Uso de la termografía convencional

A pesar de que fueron Arai y Fakuda los primeros en describir en 1968 las aplicaciones de la termografía en la Cirugía Plástica y el concepto de "puntos calientes", el trabajo se publicó en una revista japonesa y no tuvo muchas repercusiones. Por este motivo, se le atribuye a Theuvenet y col.⁽⁹⁾ la primera descripción en inglés sobre el uso de la termografía en la evaluación de perforantes. El autor quería encontrar un método no invasivo y confable para la planificación de colgajos fascio y músculocutáneos en pacientes con cambios hemodinámicos como ateroesclerosis o diabetes, en donde muchas veces el ultrasonograma doppler no lograba detectar las perforantes de forma confable, por lo que desarrolló una evaluación que llamó T.A.P.A (Thermographic Assesment of Perforating Arteries) que consistía en evaluar la zona donante con una cámara termográfica de forma dinámica previo enfriamiento térmico. Para probar la efectividad de la misma, primero realizaron experimentos sobre cadáveres. Disecaron 4 colgajos de fascia lata y para imitar las condiciones fisiológicas enfriaron el colgajo con hielo e inyectaron solución fisiológica caliente a través de la arteria circunfeja femoral lateral, simulando el flujo sanguíneo. Utilizando una cámara termográfica no especificada, detectaron los puntos calientes a medida que iban apareciendo. Una vez marcados estos puntos, realizaron disección de las perforantes para comparar los resultados. Luego de demostrar una buena correlación entre la disección y la termografía, probaron la técnica sobre 16 voluntarios sanos y finalmente sobre 28 pacientes de alto riesgo sometidos a colgajos fascio y músculocutáneos; 27 de los 28 colgajos sobrevivieron y el restante mostró una pequeña área de necrosis. La desventaja de esta técnica consistía en los complejos protocolos de preparación previos que generaban una ligera molestia cuando se evaluaban los miembros, ya que colocaban un manguito proximal en la extremidad para detener la circulación sanguínea y luego enfriaban el miembro con agua a 5 grados durante 7 minutos antes de desinsufar el manguito y evaluar de forma dinámica la aparición de los puntos calientes. En el caso del torso, hacían rodar un tambor con agua fría sobre la superficie.

A este estudio le siguió el de Itoh y Arai⁽¹⁰⁾ en 1994, quienes utilizaron la termografía para detectar perforantes en tórax, abdomen y dorso en 12 voluntarios sanos utilizando una cámara termográfica Infra Eye 180 (Fujitsu®, Japón). En este caso, los autores también enfriaron el área a estudiar previamente, pero a diferencia de Theuvenet, utilizaban una bolsa de vinilo con agua fría durante solo 5 a 10 segundos y no utilizaban manguito para las extremidades, lo que causaba menos intolerancia. Además, tras identificar las perforantes, confirmaban su presencia con un ultrasonograma doppler para descartar falsos positivos. Demostraron una buena correlación entre la termografía y el doppler y mostraron su utilidad clínica en 2 pacientes cuyo resultado fue favorable.

Salmi y col.⁽¹¹⁾ fueron más allá y, además de demostrar la utilidad para localizar las perforantes, utilizaron la termografía en 8 pacientes para evaluar los cambios hemodinámicos que ocurren durante la realización de un colgajo TRAM libre tanto en el intra como en el postoperatorio. Para esto, utilizaron una cámara termográfica Inframetrics 600 (Inframetrics®, North Billerica, MA, EE.UU.) y realizaron mediciones de temperatura en diferentes puntos del colgajo en diferentes momentos de la cirugía y lo compararon con un punto de referencia de piel supraumbilical como control. Demostraron así que la temperatura del colgajo disminuye durante la cirugía hasta que llega a su punto mínimo tras la ligadura de la perforante. Una vez que se reestablece la circulación después de realizar la anastomosis, se ve un aumento rápido de la temperatura de todo el colgajo que se mantiene durante la primera semana de postoperatorio, incluso superando la temperatura preoperatoria durante los primeros 2 días. Además, demostraron que la localización del punto caliente se mantiene antes, durante y después de la cirugía y solo desaparece cuando se liga el pedículo, lo que permitiría a la termografía ser un potencial método diagnóstico.

