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Introducción
La hipertrofia mamaria, un trastorno de volumen, y la ptosis mamaria, un trastorno de posición, son alteraciones mamarias distintas, donde la hipertrofia siempre se acompaña de algún grado de ptosis; sin embargo, no ocurre lo mismo en el sentido contrario. Para corregirlas, se han desarrollado numerosas técnicas a lo largo del tiempo, las cuales se pueden clasificar de acuerdo al pedículo vascular que irriga el complejo areola-pezón (CAP), el tipo de cicatriz residual o el diseño preoperatorio.(1)
Según reporta la Sociedad Americana de Cirugía Plástica,(2) hasta el 2014, el 69% de los de los cirujanos utilizaron el pedículo inferior, en contraste con los cirujanos de Europa y Sudamérica(3) entre los que son más populares las técnicas de pedículo superior. Por otro lado, en el mismo informe se evidenció que el 79% de los cirujanos plásticos certificados realizaron una operación con patrón de Wise, mientras que solo el 15.5% realizó una cirugía con cicatriz vertical o alguna de sus modificaciones.
Las técnicas convencionales para corregir la hipertrofia y la ptosis mamaria dan como resultado, en la mayoría de los casos, una cicatriz bastante extensa en el surco submamario. Para tratar de disminuir estas cicatrices se desarrollaron otras técnicas como las de cicatriz en J,/(3) cicatriz submamaria corta,(4,5) cicatriz vertical,(6,7) o periareolar.(8) Sin embargo, en hipertrofias marcadas muchas veces no se logra obtener los resultados deseados, mientras que el uso de solo un pedículo inferior produce en el tiempo una deficiencia en el relleno del polo superior de la mama.
Debido a estas observaciones, en nuestra práctica hemos empleado la técnica de mamoplastia a pedículo súpero-medial, con base en las técnicas de Ribeiro(4) y Peixoto,(5) cuyos objetivos principales son: preservar la función de la glándula mamaria, mantener la sensibilidad y lograr un adecuado reposicionamiento del CAP, obtener cicatrices reducidas ocultas dentro el cono mamario y conseguir un buen resultado estético y funcional; además se puedan utilizar tanto en mamoplastia reductora para cualquier grado de hipertrofia mamaria, gigantomastia, mastopexia, tras la retirada de implantes mamarios o en pacientes con cirugía mamaria previa.
El objetivo del presente trabajo es comunicar nuestra experiencia empleando la técnica de mamoplastia de reducción a pedículo súpero-medial en casos de hipertrofia mamaria, ptosis o tras retirada de implantes mamarios, las estrategias que empleamos para lograr la conservación de la glándula mamaria, así como para obtener cicatrices reducidas. Al mismo tiempo, llevamos a cabo una revisión de la literatura al respecto.
Material y método
Presentamos un estudio descriptivo y retrospectivo que incluye 122 pacientes procedentes de la práctica hospitalaria y privada de los autores entre enero del 2007 y diciembre del 2019, en el que se incluyen todo tipo de pacientes con diverso grado de hipertrofia y ptosis mamaria, gigantomastia, tras retirada de implantes mamarios o cirugía previa que solicitaron cirugía para reducción de volumen mamario y/o pexia mamaria.
Todas las pacientes fueron evaluadas hasta 1 año después de la cirugia, tiempo en el que también valoramos su grado de satisfacción con la intervención.
Técnica quirúrgica
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Marcaje preoperatorio. Paciente en posición semisentada en 45°(Fig. 1 y 2)
Figura 1. Paciente con hipertrofia moderada a importante (preoperatorio). Es la paciente ideal, joven, con mama de predominio glandular, sin hijos ni cirugía primaria
Figura 2. Marcaje de la técnica. A: proyección del surco submamario. B: surco submamario. C: línea media. D: distancia de 10 a 12 cm de línea media, punto T. E: maniobra bidigital según grado de flacidez de la piel, puntos B y C. F: diseño final triangular. G: diseño de la base mamaria, oblicua externa semejante a la curva del tórax. H: diseño del colgajo a pedículo inferior
Punto “A”: proyección del surco submamario sobre el cono mamario (Fig. 2A).
Marcaje del surco submamario (Fig. 2B).
Punto “T”: distancia de 10 a 12 cm desde la línea medioesternal siguiendo el surco submamario, dependiendo de la anchura del tórax y de la separación de las mamas (Fig. 2 C y D).
Puntos “B” lateral y “C” medial al CAP de 9-11 cm del punto “A”, cuya separación va a depender del exceso de piel encontrado en la maniobra bidigital (Fig. 2E).
Marcaje de una línea recta desde el punto A al punto B y del punto A al punto C que se prolongan hasta el surco submamario, de tal manera que da como resultado un triángulo isósceles (Fig. 2F).
