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Introducción
La mastopexia es el procedimiento quirúrgico más frecuente en las ptosis mamarias, retirada y recambio de implantes mamarios, contracturas capsulares periprotésicas y pseudoptosis en sus respectivos diagnósticos. Es necesario siempre realizar una adecuada valoración prequirúrgica de las pacientes contemplando que las técnicas quirúrgicas empleadas deben tener como finalidad el ser procedimientos definitivos.(1)
Uno de los objetivos principales de cualquier procedimiento estético es restaurar las estructuras envejecidas para que tengan una apariencia rejuvenecida y juvenil; en el caso de la mama debemos tener en cuenta además el mantener sus unidades estéticas en su posición anatómica ideal. De hecho, el modelo de apariencia se determina como estándar para casi todos los procedimientos estéticos que se realizan comúnmente en la Cirugía Plástica actual.(2) Es con este fin que los principios quirúrgicos involucrados en la cirugía de elevación mamaria, mastopexia, deben revisar los atributos de una mama juvenil que la identifican cómo canon de belleza y feminidad. De este modo, podremos comprender cómo se alteran estas características en la paciente que presenta una ptosis mamaria y así desarrollar un plan quirúrgico organizado y completo para su corrección quirúrgica.(3)
Desde el punto de vista anatómico, la mama juvenil se posiciona en el medio del tórax, con el pliegue inframamario ubicado de forma variable a nivel del cuarto al sexto espacio intercostal. Al considerar las proporciones que definen la estética del cuerpo, la mama es claramente una estructura de la pared torácica separada del abdomen. En esta posición, un seno con un contorno de polo inferior redondeado completo y un complejo areola-pezón (CAP) que se coloca directamente en el punto de máxima proyección, puede acentuar y proporcionar un agradable contraste con los contornos decididamente femeninos. Teniendo en cuenta estas relaciones, se pueden describir entre otros cuatro elementos a tener en cuenta en la ptosis mamaria: la ptosis posicional de la mama, la ptosis de volumen, la ptosis cutánea mamaria y la ptosis del CAP.(4)
La ptosis mamaria se define como un descenso o caída de la mama, y se considera en situaciones en las que el pezón se sitúa por debajo del nivel del surco submamario. Según la escala de Regnault, se puede medir en 4 grados que van del I al IV y depende de la situación del CAP respecto al surco submamario. Existe una entidad conocida como pseudoptosis o ptosis falsa que se da cuando el CAP se encuentra en una posición adecuada pero la distancia pezón-surco submamario está aumentada, siendo por lo tanto puramente caída del tejido glandular.(5)
Están descritas en la literatura múltiples técnicas quirúrgicas para corregir la ptosis mamaria, todas ellas englobadas bajo el nombre común de mastopexia.(6-8) Una vez identificados los atributos de la mama que se alteran a medida que se vuelve cada vez más ptósica, esta variedad de técnicas disponibles se pueden utilizar para corregir deformidades mamarias específicas según sea necesario. También combinando estratégicamente estas diversas técnicas, se pueden desarrollar varios procedimientos específicos para tratar diferentes grados de ptosis mamaria. Su elección, combinación y aplicación hábil puede proporcionar resultados excepcionales y duraderos para las pacientes con ptosis mamaria.(9,10) Sin embargo, las comparaciones de los resultados obtenidos con estas técnicas son escasas en la literatura. Por este motivo, nos decidimos a realizar un estudio comparativo, entre nuestra casuística, de los resultados obtenidos a largo plazo con las dos técnicas más empleadas, atendiendo al patrón de cicatriz resultante: técnica de T invertida y técnica periareolar.
Material y método
Realizamos un estudio de cohortes retrospectivo a partir de la revisión de 97 expedientes de pacientes operadas de mastopexia en un centro médico privado de la Ciudad de México (México) entre los años 2017-2021. Del total, 48 fueron intervenidas con técnica de cicatriz en T invertida, de las cuales 23 presentaban ptosis mamaria grado I; 15 ptosis mamaria grado II; y 10 ptosis mamaria grado III. Las otras 49 fueron intervenidas con técnica de cicatriz periareolar, siendo 26 ptosis mamaria grado I; 14 ptosis mamaria grado II; y 9 ptosis mamaria grado III (Tabla I).