Chijiwa y col.⁽¹²⁾ utilizaron la termografía para trazar un mapeo de perforantes a nivel facial estudiando la cara de 12 voluntarios. Compararon el uso de la técnica dinámica con enfriamiento previo descrita anteriormente, con la técnica convencional sin ningún estrés térmico para valorar la mejor forma de identificar las perforantes. Concluyeron que la aplicación del frio mejoraba la visualización de los puntos calientes.

Esta conclusión fue analizada por Zetterman y col.⁽¹³⁾ que realizaron un estudio para evaluar el efecto que tienen el calor y el frío sobre la detección de los puntos calientes. Utilizando un almohadón térmico con hidrocoloide, calentaban la piel abdominal y luego la enfriaban durante 30 o 300 segundos, registrando los cambios que ocurrían sobre los puntos calientes. Calentar la piel del abdomen por 30 o 300 segundos generaba la desaparición del punto caliente al volver el abdomen isotérmico, lo que imposibilita la determinación de las perforantes. Por otro lado, cuando se aplicaba el frio sobre el abdomen, el punto caliente se volvía más notorio por el mayor contraste de temperatura entre el mismo y el resto del abdomen. A mayor tiempo de enfriamiento, el contraste era mayor y el efecto clínico permanecía durante más tiempo.

Estos primeros estudios demostraron la utilidad de la termografía como método diagnóstico y sentaron las bases metodológicas de la técnica. Sin embargo, las primeras cámaras termográficas tenían la desventaja de ser grandes, poco prácticas y con una sensibilidad baja para detectar variaciones pequeñas de temperatura, por lo que la aplicación de las mismas no tuvo tanta aceptación.

A medida que la tecnología fue avanzando, las cámaras se volvieron más portátiles y con mejor definición. De Weer fue uno de los pioneros en el estudio y publicó múltiples artículos al respecto. Al igual que Salmi, investigó los cambios hemodinámicos que ocurrían durante y después de la cirugía y desglosó sus hallazgos en 2 artículos muy interesantes. El primero fue en 2006,⁽¹⁴⁾ en el que buscó evaluar el uso de la termografía para la monitorización intraoperatoria. Estudió prospectivamente 10 pacientes sometidos a reconstrucción mamaria con colgajos DIEP o SIAE. Durante la operación, realizó la termografía del colgajo en 2 momentos: antes de la remoción del clamp vascular y después de su liberación una vez finalizada la anastomosis. En 6 pacientes, lo que notó fue una rápida aparición del punto caliente seguida por un calentamiento generalizado del colgajo que indicaba una buena perfusión. En 2 pacientes, la tasa de recalentamiento del colgajo fue más lenta que en los casos anteriores y la aparición del punto caliente no fue tan evidente. Al revisar la anastomosis, se evidenció que había una torsión del pedículo en uno de los colgajos y una compresión externa en el otro. Una vez solucionado esto, se produjo un calentamiento automático y una aparición notoria del punto caliente al igual que en los casos anteriores, resultando colgajos vitales. En los restantes 2 pacientes no se evidenció un recalentamiento del colgajo ni aparición del punto caliente, y al revisar la anastomosis se encontró que los vasos presentaban lesiones que llevaron al fracaso del colgajo a pesar de reintentar una nueva anastomosis, lo que a su parecer, se debió a trombosis intracolgajo. En todos los casos de supervivencia del colgajo la localización del primer punto caliente se correlacionaba con la localización audible del doppler y precedía al mismo. El segundo artículo fue publicado en 2009⁽¹⁵⁾ para evaluar los cambios termográficos que suceden durante la primera semana de postoperatorio en los colgajos DIEP. Para eso estudió prospectivamente 20 pacientes realizando la evaluación termográfica en el postoperatorio inmediato y en los días 1, 3 y 5, con enfriamiento previo utilizando un ventilador portátil durante 2 minutos. Demostró que el calentamiento del colgajo sigue un patrón determinado. Tras liberar la anastomosis, el colgajo comienza a calentarse siguiendo las zonas de Holm, comenzando por la zona I donde se encuentra la perforante que suple al colgajo, luego la zona II ipsilasteral y luego cruza la línea media para calentar las zonas III y IV. Una vez que se obtiene el calentamiento global, el colgajo pasa por un estado de hiperemia generalizada durante los primeros 3 días y luego empieza a decrecer hasta el día 7. A su vez, paralelamente, el punto caliente sigue un patrón de calentamiento diferente. En un primer momento, el punto caliente solo se ve en la zona I. Durante el primer día comienzan a aparecer algunos otros puntos calientes en la zona II adyacente y a partir del tercer día, cuando la hiperemia empieza a decrecer, empiezan a aparecer otros puntos calientes en las diferentes zonas del colgajo contralateral. Este trabajo demostró que la perfusión de los colgajos se produce en 2 niveles: a nivel del plexo subdérmico y a nivel subcutáneo. En un primer momento el flujo se trasmite a través del plexo subdérmico y, a medida que se van abriendo los vasos de choque a nivel subcutáneo, se comienzan a notar otros puntos calientes correspondientes a perforantes. A su vez demostraron que los vasos de choque a nivel de la línea media tienen mayor resistencia que aquellos que unen los perforasomas ipsilaterales, dando una explicación fisiológica de porqué es más seguro realizar un hemi-DIEP.

