáneo (pin prick) se acercó más al valor máximo.

Conclusiones

En nuestra experiencia, la exclusión del nervio sural no altera la irrigación del colgajo sural a pedículo distal, como lo prueba el bajo índice de complicaciones tipo necrosis que recogimos entre nuestros pacientes. La sensibilidad cutánea del tercio distal de la cara póstero-lateral de la pierna y el borde lateral del pie tampoco estaban alteradas, hechos corroborados en nuestro estudio mayoritariamente por la clínica y por las pruebas de sensibilidad, así como en algunos casos, por prueba de neurografía sensorial.

Estos datos permiten a nuestro juicio excluir el nervio sural del colgajo sural a pedículo distal conservando su irrigación, de forma que, al conservar la sensibilidad cutánea, se impide la producción de úlceras por presión en los trerritorios mencionados.

En nuestra casuística no recogimos casos de necrosis total del colgajo, sino sólo de necrosis distales resueltas favorablemente, hecho clínico que avala que la irrigación se mantiene indemne, a pesar de no incluir el nervio sural en el colgajo a pedículo distal.