Diseño de dos pequeñas muescas o triángulos que se miran entre sí a la altura de los puntos B y C, equidistantes del punto A, que nos sirven como referencia para el cierre de los colgajos laterales (Fig. 2F).
Marcaje de una línea oblicua que va desde el punto C hasta 2 cm por debajo del punto B, que nos indica el límite inferior de la resección de tejido glandular a realizar y que corresponderá a la nueva base mamaria (Fig. 2G).
Diseño de un colgajo a pedículo inferior rectangular de base 7 cm en surco submamario, teniendo como mitad el punto T y de altura 9 cm hacia el CAP, marcando en su interior unas líneas verticales paralelas para facilitar su futura desepitelización (Fig. 2H).
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Diseño de un colgajo súpero-medial que consiste en una línea que va desde el punto A pasando por el borde lateral o externo del CAP hasta la línea oblicua de la base mamaria (Fig. 3 J y K).
Figura 3. Resección de tejidos. A-B: desepitelización alrededor del CAP hasta la línea oblicua. C: desepitelización del colgajo inferior. D: confección del colgajo a pedículo inferior tipo Ribeiro. E: resección hasta fascia del tejido inferior a la línea oblicua. F: resección de exceso de tejido a partir de los pilares medial y lateral y de la base del bloque superior del pedículo súpero-externo. G-I: fijación del colgajo a la fascia J y K: diseño del pedículo súpero-medial en bloque hasta fascia pectoral, con pequeña marcación medial para facilitar la pexia al punto A. L: incisión de relajación para pexia del CAP. M: preparación del pedículo. N: pexia del pedículo súpero-medial. Ñ: pexia del pedículo supero-medial al punto A
Diseño del nuevo tamaño del CAP, de 4-5 cm de diámetro.
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Resección de tejidos
Incisión del nuevo CAP y maniobra de Schwarzman para la desepitelización hasta el punto A, líneas lateral y medial hasta puntos B y C y línea diagonal de la base para asegurar la preservación de la irrigación del plexo subdérmico y de los filetes nerviosos para conservar una máxima sensibilidad del CAP (Fig. 3 A y B).
Desepitelización mediante maniobra de Schwarzman del colgajo a pedículo inferior empleando incisiones en las líneas paralelas marcadas anteriormente para facilitar la misma (Fig. 3C).
Confección del colgajo a pedículo inferior mediante incisiones en las marcaciones realizadas, de manera perpendicular hasta la fascia pectoral (Fig. 3D).
Incisión perpendicular de la línea oblicua correspondiente a la nueva base de la mama hasta la fascia pectoral, de tal manera que separamos los tejidos en un bloque superior y un bloque inferior (Fig. 3E).
Resección del tejido glandular sobrante superior y a los lados del pedículo inferior, en cantidad suficiente para retirar el exceso de tejido y lograr el volumen final deseado del nuevo cono mamario (Fig. 3F).
Previa incisión en la base dérmica del colgajo a pedículo inferior a 1.5 cm por encima del surco submamario, fijación de éste a la fascia pectoral a nivel del tercer espacio intercostal mediante dos puntos laterales y dos mediales, con sutura no absorbible, que van desde la dermis desepitelizada a la fascia pectoral a partir de 3 cm del borde distal del colgajo, para una futura eversión de éste con el fin de lograr una mayor proyección del polo superior (Fig. 3 G - I).
Confección del pedículo súpero-medial mediante incisión perpendicular hasta la fascia pectoral en la línea que va del punto A, pasando lateral al CAP hasta la base mamaria, para conseguir un colgajo súpero-medial en bloque con conservación máxima de tejido glandular y conductos galactóforos, y que formará parte del nuevo cono mamario (Fig. 3 J y M).
Pexia del colgajo súpero-medial al punto A mediante una sutura provisional del CAP al punto A. En caso de algún grado de tensión se realiza una incisión vertical a nivel del punto C, de manera que permita un fácil ascenso del CAP (Figs. 3 N y Ñ).
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Cierre
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Tras verificar la hemostasia y una resección adecuada de los tejidos, se procede al armado de la mama mediante un punto en la confluencia de los puntos B, C y T, dejando los remanentes lateral y medial (orejas de perro), para posterior resección (Fig. 4A).
Resección de las orejas de perro.
En caso de exceso de piel, se reseca a partir de la vertical AT, mediante maniobra bidigital y tracción medial para testar la cantidad de piel sobrante a retirar (Figs. 4 B y C).
Cierre por planos de la vertical y horizontal (Fig. 4D).
Marcaje de la nueva posición del CAP a una distancia entre 5-7 cm del punto T, con la paciente en posición semi-Fowler a 45°, de tal manera que el pezón mire de frente hacia adelante y ligeramente lateral. Resección de piel y transposición del CAP. Sutura del CAP.
Curativo con esparadrapo hipoalergénico (Fig. 4E).