Ese mismo año, de Weer y col.⁽¹⁶⁾ realizaron otro estudio prospectivo, esta vez para evaluar el uso de la termografía dinámica en la selección de perforantes abdominales y en la planificación del colgajo DIEP en 27 pacientes. En el preoperatorio, marcaron los colgajos según los reparos anatómicos habituales y con un ultrasonograma doppler identificaron todas las perforantes audibles, las cuales plasmaron sobre el abdomen. A continuación, realizaron la evaluación termográfica con enfriamiento previo utilizando un ventilador portátil durante 2 minutos y evaluaron el patrón de calentamiento de los puntos calientes. A medida que aparecían estos puntos, evaluaban con doppler para comprobar un sonido audible y, de ser positivo, marcaban con una cruz sobre el abdomen y evaluaban si coincidía con el doppler previamente marcado. Adicionalmente, en 8 pacientes realizaron una angio-tomografía para comparar con los resultados. A pesar de que todos los puntos audibles no se correlacionaban con puntos calientes, todos los puntos calientes se correlacionaban con doppler audibles. Demostraron que la termografía dinámica brinda información valiosa no solo cuantitativa, sino también cualitativa, ya que al analizar el patrón de calentamiento observan que los puntos calientes que primero aparecen y que más rápido se expanden se ven más brillantes, siempre se asocian a un doppler audible y tienen correlación con una perforante en la tomografía. Esto les permito identificar una perforante con buen flujo en todos los casos con resultados favorables en el 100% de los pacientes. Una particularidad interesante fue que todos los puntos calientes y audibles se encontraban siempre más laterales que el punto donde la perforante perfora la fascia, lo que tiene relación con el grosor del tejido subcutáneo en el que los vasos tienen su trayecto.

Weum y col.⁽¹⁷⁾ en 2016, en un estudio con idéntica metodología, obtuvieron resultados similares. El estudio prospectivo incluía 25 pacientes que se sometieron a una angioTAC con reconstrucción para determinar si los primeros puntos calientes en aparecer correspondían a perforantes en la TAC. En los 25 pacientes localizaron 113 puntos calientes con la termografía, de los cuales 108 (95.6%) correspondían a perforantes en la TAC. A su vez, no todos los doppler audibles se asociaron con puntos calientes o con perforante en la TAC, lo que muestra que la ultrasonografía tiene una mayor tasa de falsos positivos.

En 2011, Tenorio y col.⁽¹⁸⁾ realizaron un estudio para comparar la termografía con la ultrasonografía doppler en la detección de perforantes. Incluyeron en el estudio 16 pacientes, de los cuales 10 se sometieron a una reconstrucción mamaria con colgajo DIEP y 6 a una reconstrucción mandibular con colgajo de peroné con pastilla cutánea. Las zonas dadoras fueron evaluadas por 2 examinadores. El primero localizaba las perforantes con una cámara termográfica y el segundo con un ultrasonograma doppler. Tomaban una fotografía tras la marcación y ambas fotografías se superpusieron para evaluar la correlación. Al analizar las dos imágenes observaron que el número de perforantes detectadas con la termografía era mayor en ambas zonas dadoras comparadas con el ultrasonograma doppler; 65% de las perforantes encontradas en la termografía tenían una correlación con el doppler, mientras que en el caso de la pierna llegaba al 80%. Además, es importante aclarar que existía una diferencia entre la marca del doppler y el punto caliente más cercano en promedio de 12 mm en el abdomen y mucho menor en la pierna. Esto se correlaciona con la emergencia de los vasos evaluada en el intraoperatorio. El doppler mostraba la emergencia de las perforantes en la fascia profunda mientras que la termografía mostraba la llegada a la piel, por lo que la distancia que las separa corresponde al trayecto de las perforantes sobre el tejido celular subcutáneo que, al ser menor en la pierna, tuvo una correlación mayor.

