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Introducción
La tuberculosis (TB) es una enfermedad prevalente en Colombia, con una tasa de infección que ha venido disminuyendo en los últimos años de forma importante, pasando de 54 casos por 100.000 habitantes en 1990, 34 en el 2010, a 22 en el 2020 respectivamente. En 2020 se reportaron 11.390 personas y de ellas, 10.632 fueron casos nuevos de TB, de los cuales la presentación extrapulmonar tuvo una tasa de 3.82 por 100.000 habitantes.(1)
En la literatura, las manifestaciones musculoesqueléticas de la TB se encuentran entre el 1-20% de los casos. En Colombia la tasa de incidencia de tuberculosis extrapulmonar es de 4.8 casos por cada 100.000 habitantes para el año 2018, de los cuales hasta un 10% afecta la mano,(2-6) siendo la tenosinovitis tuberculosa la forma más común y afectando principalmente a los compartimientos flexores de la mano dominante.(3-5,7)
La enfermedad se manifiesta de forma inespecífica, con un cuadro clinico crónico para un diagnóstico tardío, lo que puede llevar a que el paciente desarrolle secuelas funcionales a pesar de un adecuado tratamiento.
Presentamos a continuación el caso de una paciente de sexo femenino de 27 años quien sufrió tenosinovitis tuberculosa de los tendones flexores del 1°, 3° y 5° dedos de la mano derecha. Relatamos los métodos diagnósticos y terapéuticos empleados y su evolución posterior.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 27 años de edad, diestra, ama de casa, residente en Medellín, Colombia. Consultó con historia de 3 años de dolor en mano derecha con inflamación en la región palmar, parestesias y limitación para la flexo-extensión de los dedos. Negó haber sufrido enfermedades infectocontagiosas relevantes (incluyendo tuberculosis) o tener antecedentes personales de importancia. Al examen físico presentaba inflamación palmar de la mano y en los dedos 1°, 3° y 5° derechos.
Se realizó ecografía de la mano que reportó hipertrofia sinovial en los tendones flexores de dichos dedos. Las radiografías del carpo y de la mano no mostraron alteraciones.
Posteriormente, la paciente fue llevada a cirugía realizándose tenosinovectomía del flexor pollicis longus, flexor digitorum superficialis y flexor digitorum profundus del 3° y 5° dedos de la mano derecha, con liberación de la polea A1 del 1° dedo. Durante la cirugía se encontró inflamación del tejido sinovial; no se encontraron cuerpos de arroz ni roturas tendinosas (Fig. 1)
En el posoperatorio temprano la paciente inició fisioterapia para recuperar la movilidad por limitación para la flexo-extensión de los dedos de su mano derecha. Un mes después, la recuperación fue completa en el 1° y 5° dedos, pero el 3° mantenía la inflamación palmar desde la región proximal de la mano hasta la articulación interfalángica proximal; debido a esto se decidió profundizar más en el estudio de la paciente ordenando exámenes complementarios para descartar enfermedades sistémicas, los cuales presentaron resultados inespecíficos, siendo los más llamativos: velocidad de sedimentación 17mm/h, Proteína C reactiva <3 mg/dl, VIH negativo.
La paciente continuó con tenosinovitis del 3° dedo a pesar del tratamiento antiinflamatorio, la fisioterapia y 2 infiltraciones realizadas en el dedo, por lo cual se llevó nuevamente a cirugía para realizar tenosinovectomía de los tendones flexores del 3º dedo. Como hallazgo intraoperatorio se encontró una gran inflamación sinovial que comprometía el flexor digitorum superficialis y flexor digitorum profundus; no se encontró otro tipo de lesiones y se envió el tejido resecado a patología para estudios complementarios (Fig. 2 y 3).
La patología reportó sinovitis crónica y cambio granulomatoso caseificante; además la coloración de Ziehl Neelsen fue positiva, con lo que se diagnosticó tenosinovitis tuberculosa.
La paciente fue remitida a infectología para evaluación y manejo. El tratamiento se hizo con Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Estreptomicina. Completó un esquema de tratamiento antituberculoso por 7 meses sin recaída, después de lo cual fue dada de alta por infectología, sin recurrencia después de 1.5 años de terminado el tratamiento.
En el posoperatorio la paciente presentó un retardo franco en la cicatrización de las heridas a pesar del tratamiento antituberculoso; esta terminó un mes después. Continuó en fisioterapia y finalmente tuvo como secuela una limitación funcional en la flexión de la articulación interfalángica proximal del 3° dedo y leve dolor a la movilización.
