1. Precisión ABO y campo de efecto

El campo de efecto es la zona afectada por la toxina neuromoduladora; es el resultado de un proceso de propagación activa durante la inyección y de un proceso de difusión pasiva posterior. La propagación se produce rápidamente y puede verse afectada por variables como el volumen, la velocidad de inyección, la profundidad y el ángulo de la inyección. En cambio, la difusión dentro de los tejidos es más lenta e idéntica para todos los productos, ya que la toxina activa responsable del efecto terapéutico tiene la misma masa (150 kDa).⁽⁵⁾

El factor más importante es la dosis administrada. Cuando se compara el campo de efecto de la ABO con el de la Onabotulinumtoxina A (ONA) utilizando inyecciones isovolumétricas (0.02 ml de cada producto) y con unidades etiquetadas equivalentes (1:1), los resultados muestran que el halo de la ABO es de menor diámetro que el de la ONA.⁽⁶⁾ Sin embargo, ambos compuestos tienen un campo de efecto similar cuando se utilizan dosis equipotentes.⁽⁷⁾ Esto implica que realmente no hay diferencias significativas en la difusión de los productos y que las únicas diferencias se deben a las dosis utilizadas. Los volúmenes utilizados en la reconstitución de los productos no son importantes para el campo de efecto. Tampoco lo es el tamaño de la molécula, ya que la reconstitución de los preparados conduce a la disociación del complejo de neurotoxina, con un 85% o más de neurotoxina central en forma libre en el momento de la inyección.⁽⁸⁾

Otra cuestión a tener en cuenta para el campo de efecto es la diferencia entre las unidades de potencia de las tres toxinas principales (ABO, ONA e Incobotulinumtoxina A [INCO]) cuyas dosis no son equivalentes ni intercambiables. En los estudios, ABO (Azzalure^® / Dysport^®) ha mostrado una relación positiva entre la dosis administrada y el campo de efecto,⁽⁷⁾ y también se ha encontrado que el campo de efecto y la respuesta se mantienen constantes a lo largo de los ciclos de tratamiento.^(9,10)

Los participantes en el consenso destacaron que la dosis es lo que más contribuye al campo de efecto, pero el procedimiento de inyección (el ángulo de entrada de la aguja, su orientación y la fuerza ejercida al inyectar) también es importante para dicho campo de efecto.

Tras el debate, los miembros del grupo de trabajo comentaron y respondieron a las siguientes preguntas relacionadas con el campo de efecto: “¿Considera que el efecto del tratamiento con ABO es preciso?”; “¿Considera que el campo de efecto o área de eficacia depende de la dosis (unidades)?” y “¿Considera que hay otros factores que intervienen en la obtención de un campo de efecto diferente (por ejemplo, el ángulo, la aguja, la profundidad, la fuerza de inyección, la velocidad, etc.)?” Las conclusiones del grupo de trabajo y del Comité de Consenso Global se muestran en la Tabla II.

2. Velocidad de inicio de acción de ABO

El tiempo de inicio de la acción, así como la duración de la respuesta, son medidas clave de la eficacia de la toxina botulínica.⁽⁹⁾ Los pacientes que se someten al tratamiento quieren que el efecto del mismo sea visible lo antes posible y que dure el mayor tiempo posible.

El tiempo de inicio de la acción se describe como el primer día en el que el paciente nota algún efecto tras aplicar el tratamiento con toxina botulínica. El tiempo de inicio de la respuesta puede estar relacionado con la marca de la toxina, la genética individual del paciente, la masa muscular, las unidades absolutas inyectadas (según las recomendaciones del fabricante) y la técnica de inyección.⁽⁹⁾

La ABO se caracteriza por un rápido inicio de acción. Según el resumen de las características del producto (SmPC) de Azzalure, la mediana del tiempo hasta el inicio de la respuesta fue de 2 a 3 días. Varios estudios clínicos mostraron una tasa de respuesta de entre el 15% y el 33% en las primeras 24 horas, del 35% o más a las 48 horas y del 76-90% al mes de tratamiento.⁽¹⁾ Estudios más recientes han mostrado resultados similares, con una mediana de tiempo hasta el inicio del efecto de 2 días, una tasa de respuesta en las primeras 24 horas del 33% y una tasa de respuesta al mes del 85-89%.⁽¹¹⁾ Estos resultados se mantuvieron estables a lo largo de los ciclos de tratamiento y no se vieron afectados por la repetición de los tratamientos.⁽¹⁰⁾