En 2013, Shenna y col.⁽¹⁹⁾ evaluaron en 20 voluntarios 3 zonas utilizadas para colgajos: la cara anterolateral de muslo, el abdomen y la zona sacra. Utilizaron una cámara termográfica (Flir SC660; Flir Systems, Inc., Wilsonville, Oregón, EE.UU) a 70 cm de distancia, con una temperatura ambiente de 23 grados y marcan todos los puntos calientes correspondientes a eventuales perforantes en dichas zonas. A continuación, utilizaron el doppler en cada uno de los puntos marcados para verificar el pulso audible y ver la concordancia. De los 757 puntos calientes identificados con la termografía, 732 fueron confirmados con el doppler con una concordancia del 97%.

En 2013, Chubb y Taylor⁽²⁰⁾ realizaron un estudio experimental con el fin de evaluar termográficamente las conexiones entre los diferentes perforasomas, con el objetivo de poder determinar la diferencia entre anastomosis verdaderas o de choque para poder tomar mejores decisiones preoperatorias y evaluar la necesidad de diferir un colgajo cuando este exceda los límites. Para esto realizaron un estudio en 2 etapas. En la primera, realizaron un escáner termográfico en 10 zonas de 10 pacientes incluyendo dorso, abdomen y piernas. Luego de un aclimatamiento de las zonas a evaluar, realizaron un enfriamiento con agua a 20 grados durante 5 minutos y evaluaron con una cámara térmica los patrones de calentamiento de los puntos calientes y de las áreas entre los mismos. Para validar los datos, compararon la localización de las perforantes con angioTAC realizado a los pacientes. En la segunda etapa, compararon los resultados obtenidos con los estudios cadavéricos realizados previamente y descritos en otro artículo. Observaron que los puntos calientes se correlacionaban bien con las perforantes observadas en la topografía. Todas las perforantes de más de 1 mm detectadas en la topografía estaban representadas por un punto caliente y el 94% de las perforantes detectadas en la tomografía se observaron con la cámara térmica. Al igual que los otros autores, notaron que la localización de los puntos calientes era diferente al punto donde atravesaba la perforante la fascia profunda y esto tenía relación con la cantidad de tejido celular subcutáneo presente. A su vez, los puntos calientes tenían un patrón de recalentamiento que se asemejaba a una función logarítmica. Al analizar las zonas interperforantes, notaron que la tasa de recalentamiento era variable y había 2 patrones diferentes. Uno con un patrón de calentamiento similar al de las perforantes y otro con un patrón de calentamiento mucho más lento, lo cual correspondería en el primer caso a anastomosis verdaderas mientras que en el segundo caso serían anastomosis de choque.

Just y col.⁽²¹⁾ publicaron un trabajo prospectivo para la monitorización intra y postoperatoria de colgajos radiales libres en reconstrucciones orofaringeas en 16 pacientes. Utilizaron una cámara PI 450 (OptrisGmbH®, Berlin, Alemania) para medir la temperatura en el intraoperatorio previo a la anastomosis, a los 30 minutos de realizarla y en el día 1 y 10 de postoperatorio. Lo que midieron fue la diferencia de temperaturas entre el colgajo y el tejido sano. A su vez, en 6 pacientes utilizaron una placa metálica fría para realizar la medición dinámica. Se demostró que había una diferencia de temperaturas entre el colgajo y el tejido sano antes de la anastomosis que luego disminuía y quedaba constante durante todo el postoperatorio; 15 de los 16 colgajos resultaron exitosos, mientras que uno de ellos mostró signos de sufrimiento en el primer día de postoperatorio y a pesar de la revisión, no se pudo salvar. Este colgajo no mostró una disminución en la diferencia de temperaturas en comparación con el valor previo a la anastomosis. A pesar de que el número de participantes fue pequeño como para establecer una estadística significativa, los autores proponen que una falta significativa en la disminución de la diferencia de temperaturas puede ser sugestiva de un fallo del colgajo, incluso mucho antes de la aparición clínica de sufrimiento. Lo mismo ocurre si hay una diferencia mayor a 1 grado Kelvin en el primer día de postoperatorio