Cuatro meses después, su limitación en la funcionalidad de flexión del 3° dedo fue marcada, por lo que se llevó a cirugía nuevamente para tenolísis de flexores y reconstrucción de polea A2, con mejoría de la función flexora aunque con leve limitación residual. Después de año y medio de terminado el tratamiento médico antituberculoso, no hubo evidencia de recaída o reinfección.
A pesar de que la paciente durante todo el seguimiento clínico nunca manifestó ninguna enfermedad infectocontagiosa, después de ser diagnosticada su tenosinovitis tuberculosa reveló que el padre de su hijo y su hijo hacia 12 años habían sufrido tuberculosis pulmonar, sin haber presentado ella ninguna sintomatología respiratoria hasta la fecha.
Discusión
Es difícil llegar al diagnóstico inicial de tenosinovitis tuberculosa por lo infrecuente de la enfermedad y su manifestación con síntomas inespecíficos; además, en este caso no hay inicialmente un nexo entre los síntomas crónicos de la paciente y un posible contacto epidemiológico tuberculoso.
En la literatura se describe la tenosinovitis tuberculosa como una manifestación bastante rara de la TB, pero al mismo tiempo, es la forma más común de TB en mano. Es una enfermedad que se presenta generalmente con un edema crónico con o sin dolor y limitación funcional.
Más frencuente en hombres mayores de 60 años, suele afectar a una sola extremidad y principalmente a los compartimentos flexores de la mano dominante.(3-5,7,8) Se han identificado factores de riesgo para presentar la enfermedad, como ser mayor de 60 años, la malnutrición, la baja condición socioeconómica, el abuso de etanol, la diabetes mellitus, inmunosupresión, infección por VIH, historia personal de TB o exposición a ella e inyección local previa de esteroides.(4) Nuestra paciente presentó inicialmente dolor, edema y limitación en los componentes flexores de su mano dominante y cumplía con 2 factores de riesgo: antecedente de exposición previa a TB e inyección de esteroides, además de vivir en una zona endémica de TB (Colombia). En algunos casos, como el que presentamos, el tiempo entre la exposición al bacilo tuberculoso y el desarrollo de síntomas puede ser de muchos años,(9) mientras que en otros pacientes no es posible detectar el momento de la exposición.(4,7,10)
La mayoría de las veces los hallazgos en los exámenes de laboratorio y radiología son inespecíficos o pueden ser normales;(10,11) además, es probable que el manejo inicial se enfoque a otras enfermedades más frecuentes, con antiinflamatorios, infiltraciones u otros tratamientos que pueden brindar una mejoría temporal.(10,11) Todo esto conduce a un diagnóstico tardío(4,8) al que se llega generalmente de forma quirúrgica, bien sea por hallazgos intraoperatorios como los cuerpos de arroz, que cuando están presentes son altamente sugestivos de TB pero en cuya ausencia no se descarta la enfermedad,(3,4,9) o por medio de tinción y cultivo del tejido sinovial que confirman la presencia de micobacterias y que son por elección el método diagnóstico y confirmatorio de la enfermedad, aunque por la condición paucibacilar de esta entidad en algunos casos pueden ser negativos.(5,10)
En nuestro caso, la paciente fue tratada de forma quirúrgica inicialmente y ante la no mejoría, se optó por una nueva intervención. Se ordenaron exámenes complementarios y con una tinción de Ziehl Neelsen positiva del tejido sinovial se hizo el diagnóstico de tenosinovitis tuberculosa. En ninguna de las intervenciones quirúrgicas hubo hallazgos sugestivos de TB como cuerpos de arroz.
Tras diagnosticar la tenosinovitis tuberculosa se debe iniciar el tratamiento quirúrgico y farmacológico con Infectologia,(4,5,8) ya que de realizar solo uno de ellos se puede presentar un alto riesgo de recurrencia que se puede dar en menos de 1 año de iniciado el tratamiento, aunque se han descrito recurrencias hasta 36 años después.(2,4)
Al ser un diagnóstico tardío, a pesar de un adecuado tratamiento, se pueden presentar limitaciones funcionales.(4,8,10,11) En el caso que presentamos hay limitación residual para el movimiento del 3º dedo de la mano derecha, aunque la paciente conserva su capacidad funcional.
Conclusiones
Es importante considerar en zonas endémicas para TB el diagnóstico de tenosinovitis tuberculosa en pacientes con síntomas de dolor y edema crónico de la mano en quienes no haya mejoría con los tratamientos convencionales, aunque no sea clara la historia de exposición al bacilo y los hallazgos clínicos, paraclínicos y quirúrgicos no sean claros para esta enfermedad. Es por ello que se debe ordenar un estudio patológico específico en el tejido sinovial resecado.