Se ha demostrado que el tiempo de inicio de la acción de la toxina es diferente entre los distintos grupos musculares. El tiempo más corto se ha observado en las arrugas de la frente y alrededor de los ojos, mientras que el tiempo más largo se ha observado en el músculo masetero.⁽⁹⁾ En un estudio comparativo con 85 pacientes con líneas glabelares o arrugas de las patas de gallo de moderadas a graves tratados con ABO (en un lado de la cara) y ONA (en el lado contralateral), el 19% de los pacientes tratados con ABO frente al 13% de los tratados con ONA mostraron un inicio de efecto en las arrugas de las patas de gallo en las 24 horas siguientes al tratamiento, y el 100% de los pacientes después de 5 días con ambos tratamientos.⁽¹²⁾ Nestor y col. compararon los resultados obtenidos en la frente con ABO y ONA y observaron que con ABO se obtenía un tiempo medio significativamente menor en comparación con ONA en cuanto al inicio de la actividad (12 horas ABO frente a 48 horas ONA; p<0.05), y para conseguir el efecto completo (ABO 72 horas frente a ONA 120 horas).⁽¹³⁾

En cuanto a otros factores como el género, Brandt y col. demostraron que a igualdad de dosis, el tiempo de inicio de acción es más rápido en las mujeres (en relación con la mayor masa muscular y fuerza en los hombres) y la duración del efecto es mayor, además de una mayor tasa de respuesta.

Los miembros del grupo de trabajo que debatieron este tema llegaron a la conclusión de que el tiempo de inicio de la acción no es relevante para el profesional pero sí lo es para el paciente y, por tanto, debe tenerse en cuenta. También respondieron a la siguiente pregunta: “¿Es importante para usted el rápido inicio del efecto con ABO?”. Las conclusiones del grupo de trabajo y del Comité de Consenso Global se muestran en la Tabla III.

3. Duración del efecto de ABO

La duración del efecto es otro indicador crucial de la eficacia, ya que determina la frecuencia con la que será necesario repetir el tratamiento en cada paciente.⁽²⁾ Es un parámetro más variable que el inicio de la acción y está influenciado por los factores de respuesta del propio paciente, como la masa muscular (a mayor tamaño del músculo, menor duración del efecto y mayores dosis requeridas),^(4,9) y el tipo de producto utilizado.⁽⁹⁾. La duración de la parálisis muscular con cada producto dependerá de la cantidad de toxina activa inyectada.⁽¹⁵⁾ Field y col. demostraron que la cantidad de toxina activa de 150 kDa por unidad es diferente en cada producto y que la cantidad total de toxina activa de 150 kDa inyectada a la dosis recomendada es mayor para ABO que para ONA e INCO (por ejemplo, cantidad total de toxina activa de 150 kDa inyectada a las dosis recomendadas en las líneas glabelares: ABO 0.27 ng frete a ONA 0.18 ng frente a INCO 0.08 ng).⁽⁵⁾

Lorenc⁽¹⁶⁾ sugirió que, además de la dosis, el volumen y la concentración de las inyecciones individuales también deberían adaptarse en función del tipo de músculo. Un campo de efecto más amplio puede ser más adecuado para la inyección en el frontal debido a la geometría amplia, delgada y plana de este músculo. Esto contrasta con la situación de los músculos pequeños y gruesos (por ejemplo, los de la glabela), en los que la colocación precisa de inyecciones de pequeño volumen y alta concentración y el evitar posibles efectos adversos son prioritarias.⁽¹⁶⁾ De Maio definió tres modelos según los cuales podría explicarse la variabilidad en la duración de la respuesta y la necesidad de repetir el tratamiento: el modelo cinético (concordancia entre la expresividad facial de los pacientes y sus emociones), que probablemente sólo requeriría un tratamiento al año; el modelo hipercinético (los músculos faciales de los pacientes se contraen más rápido que su expresión mimética), cuya duración del efecto variará de 4 a 6 meses; y el modelo hipertónico (con incapacidad para relajar sus músculos faciales), en el que la duración del tratamiento sólo será de 2 a 3 meses.⁽¹⁷⁾