La era de los teléfonos inteligentes

Con el avance de la tecnología se crearon cámaras térmicas en miniatura y a un décimo del precio que una cámara termográfica profesional, que además pueden acoplarse a cualquier teléfono inteligente. De esta manera, a través de una aplicación brindada por la propia empresa, se puede transformar la cámara fotográfica del celular en una cámara termográfica que permite tomar fotos y videos en tiempo real de manera simple, portátil y más accesible. Esta ventaja en el precio y portabilidad viene acompañada en contraposición de algunas desventajas. Las cámaras asociadas a teléfonos inteligentes tienen una menor resolución y una sensibilidad más baja para la detección de variaciones de temperatura. Además, tienen algunos artefactos de superposición de imágenes que pueden alterar el sitio exacto de localización de los puntos calientes.

Hardwicke⁽²²⁾ en 2016, fue el primero en realizar un estudio para evaluar el uso de estas cámaras termográficas compatibles con un teléfono inteligente, tanto en la detección de perforantes como en la evaluación de los perforasomas durante la cirugía y en la valoración postoperatoria. Para demostrar la utilidad de la misma estudio 10 voluntarios sanos a los cuales se les realizó termografía para identificar las perforantes en el territorio del colgajo DIEP y del colgajo ALT. Utilizó la cámara Flir One (Flir Systems^®, Inc., Wilsonville, Oregón, EE.UU,) a 70 cm de distancia en un ambiente a 22 grados y después de 3 minutos de aclimatación sin previo estrés térmico. Una vez identificadas las perforantes, confirmó las mismas con un ultrasonograma doppler. En los muslos, los puntos calientes estaban en concordancia con los reparos anatómicos conocidos. A su vez, en una paciente que se iba a someter a un colgajo DIEP, se realizó un angio-TAC preoperatorio para localizar la perforante más adecuada y se confirmó el hallazgo con la termografía, mostrando una buena correlación. En esa misma paciente, en el intraoperatorio, tras disecar el colgajo y previo clampeo de la perforante, se evaluó termográficamente el perforasoma para poder determinar el área menos perfundida para resecar. El colgajo fue monitorizado a su vez con la cámara en el postoperatorio, mostrando la buena perfusión y la paciente fue dada de alta con el colgajo vital a los 6 días, sin inconvenientes. A pesar de ser un estudio estadísticamente pobre, con 1 solo caso clínico, sentó las bases para nuevas investigaciones y aplicaciones de la nueva tecnología.

En 2017, Sharad⁽²³⁾ utilizó la misma cámara para determinar la localización de las perforantes en los miembros inferiores en 23 pacientes y comparó los resultados con estudios anatómicos de la literatura. Tomando como punto de reparo la línea intermaleolar, localizó 3 grupos de perforantes en el miembro inferior: 2 a nivel anterior a 5-10 cm y a 20-25 cm que se correlacionaban con las perforantes de la tibial anterior y 1 a nivel posterior a 13-18 cm correspondiente a perforantes de la peronea.

En 2018, Cifuentes y col.⁽²⁴⁾ realizaron un estudio combinando el uso de la cámara termográfica con un programa de realidad aumentada para el mapeo de perforantes en el territorio del colgajo ántero-lateral de muslo. Evaluaron 6 regiones en 3 voluntarios sanos. Después de 5 minutos de aclimatación en un ambiente a 22 grados, marcaron los reparos principales del colgajo (espina ilíaca anterosuperior, borde lateral de la rótula y punto medio entre ambas) con un papel de aluminio. Tras realizar el proceso de enfriamiento utilizando un ventilador portátil durante 2 minutos en la zona, se procedió a utilizar una cámara térmica Therm-App (Opgal Optronic Industries®, Karmiel, Israel) para evaluar los puntos calientes. Obtuvieron una imagen representativa de las perforantes y esa misma se proyectó nuevamente en el muslo a través de un proyector portátil acoplado al mismo celular. La imagen se alineó tomando en cuenta los trozos de papel de aluminio que en la termografía aparecen como puntos negros al impedir la radiación de calor. Una vez proyectados, comprobaron la correlación con el ultrasonograma doppler mostrando un 100% de coincidencia. Según los autores, la ventaja de utilizar la realidad aumentada consiste en poder proyectar durante la operación una imagen representativa de las perforantes tomada en condiciones térmicas ideales, que durante el acto quirúrgico no están presentes, sin comprometer la sensibilidad del artefacto, brindando así al cirujano una ayuda extra en la planificación del colgajo.