Tabla I. Características basales de la muestra de estudio.
| Diagnóstico preoperatorio | Total N=97 | Técnica de cicatriz en T invertida N=48 | Técnica de cicatriz periareolar N=49 | Sig. |
|---|---|---|---|---|
| Ptosis mamaria grado I | 49 (100%) | 23 (48%) | 26 (53%) | < 0.997 |
| Ptosis mamaria grado II | 29 (100%) | 15 (31%) | 14 (29%) | |
| Ptosis mamaria grado III | 19 (100%) | 10 (21%) | 9 (18%) |
De acuerdo con la prueba de Chi-cuadrado (p <0.997) existe homogenización de la muestra en ambas técnicas de mastopexia en función del diagnóstico prequirúrgico.
En ambos grupos comparamos la satisfacción estética declarada (variable ordinal: 100-80%, 80-60% y 60-40%) en 4 mediciones: 1 semana, 1 mes, 3 años y 5 años después de la intervención. Adicionalmente comparamos las complicaciones postoperatorias presentadas en el primer mes de seguimiento: asimetría mamaria y ensanchamiento de CAP.
Técnicas quirúrgicas.
Técnica periareolar. Diseño estándar con marcaje quirúrgico; incisión en borde externo del área desepitelizada; resección en cuña bajo la areola; sutura de los bordes de resección del tejido mamario al periostio de la costilla subyacente, del borde lateral al periostio esternal y el medial al periostio de la costilla en su borde lateral, realizando un crisscrossing con cierre de la incisión formando una cicatriz periareolar. Según la paciente, se puede valorar la colocación o no de implantes mamarios.
Técnica en T invertida. Diseño estándar con marcaje quirúrgico; desepitelización y disección por planos hasta identificar músculo pectoral mayor; disección de colgajo de parénquima mamario; liberación de pilares hasta la altura del CAP; migración del CAP; definimos la altura de de la cicatriz vertical; reubicamos el surco inframamario; compensamos los colgajos cutáneos horizontales y finalizamos con cierre de la incisión por planos. Se puede valorar la colocación o no de implantes mamarios.
Análisis estadístico.
Utilizamos el programa estadístico SPSS statistics de IBM (v. 28.0.0.0). Primero realizamos la prueba de Chi-cuadrado para analizar la homogeneización de los datos en función del diagnóstico prequirúrgico como característica basal o demográfica. Después, en cada una de las mediciones de satisfacción estética, analizamos la significancia estadística de la diferencia entre ambas técnicas quirúrgicas con la prueba de Chi-cuadrada. Tomando en cuenta que la satisfacción estética es una variable ordinal, realizamos 2 pruebas de Friedman para muestras relacionadas, cada una, para analizar de manera conjunta las 4 mediciones relacionadas a cada técnica. Es decir, independientemente de que en cada una de las mediciones exista o no exista diferencia estadística significativa entre ambas técnicas, buscamos analizar la significancia en sentido longitudinal tomando en cuenta el diseño de este estudio.
Utilizamos el Riesgo Relativo (RR, IC al 95%) como medida de asociación entre la técnica quirúrgica utilizada y la probabilidad de presentar cada una de las complicaciones previamente mencionadas.
Resultados
De las 49 pacientes intervenidas con técnica de patrón periaerolar, 26 presentaban ptosis grado I, 14 ptosis grado II, y 9 ptosis grado III. A la semana de recuperación postoperatoria, y según nuestra encuesta, 34 paciente tuvieron un porcentaje de satisfacción de entre el 80-100% y 15 pacientes de entre el 60-80%; al mes de postoperatorio 33 pacientes mostraron satisfacción de entre el 80-100% y 16 pacientes de entre el 60-80%; sin embargo, a los 3 años de postoperatorio 26 pacientes tuvieron un grado de satisfacción entre el 60-80% y 23 pacientes entre el 40-60%; a los 5 años, 14 pacientes se mantuvieron con un grado de satisfacción entre el 60-80% y 35 pacientes entre el 40-60%. El 100% presentó complicaciones que fueron: ensanchamiento del CAP y asimetría. Por lo que las principales complicaciones que motivaron el bajo grado de satisfacción a largo plazo fueron: 31 pacientes (100%) con ensanchamiento del CAP y 23 pacientes con asimetrías (100%).