La ABO suele alcanzar su máxima tasa de respuesta a las 2-4 semanas del tratamiento y su efecto óptimo puede durar incluso hasta 6 meses en aproximadamente un tercio de los casos.⁽¹⁰⁾ La duración del efecto de la ABO no se ve afectada por los sucesivos ciclos de tratamiento^(2,10) y la administración de múltiples ciclos de tratamiento es bien tolerada sin evidencia de problemas de seguridad acumulativa⁽¹⁶⁾ o de inducción de anticuerpos neutralizantes.⁽¹⁸⁾

Durante la sesión del grupo de trabajo, los miembros del mismo comentaron que la dosis determina el efecto y la duración, pero que existe una dosis máxima por encima de la cual no se consigue un mayor efecto o duración, lo que sólo conduce a un mayor riesgo de efectos adversos. La dosis debería adaptarse principalmente a la masa muscular, y la adaptación de la dosis a otros factores como el sexo o la etnia también debería hacerse en relación con la masa muscular.

Al final de la sesión de debate, los miembros respondieron a a las siguientes preguntas: “Según su experiencia, ¿existe una variabilidad en la duración intrapersonal e interpersonal del efecto de la toxina?”; “En su opinión y experiencia, al repetir los ciclos de tratamiento, ¿el efecto dura más cada vez o dura lo mismo o depende de cada ciclo?”; “¿Se necesitan menos unidades para conseguir el mismo efecto, y en algunos pacientes se observa cierta atrofia muscular o menos contracción muscular en reposo?” y “¿Qué esperan generalmente los pacientes con el resultado?”. Las conclusiones del grupo de trabajo y del Comité de Consenso Global se muestran en la Tabla IV.

4.- Gestión de las expectativas de los pacientes

La satisfacción del paciente depende en gran medida de sus expectativas antes del tratamiento. Cuando no son realistas, la satisfacción del paciente puede ser subóptima. Conocer al paciente y sus características específicas, incluidos sus objetivos y motivaciones, permitirá individualizar el plan de tratamiento.⁽¹⁹⁾ Es muy útil emplear medidas de evaluación objetivas, como fotografías y escalas visuales de gravedad anatómica, para ayudar al paciente a comprender su situación inicial y permitirle participar en su propia evaluación a fin de crear expectativas realistas.⁽¹⁹⁾

Antes del tratamiento el paciente debe recibir información sobre los procedimientos, los posibles riesgos y las limitaciones del tratamiento con toxinas. Debe ser informado sobre cuándo esperar el inicio de la acción y la duración de la respuesta.⁽¹⁹⁾ Los miembros del grupo de trabajo aconsejan que se dedique suficiente tiempo y atención a los pacientes en su primera visita, ya que cuanto mejor conozcamos al paciente, más podremos satisfacer sus expectativas de forma realista. Las consultas previas al tratamiento son esenciales para obtener resultados satisfactorios.

Tras el debate, los miembros del grupo de trabajo respondieron a la siguiente pregunta: “¿Cómo recomendaría gestionar las expectativas del paciente con el tratamiento de toxina?”. Las conclusiones del grupo de trabajo y del Comité de Consenso Global se muestran en la Tabla V.

5.- Evaluación de la satisfacción de los pacientes

Molina y col. evaluaron el grado de satisfacción de 533 pacientes a las 3 semanas y a los 4 meses después del tratamiento de las líneas glabelares con ABO. En la tercera semana, el 94.7% de los pacientes estaba satisfecho o muy satisfecho con su resultado estético y esto fue ligeramente inferior (90.9%) en los que recibieron una inyección de retoque. A los 4 meses, el 88.7% de los pacientes había alcanzado o superado sus expectativas. Los principales motivos de satisfacción fueron los resultados estéticos positivos, la apariencia natural, el aspecto descansado y la comodidad de la inyección. Para la mayoría de los pacientes los principales beneficios del tratamiento fueron la armonía facial, la autoestima/confianza y el aspecto juvenil.⁽²⁰⁾ En otro estudio con 4103 tratamientos en 945 pacientes el grado de satisfacción de los mismos se mantuvo durante varios ciclos de tratamiento.⁽²¹⁾