Ese mismo año, Pereira y col.⁽²⁵⁾ realizaron un estudio prospectivo comparando el uso de la termografía con la angio-tomografía en la detección de perforantes en el territorio del colgajo ántero-lateral de muslo. Evaluaron 38 muslos de 20 pacientes que se sometieron a reconstrucción de miembro inferior. En la angio-TAC identificaron las perforantes tomando en cuenta la distancia desde la espina ilíaca ántero-superior sobre el eje del colgajo (desde la espina hasta el ángulo súpero-lateral de la patela). Posteriormente hicieron lo mismo con la cámara termográfica de un teléfono inteligente Flir one (Flir Systems®, Inc., Wilsonville, Oregón, EE.UU.) a 70 cm de distancia después de 5 minutos de aclimatamiento y a una temperatura ambiental de 22 grados tomando los mismos reparos. Evaluaron la concordancia entre los estudios y calcularon la sensibilidad y especificidad de la termografía. Detectaron 117 perforantes con la angio-tomografía y 120 con la termografía, con una correlación estadísticamente significativa y con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98%. A su vez, demostraron la correlación entre la termografía y la ultrasonografía doppler y la confirmación en el intraoperatorio.

Larrea Prieto y col.⁽²⁶⁾ realizaron un estudio similar en forma prospectiva sobre 16 pacientes comparando la termografía con la angio-tomografa en la detección de perforantes, pero en el territorio del colgajo DIEP. Al igual que Pereira, demostraron una semejanza estadísticamente significativa entre ambas.

En 2019, Chen y col.⁽²⁷⁾ también fueron por lo mismo, pero esta vez en la detección de perforantes de la arteria peronea. Incluyeron en el estudio 12 paciente sometidos a reconstrucción mandibular. Los pacientes fueron evaluados en ambos miembros utilizando la cámara Flir One Pro (Flir Systems®, Wilsonville, Oregón, EE.UU). conectada a un iPad a 40 cm de distancia sobre un trípode. A diferencia de los anteriores, realizaron antes del estudio un estrés térmico de la zona con un gel congelado a 4 grados durante 20 minutos aplicado por 15 segundos en la región a estudiar. Tras la terrmografía, los pacientes fueron sometido a una angio-TAC con reconstrucción para determinar las perforantes y el miembro a utilizar. En la pierna elegida para la reconstrucción, compararon los hallazgos preoperatorios con las perforantes identificadas intraoperatoriamente. En el miembro no utilizado, compararon los hallazgos de la termografía dinámica con la angio-TAC. Según los hallazgos intraoperatorios, identificaron 30 perforantes en los 12 miembros utilizados, con un promedio de 2.5 por pierna. La angio-TAC logró detectar 28 de las 30 perforantes con una sensibilidad del 93.3%, mientras que la termografía dinámica detectó 23 de las 30 con una sensibilidad del 76.7%. A su vez, la termografía detectó 35 puntos calientes en los 12 miembros donantes de los cuales solo 23 de ellos correspondían a perforantes, lo que da un Valor Predictivo Positivo (VPP) de 65.7% comparado con la angio-TAC que obtuvo un VPP de 100%. Sin embargo, los hallazgos intraoperatorios mostraron una buena correlación entre los puntos calientes marcados y el lugar en donde la perforante perfora la fascia.

En cuanto al miembro contralateral, la angio-TAC detectó 27 perforantes en las 12 piernas, de los cuales 18 (66.7%) se consideraban grandes (más de 2 mm) y 9 (33.3%) se consideraban medianas (entre 1.5 y 2 mm), mientras que la termografía mostró 29 puntos calientes, de los cuales 19 se asociaban a perforantes, siendo capaz de detectar 14 de 18 perforantes grandes (77.8%) y 5 de 9 medianas (55.5%). En resumen, logró detectar 42 de las 57 perforantes con una sensibilidad global de 73.7% y un VPP de 65.6%. Por su baja sensibilidad, los autores no recomiendan el uso de la cámara térmica de forma única pero si su uso como adyuvante a la angio-TAC debido a que permite agilizar los tiempos y optimizar la planificación de una forma simple, no invasiva y accesible, además de mostrar información dinámica sobre la perforante.