Colocación de acolchado con sostén o vendaje elástico.
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Resultados
La edad de las pacientes del grupo de estudió fluctuó entre 18 a 57 años, siendo más frecuente el grupo de pacientes entre 30 a 50 años de edad con un 59% (72 pacientes) (Tabla I).
Tabla I. Edad de las pacientes del grupo de estudio
| EDAD DE LAS PACIENTES (años) | ||
|---|---|---|
| Edad | N° | % |
| 18-20 | 11 | 9 |
| 21-30 | 18 | 15 |
| 31-40 | 39 | 32 |
| 41-50 | 33 | 27 |
| 51-57 | 21 | 17 |
| Total | 122 | 100 |
En cuanto a los grados de hipertrofia mamaria tratados, según la clasificación de Lalardrie y Jouglard, el grado predominante fue el de las hipertrofias importantes y muy importantes (600-1000 gr.) con el 59.1% (68 pacientes) (Tabla II).
Tabla II. Clasificación por grados de hipertrofia mamaria (Según Lalardrie y Jouglard)
| Gramos | Tipo de hipertrofia | Nº | % |
|---|---|---|---|
| 250-400 | MAMA IDEAL | 8 | 6.5 |
| 400-600 | MODERADA | 28 | 23.0 |
| 600-800 | IMPORTANTE | 37 | 33.7 |
| 800-1000 | MUY IMPORTANTE | 31 | 25.4 |
| + 1000 | GIGANTOMASTIA | 18 | 11.4 |
| Total | 122 | 100.0 |
El volumen de tejido mamario resecado fue mayoritariamente de entre 200 a 600 gr., lo que corresponde al 51% (63 pacientes) (Tabla III).
Tabla III. Volumen de tejido resecado
| Gramos | Nº | % |
|---|---|---|
| 0 - 100 | 14 | 11.5 |
| 100 -200 | 17 | 14.0 |
| 200-400 | 36 | 29.5 |
| 400-600 | 27 | 22.1 |
| 600-800 | 16 | 13.1 |
| 800-1000 | 8 | 6.5 |
| + 1000 | 4 | 3.3 |
| Total | 122 | 100.0 |
El tipo de mamoplastia realizada en el 74.6% de los casos (91 pacientes) fue primaria pexia/reductora, en el 11.5% (14 pacientes) reductora pura, en el 8.2% (10 pacientes) pexia/reductora secundaria, y en el 5.7% (7 pacientes) tras retirada de implantes mamarios (Tabla IV).
Tabla IV. Tipo de mamoplastia realizada
| Tipo | Nº | % |
|---|---|---|
| Pexia/reductora primaria | 91 | 74.6% |
| Reductora pura primaria | 14 | 11.5% |
| Pexia/reductora secundaria | 10 | 8.2% |
| Postretirada implantes | 7 | 5.7% |
| Total | 122 | 100% |
En cuanto a las complicaciones recogidas, tuvimos un total de 35, siendo las más frecuentes la hipoestesia del CAP (7.3%, 9 pacientes), la cicatriz hipertrófica (6.5%, 8 pacientes), la cicatriz hipercrómica (4.9%, 6 pacientes). La sensibilidad del CAP estuvo conservada o con una ligera hipoestesia temporal durante el seguimiento a lo largo del primer año de postoperatorio (Tabla V).
Tabla V. Complicaciones
| Tipo | N° | % |
|---|---|---|
| Dehiscencia de sutura | 4 | 3.3 |
| Cicatriz hipertrófica | 8 | 6.5 |
| Cicatriz hipercrómica | 6 | 4.9 |
| Hipoestesia del CAP | 9 | 7.3 |
| Sufrimiento del CAP | 3 | 2.4 |
| Asimetría | 5 | 4.0 |
Para la valoración del grado de satisfacción de las pacientes con la intervención quirúrgica y sus resultados empleamos el cuestionario The BRECON-31,(9) del cual, para fines de nuestro estudio, solo aplicamos el item 14: “Estoy satisfecha con mi reconstrucción mamaria”. Este cuestionario se les pasó a las pacientes del grupo de estudio al año de la cirugía. En la gran mayoría de pacientes encontramos un alto grado de satisfacción (satisfechas y muy satisfechas), grupo que correspondió al 98.3% (120 pacientes) (Tabla VI). Logramos esconder la cicatriz horizontal del surco submamario dentro de los límites del cono mamario (Fig. 5 y 6).