De las 48 pacientes intervenidas con la técnica de patrón en T invertida, 23 presentaban ptosis grado I, 15 presentaban ptosis grado II, y 10 ptosis grado III. Con respecto al grado de satisfacción, a la semana de postoperatorio 24 pacientes se mantuvieron entre el 80-100% de satisfacción y 24 pacientes entre el 40-60%; al mes, 34 pacientes manifestaron una satisfacción de entre el 60-80% y 14 pacientes de entre el 40-60%; sin embargo, a los 3 años de postoperatorio la satisfacción aumentó hasta 38 pacientes con satisfacción del 80-100% y solo 10 pacientes con satisfacción entre el 60-80%; finalmente a los 5 años, 48 pacientes presentaron satisfacción entre el 80-100%. La principal complicación de la técnica con patrón de T invertida fue la asimetría mamaria que se dio en solo 16 pacientes, (33.3%).
Presentación comparativa de los resultados
Satisfacción estética a 1 semana y 1 mes de postoperatorio:
A 1 semana, hubo mayor satisfacción estética en el grupo de pacientes operadas con técnica periareolar (p < 0.001.). De las 34 pacientes que declararon una satisfacción estética del 100-80%, todas habían sido operadas con técnica periareolar. De las 39 pacientes que declararon una mejoría estética del 80-60%, 24 (61.5%) se operaron con técnica en T invertida y 15 (38.5%) con técnica periareolar. De las 24 pacientes que declararon una mejoría estética del 40-60%, todas se operaron con técnica en T invertida (Tabla II, Gráfico 1).
Satisfacción estética a 1 semana
Gráfico de barras representando el número de pacientes en cada porcentaje de satisfacción estética, una variable ordinal, en función de la técnica de mastopexia, una variable dicotómica: T invertida (azul) y periareolar (rosa). A 1 semana del procedimiento, las pacientes inicialmente presentan mayor satisfacción estética en el grupo de la técnica periareolar. Significancia estadística <0.001 según la prueba de Chi-cuadrada de Pearson.
Grafico 1. Satisfacción estética a 1 semana segun a técnica de mastopexia
Tabla II. Satisfacción o mejoría estética según la técnica de mastopexia utilizada en determinado tiempo de seguimiento.
| Tiempo de medición | Satisfacción estética (%) | Total N=97 | Técnica de cicatriz en T invertida N=48 | Técnica de cicatriz periareolar N=49 | Sig. |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 semana | 100-80% | 34 (100%) | 0 | 34 (100%) | <0.001 |
| 80-60% | 39 (100%) | 24 (61.5%) | 15 (38.5%) | ||
| 40-60% | 24 (100%) | 24 (100%) | 0 | ||
| 1 mes | 100-80% | 33 (100%) | 0 | 33 (100%) | <0.001 |
| 80-60% | 50 (100%) | 34 (68%) | 16 (32%) | ||
| 40-60% | 14 (100%) | 14 (100%) | 0 | ||
| 3 años | 100-80% | 38 (100%) | 38 (100%) | 0 | <0.001 |
| 80-60% | 36 (100%) | 10 (27.8%) | 26 (72.2%) | ||
| 40-60% | 23 (100%) | 0 | 23 (100%) | ||
| 5 años | 100-80% | 48 (100%) | 48 (100%) | 0 | <0.001 |
| 80-60% | 14 (100%) | 0 | 14 (100%) | ||
| 40-60% | 35 (100%) | 0 | 35 (100%) | ||
De acuerdo con la prueba de Chi-cuadrado existe significancia estadística en la diferencia de distribuciones entre ambas técnicas de mastopexia en función de cada una de las 4 mediciones realizadas (p < 0.001). El grado de ptosis mamaria no afecta al porcentaje de satisfacción postoperatoria según la técnica de mastopexia realizada, según un análisis multivariado por regresión ordinal para cada uno de los cuatro tiempos de medición.
A 1 mes de postoperatorio, continuó existiendo mayor satisfacción estética en el grupo de pacientes operados con técnica periareolar (p < 0.001.) De los 33 pacientes que declararon una satisfacción estética de 100-80%, todos se operaron con técnica periareolar. De los 50 pacientes que declararon una mejoría estética de 80-60%, 34 (68%) se operaron con técnica en T invertida y 16 (32%) con técnica periareolar. De los 14 pacientes que declararon una mejoría estética de 40-60%, todos se operaron con técnica en T invertida. (Tabla II, Gráfico 2).