En 2020, Pereira y Hallock⁽²⁸⁾ realizaron un estudio prospectivo utilizando una cámara térmica para teléfonos inteligentes FlirOne Pro (Flir Systems®, Inc., Wilsonville, Oregón, EE.UU.) en colgajos de perforantes locales de miembros inferiores. Evaluaron 28 colgajos en 25 pacientes. Clasificaron los colgajos en 4 grupos: peninsulares, de avance (que en la casuística eran colgajos keystone), colgajos en isla y en hélice (propeller). Realizaron termografía previo enfriamiento con un ventilador portátil durante 3 minutos de la zona dadora para planificar la posición y orientación de los colgajos y también comprobaron la vitalidad de los mismos en el intra y en el postoperatorio. En el preoperatorio, la termografía sirvió como ayuda en la planificación del diseño y orientación de los colgajos. En el caso de los colgajos peninsulares, la localización de los puntos calientes les permitió orientar los mismos en forma proximal o distal en el diseño de los colgajos keystone; el hecho de poseer varios puntos calientes dentro del mismo les permitió una mayor disección subfascial del colgajo para mejorar la tensión; y en el caso de los colgajos en isla y en hélice, la termografía permitió definir la mejor perforante. En el caso de la evaluación intraoperatoria, cuando la termografía predecía una viabilidad del 100% del colgajo, en todos los casos ocurría. Sin embargo, si la termografía predecía un sufrimiento marginal del colgajo, esto ocurría en el 60% de los casos.

Así mismo, en un reporte de caso, Patel y col.⁽²⁹⁾ utilizaron la termografía para confirmar la localización de perforantes en el diseño de un colgajo keystone para la reconstrucción de un mixofribrosarcoma en el muslo derecho, en donde la ultrasonografía doppler no era concluyente y se necesitaba una segunda prueba de confirmación. La termografía permitió detectar las perforantes en duda, lo que se tradujo en un colgajo 100% vital.

El único estudio de monitorización de colgajos utilizando una cámara termográfica compatible con teléfono inteligente fue el de Cruz Segura y col.,⁽³⁰⁾ quienes publicaron en la revista Journal & Reconstructive Microsurgery en 2019. Realizaron un estudio para evaluar la termografía en la detección temprana de complicaciones vasculares en los colgajos microvasculares comparándolo con la observación clínica. Incluyeron todos los pacientes sometidos a colgajos microvasculares durante 1 año. Tras la cirugía, colocaron una sutura en el punto donde se encontraba la perforante dominante y otra sutura 5 cm por fuera del colgajo, en una zona adyacente de piel sana para servir como control. Dos observadores independientes y no relacionados realizaban los controles, uno de forma clínica mediante el relleno capilar y la observación y el otro con la termografía en los 2 puntos marcados anteriormente. Para esto utilizaron una cámara termográfica Flir (Wilsonville, Oregón, EE.UU.) a 30 cm del colgajo en un ángulo de 90 grados y después de 5 minutos de descubierto para aclimatar las temperaturas. La decisión de reoperar a los pacientes por obstrucción vascular estaba a cargo del primer observador y se basó en la clínica sin saber el resultado de la termografía. En caso de reintervención se comprobaba si existía o no obstrucción y el resultado sirvió como patrón para comparar con la termografía. Evaluaron 40 colgajos, de los cuales 28 eran DIEP, 5 ALT, 3 radiales, 2 escapulares, 1 fibular y un 1 ántero-medial de muslo; 6 de ellos presentaron signos de obstrucción vascular (15%): 5 con obstrucción venosa y 1 con obstrucción arterial; 4 pudieron salvarse tras la reintervencion, 1 sufrió necrosis total y el otro necrosis parcial. Evaluando retrospectivamente con los resultados de la termografía, esta mostró imágenes de obstrucción entre 2 y 12 horas antes de la observación clínica, con una diferencia de temperatura de más de 2 grados en comparación con el control sano. Después del análisis estadístico, concluyeron que una diferencia de 2 grados o más entre el colgajo y la piel adyacente sana en 2 mediciones, con una hora de diferencia, permiten detectar una obstrucción vascular temprana con una sensibilidad del 93%, una especificidad del 96%, un VPP de 57% y un VPN de 99%, lo cual lo convierte en una herramienta útil para monitorización de colgajos.