Los miembros del grupo de trabajo debatieron la importancia de evaluar la satisfacción y las quejas de los pacientes y de documentarlas en su historia clínica. Las escalas de satisfacción pueden ser útiles para registrar información que de otro modo los pacientes no transmitirían espontáneamente. Las fotografías son muy útiles para evaluar el cambio y el grado de satisfacción y los profesionales deben recordar tomar fotografías con regularidad, especialmente en los pacientes en tratamiento a largo plazo. Los vídeos también son útiles y el uso de un espejo es una posible alternativa. La norma es esperar unos meses para evaluar la satisfacción del paciente, normalmente cuando acuden a la siguiente sesión de tratamiento después de 4-6 meses. El uso de escalas sería interesante para evaluar la satisfacción de los pacientes si se dispusiera de traducciones al español y al portugués.

Tras el debate, los miembros del grupo de trabajo respondieron a las siguientes preguntas: “¿Recoge sistemáticamente información sobre la satisfacción de sus pacientes con el tratamiento?”. “En su opinión, ¿recomendaría recogerla?”.“¿Cuándo recomendaría recoger la información?”.“¿Cómo recomendaría recoger la información sobre la satisfacción con el tratamiento con Toxina?” y “¿Se necesitan escalas específicas de satisfacción con el tratamiento con toxinas en español y portugués?” Las conclusiones del grupo de trabajo y del Comité de Consenso Global se muestran en la Tabla VI.

6.- Protocolos de tratamiento

Los protocolos de tratamiento incluyen: la evaluación del paciente, la planificación de la estrategia, la evaluación de la respuesta, la incidencia de los efectos adversos, las revisiones y los retoques y la planificación de los próximos ciclos de tratamiento. La valoración del paciente debe incluir el uso de escalas que evalúen la severidad anatómica. Entre las escalas más utilizadas están la Escala de arrugas faciales (FWS, Facial Wrinkle Scale), la Escala de Clasificación de Gravedad Arruga (WSRS, Wrinkle Severity Rating Scale), la Escala Global de Mejora Estética (GAIS) y las Escalas de Estética de Merz (MAS, Merz Aesthetics Scales). También es fundamental tener documentación gráfica y la toma de fotografías antes del procedimiento estético se considera obligatoria.⁽¹⁹⁾

La estrategia de tratamiento (dosis y puntos de inyección) debe basarse en la anatomía, los objetivos y las preferencias del paciente, así como en la experiencia del médico. En la planificación, debe tenerse en cuenta que la eficacia puede verse afectada por la técnica utilizada (preparación, inyección, procedimientos posteriores a la inyección) y por la masa muscular, que puede requerir la adaptación de la dosis⁽⁹⁾ y la adaptación del volumen y la concentración. También deben tenerse en cuenta los efectos de la edad y el sexo (menor musculatura y mayor tasa de respuesta entre las mujeres).⁽¹⁵⁾

La evaluación de la respuesta al tratamiento requiere establecer los criterios de eficacia. La mayoría de los estudios establecen como criterio de eficacia una mejora de 2 puntos en la Escala de Arrugas Faciales y pocos aceptan el criterio de mejora de 1 punto. Una cuestión a definir es cuándo debe realizarse esta evaluación de resultados. Se ha recomendado realizar la evaluación a los 30 días porque es cuando se alcanza la máxima tasa de respuesta.⁽²⁾ En cuanto a las escalas de evaluación, las más aconsejables por estar validadas son: Frontalis Rating Scale, la Investigator Global Assessment of Lateral Canthal Line and Wrinkle Severity Scale y la escala fotográfica validada de 4 puntos de severidad de las líneas glabelares (GLSS).^(9,14)

El protocolo de tratamiento debe incluir la planificación de los próximos ciclos de tratamiento. Aunque el efecto óptimo de la ABO puede durar incluso hasta 6 meses, los resultados de un estudio retrospectivo sobre la frecuencia de los ciclos de tratamiento en pacientes tratados con ABO encontraron un intervalo medio entre ciclos consecutivos de 5.9 a 6.5 meses.⁽²¹⁾