Figura 5 A-E: paciente de 20 años de edad con ptosis e hipertrofia de moderada a importante. Es una paciente ideal para este tipo de técnica por no tener flacidez en exceso y no haber tenido lactancia previa. Resección de 280 gr. en cada mama y pexia del CAP. F-J: postperatorio a los 15 días. K-Ñ: postoperatorio a 1 año
Figura 6 A-E. Paciente de 36 años de edad con cirugía previa de 3 años de evolución (reducción mamaria) con hipertrofia moderada y ptosis. Resección de 180 gr. en cada mama y pexia. F-J: postoperatorio al 1 año
Discusión
Desde la década de los 60, se inició un auge en el incremento del desarrollo de técnicas de mamoplastia que, en un inicio, producían cicatrices extensas; y en las últimas décadas, se desarrollaron técnicas de mamoplastia con cicatrices mínimas,(3) como la de pediculo súpero-medial descrita por Orlando y Guthrie.(10). Esta técnica permite mantener el máximo riego sanguíneo y la sensibilidad del pezón al preservar las perforantes mamarias internas más dominantes, así como las ramas medial y lateral del cuarto nervio intercostal(2,3) y es útil tanto en diversos grados de hipertrofia mamaria (Fig. 5) y gigantomastia, como en cirugía tras retirada de implantes mamarios y en casos de cirugía mamaria previa (Fig.6). En nuestro estudio, en el 8.2% de las pacientes realizamos la intervención como mamoplastia secundaria.
La mamoplastia a pedículo súpero-medial nos permite obtener cicatrices reducidas al diseñar la marcación de la piel con los puntos A-B-C en forma de triángulo, lo que posteriormente facilita que al realizar el cierre de la piel en forma de “T” invertida solo tengamos que resecar las orejas de perro que se forman al unir los puntos B-C-T, logrando de esta forma reducir la cicatriz horizontal del surco submamario y ubicarla dentro del cono mamario. La cicatriz resultante es menor que en las técnicas que prediseñan las prolongaciones laterales, como la Pitanguy, o que emplean el patrón de Wise, en las que al final siempre queda una pequeña oreja que hay que resecar, aumentando aún más el tamaño de previsto de la cicatriz(3,4) (Fig.4).
La resección de la base de la nueva mama en forma oblicua nos ayuda a evitar la lateralización del cono mamario, tal como lo propuso Peixoto,(5) que se realiza desde la dermis en forma horizontal hasta la fascia pectoral; asi mismo, la confección de un colgajo tipo Ribeiro nos sirve para dar volumen al polo superior y proyectar la mama(4) (Fig.3).
La técnica de pedículo súpero-medial muestra también su superioridad en la preservación del tejido mamario central y medial en continuidad y contribuye a una plenitud medial estéticamente agradable,(10-12) lo cual se manifiesta en nuestro estudio por el grado de satisfacción de las pacientes con el resultado, que fue del 98% (satisfechas o muy satisfechas). Esto está en relación con el estudio de Yépez y col.,(13) que evalúa los resultados de la mamoplastia de reducción con cicatrices pequeñas usando colgajo de pedículo superior, obteniendo un 96.2% de pacientes satisfechas y muy satisfechas; además es también comparable con el estudio de Tarek y col.(10) en el que todas las pacientes estaban satisfechas en general con sus resultados estéticos. En nuestro estudio, las 2 pacientes que estuvieron poco satisfechas con los resultados de la mamoplastia tuvieron relación con complicación por dehiscencia de sutura.
El total de complicaciones recogidas en nuestro grupo de pacientes fue del 28.6% (35 pacientes); este dato es superior al que presenta el estudio de Roei y col.(14) con un total de complicaciones del 22.7%, y mayor que en el estudio de Adam y col.(15) con una tasa global del 16% de complicaciones para un total de 938 mamoplastias; sin embargo, en el mismo estudio detallan que uno de los factores de riesgo de complicaciones es un peso de reducción de senos mayor de 831 gr,(15,16) y en nuestro estudio tuvimos 36.8% (49 pacientes) con un volumen de mama mayor de 800gr, lo cual puede justificar el mayor número de complicaciones que sufrimos. La dehiscencia de sutura se presentó en nuestra serie en un 3.3% (4 pacientes), lo cual es menor a los datos reportados por Landau y col.(17) quienes recogen un 18% de dehiscencia en la unión de la “T” que fue su complicación más común; en nuestra serie, la complicación más frecuente fue la hipoestesia del CAP con un 7.3% (9 pacientes), lo cual se relaciona con el estudio de Tarek y col.(10) que presenta un 8.7% de mamoplastias que perdieron la sensibilidad del CAP.
Conclusiones
De acuerdo con la revisión de nuestra casuística y experiencia, creemos que la técnica de mamoplastia de reducción a pedículo súpero-medial proporciona resultados satisfactorios al obtener cicatrices reducidas, ocultas dentro del cono mamario y con preservación de la sensibilidad del CAP.
Es además una técnica fácilmente reproducible y útil para cualquier grado de hipertrofia y ptosis mamaria, gigantomastia y también tras la retirada de implantes mamarios y en pacientes con cirugía mamaria previa.