Satisfacción estética a 1 mes
Gráfico de barras representando el número de pacientes en cada porcentaje de satisfacción estética, una variable ordinal, en función de la técnica de mastopexia, una variable dicotómica: T invertida (azul) y periareolar (rosa). A 1 mes del procedimiento, las pacientes aún presentan mayor satisfacción estética en el grupo de la técnica periareolar. Significancia estadística <0.001 según la prueba de Chi-cuadrada de Pearson.
Grafico 2. Satisfacción estética a 1 mes segun la técnica de mastopexia
Satisfacción estética a los 3 años y 5 años de postoperatorio.
A los 3 años hubo mayor satisfacción estética en el grupo de pacientes operados con técnica en T invertida (p < 0.001.) De las 38 pacientes que declararon una satisfacción estética del 100-80%, todas se operaron con técnica en T invertida. De las 36 pacientes que declararon una mejoría estética del 80-60%, 10 (27.8%) se operaron con técnica en T invertida y 26 (72.2%) con técnica periareolar. De las 23 pacientes que declararon una mejoría estética del 40-60%, todas se operaron con técnica periareolar (Tabla II, Gráfico 3).
Satisfacción estética a 3 años
Gráfico de barras representando el número de pacientes en cada porcentaje de satisfacción estética en función de la técnica de mastopexia. A 3 años del procedimiento, las pacientes ahora presentan mayor satisfacción estética en el grupo de la técnica T invertida. Significancia estadística <0.001 según la prueba de Chi-cuadrada de Pearson. Significancia estadistica para muestras relacionadas <0.000 en ambas pruebas de Friedman realizadas para cada técnica de mastopexia.
Grafico 3. Satisfacción estética a 3 años segun la técnica de mastopexia
A los 5 años de postoperatorio hubo claramente mayor satisfacción estética en el grupo de pacientes operadas con técnica en T invertida (p < 0.001). De las 48 pacientes que declararon una satisfacción estética del 100-80%, todas se operaron con técnica en T invertida. De las 14 pacientes que declararon una mejoría estética de 80-60%, todas se operaron con técnica periareolar. De las 35 pacientes que declararon una mejoría estética del 40-60%, todas se operaron con técnica periareolar (Tabla II, Gráfico 4).
Satisfacción estética a 5 años
Gráfico de barras representando el número de pacientes en cada porcentaje de satisfacción estética en función de la técnica de mastopexia. A 5 años del procedimiento, las pacientes claramente presentan mayor satisfacción estética en el grupo de la técnica T invertida. Significancia estadística <0.001 segun la prueba de Chi-cuadrada de Pearson. Significancia estadística para muestras relacionadas <0.000 en ambas pruebas de Friedman realizadas para cada técnica de mastopexia.
Grafico 4. Satisfacción estética a 5 años segun la técnica de mastopexia
Cabe destacar que en ambas técnicas de mastopexia hubo diferencia estadísticamente significativa en la distribución de los porcentajes de satisfacción presentados a lo largo de las 4 mediciones relacionadas en este estudio longitudinal. Para la técnica de mastopexia en T invertida, el valor de p según la prueba de Friedman para muestras relacionadas fue < 0.000. De la misma manera, para la técnica periareolar, el valor de p fue <0.000. Dicho de otro modo, en cada técnica existe diferencia estadísticamente significativa entre las primeras 2 mediciones (1 semana y 1 mes) y las últimas 2 (3 años y 5 años) (Anexo 1, pruebas de Friedman).
Complicaciones postoperatorias
De las 97 pacientes del grupo de estudio, 54 (55.6%) presentaron complicaciones; de ellas, 31 (57.4%) sufrieron ensanchamiento del CAP y 23 (42.6%) asimetría mamaria. De las 31 pacientes que desarrollaron ensanchamiento del CAP, todas se habían operado con técnica periareolar. De las 23 pacientes que desarrollaron asimetría, 16 (69.6%) se habían operado con técnica de T invertida (RR 2.33, IC 95% 1.06 - 5.16) y 7 (30.4%) con la técnica periareolar (RR 0.43, IC 95% 0.19 - 0.95) (Tabla III).
Tabla III. Complicaciones postoperatorias según la técnica de mastopexia
| Total | Patrón de cicatriz en T Invertida | Patrón de cicatriz periareolar | Sig. | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ensanchamiento del complejo areola-pezón | 31 (100%) | 0 | No calculable. Numerador es 0 | 31 (100%) | No calculable. Denominador es 0 | <0.001 |
| Asimetría | 23 (100%) | 16 (69.6%) | RR: 2.33 IC 95%: 1.06 - 5.16 | 7 (30.4%) | RR: 0.43 IC 95%: 0.19 - 0.95 | <0.024 |
Existe un mayor riesgo de desarrollar ensanchamiento del complejo areola-pezón en pacientes operadas con técnica de cicatriz periareolar. Por otro lado, existe un mayor riesgo de desarrollar asimetría en pacientes operadas con técnica de cicatriz en T invertida.
Discusión
A la hora de realizar una cirugía de mastopexia debemos realizar una adecuada valoración prequirúrgica analizando: la altura de la paciente, su diámetro torácico, la distancia del CAP a la escotadura yugular, la distancia del CAP al surco inframamario, el diámetro de la mama, la calidad de la piel, tejido glandular y grasa, el grosor del músculo pectoral y el volumen total de la mama para poder tomar una decisión final en cuanto a la técnica a implementar, de entre las muchas disponibles, y siempre contemplando que sea un procedimiento quirúrgico definitivo, tal y como describen Beale y col.(12)
Son numerosas las técnicas quirúrgicas empleadas para el tratamiento de los distintos grados de ptosis mamaria,(13) sin embrago, los resultados a largo plazo y las principales complicaciones de cada una de ellas están pobremente analizados en la literatura actual.(14-17) Es por ello que uno de los fines de nuestro trabajo fue hacer una revisión comparativa de nuestra casuística a largo plazo para poder valorar qué patrón de mastopexia, en nuestras manos, ofrece los mejores resultados y la mayor satisfacción en nuestros pacientes.
Al comparar a corto y largo plazo a todas las pacientes sometidas a las dos diferentes técnicas de patrón que más empleamos en nuestra práctica: con cicatriz periaerolar y en T invertida, observamos que a corto plazo (1 semana y 1 mes), las pacientes intervenidas con la técnica de cicatriz en patrón periaerolar presentaban una mayor satisfacción postoperatoria. Sin embargo, a los 3 años empezaban a presentar complicaciones como ensanchamiento del CAP, que se agravaba a los 5 años. El motivo por el cual presentaban menor satisfacción fue precisamente por ese ensanchamiento de la cicatriz periareolar. Pudimos determinar que la tensión a la que están sometidos los tejidos y la gravedad provocaban este alteración del patrón de cicatriz, independientemente de los refuerzos subcutáneos y de la técnica de sutura periareolar empleados.
Por otro lado, las pacientes sometidas a mastopexia con técnica de cicatriz en patrón de T invertida presentaron una menor satisfacción a la semana y al mes de postoperatorio. Pudimos relacionar esto a las cicatrices y la respuesta inflamatoria al procedimiento. Sin embargo, a largo plazo, a los 3 años, se mantenían sin complicaciones y las cicatrices mejoraron sin deformar el CAP. A los 5 años de postoperatorio ninguna paciente presentaba una satisfacción inferior al 80-100% y solo 16 pacientes presentaron asimetrías mínimas. Pudimos determinar que la distribución de las fuerzas tensiles de los colgajos cutáneos en la técnica de patrón en T invertida provocaba menor ensanchamiento del CAP y que se presentaban asimetrías con respecto al patrón periareolar.
En nuestro estudio determinamos por tanto que la técnica en T invertida a largo plazo provoca mayor satisfacción entre las pacientes que la técnica de patrón periareolar.
Conclusiones
En base a nuestra casuística podemos concluir que a corto plazo, es decir, en un tiempo inferior a 3 años de postoperatorio, el grado de satisfacción estética de nuestras pacientes fue mayor con la técnica de mastopexia con patrón de cicatriz periareolar, mientras que a largo plazo, es decir, en un tiempo superior a los 3 años de postoperatorio, el grado de satisfacción estética de nuestras pacientes fue mayor con la técnica de matopexia con patrón de cicatriz en T invertida. Esto fue debido a que la complicación a largo plazo más frecuente de la técnica periareolar fue el ensanchamiento de CAP seguida de la asimetría mamaria, mientras que en la técnica de T invertida no existió la complicación de ensanchamiento del CAP; sin embargo, se presentó en mayor número de casos asimetría mamaria.