Aunque existen diferentes recomendaciones consensuadas que plantean protocolos de tratamiento y establecen puntos de inyección y dosis de toxina (por ejemplo, el Consenso Internacional de Ascher y col.),⁽⁴⁾ los miembros del grupo de trabajo las consideraron anticuadas y señalaron que las dosis y los puntos no deben ser fijos. Existen asimetrías en los patrones musculares de ambos lados de la cara y esto debería determinar el tratamiento. No existe un patrón estándar para todas las zonas en todos los pacientes y la dosis debe ser totalmente individualizada. Debe adaptarse a la simetría del paciente y también considerar las compensaciones musculares. En conclusión, lo más adecuado es acordar las dosis máximas a administrar en cada zona y, a partir de ahí, adaptar el tratamiento a cada caso individual, evitando así dar dosis demasiado pequeñas que puedan tener efecto, pero cuya duración sea subóptima.

En cuanto a los retoques y revisiones, los miembros del grupo de trabajo comentaron que deberían realizarse 3 semanas después de aplicar el tratamiento, es decir, cuando se espera que se haya producido el máximo efecto. Se propuso que se pueden hacer nuevos ciclos de tratamiento después de 4 a 6 meses, pero esto puede variar dependiendo del tipo de paciente: la contracción muscular, la zona tratada, la actividad física y las preferencias del paciente.

Por último, el grupo de trabajo acordó las respuestas relativas a las siguientes preguntas específicas: “¿Cuánto tiempo después de aplicar el tratamiento se recomienda la revisión y el posible retoque?” y “¿Con qué frecuencia se recomienda citar a los pacientes para repetir el tratamiento con toxinas como norma general?”. Las conclusiones del grupo de trabajo y del Comité de Consenso Global se muestran en la Tabla VII.

7.- Tratamientos combinados con ABO y rellenos de ácido hialurónico para una mayor satisfacción del paciente y armonía facial

La combinación de ABO con rellenos de ácido hialurónico (AH) es una de las más frecuentes. Su objetivo, más allá del rejuvenecimiento, es la armonización óptima de las proporciones y contornos faciales mediante la corrección de desarmonías (generalmente relacionadas con la edad) y la modificación de características congénitas. El tratamiento continuado con rellenos de AH y toxina botulínica produce mejoras acumulativas.⁽²²⁾ Antes de aplicar el tratamiento, el médico debe tener en cuenta diferentes aspectos como la edad, el sexo y la etnia. La edad típica de los pacientes adecuados para los tratamientos estéticos combinados es de 30 a 50 años. Sin embargo, la combinación también puede estar clínicamente indicada tanto en pacientes más jóvenes como en los de mayor edad. En cuanto al género, la percepción de la armonía facial no es la misma en ambos sexos y existen importantes diferencias anatómicas. En cuanto a la etnia, también hay que tener en cuenta los ideales y preferencias culturales.⁽¹⁹⁾

Según los miembros del grupo de trabajo, deben utilizarse todas las herramientas disponibles para obtener el mejor resultado. Coincidieron en que no hay límite de edad para aplicar los tratamientos combinados, que cada vez son más demandados por los pacientes más jóvenes. La dosis recomendada de toxina botulínica y el volumen de rellenos de AH en el tratamiento combinado son los mismos que para los tratamientos por separado. En la práctica, la mayoría de los miembros del grupo de trabajo administran primero el tratamiento con toxina para tratar la causa y, en la revisión, valoran la necesidad de corregir con rellenos de AH. Administrar ambos al mismo tiempo tiene el inconveniente de no saber qué efecto tiene cada uno de los tratamientos.

Tras el debate, el grupo de trabajo respondió a las siguientes preguntas: “Según su experiencia, ¿qué porcentaje de pacientes son tratados sólo con toxinas frente a AH y toxinas?”, “¿Dónde aplica el relleno de AH?”, “¿En qué casos recomienda aplicar el tratamiento combinado de toxina + AH en la misma zona?” y “¿Qué protocolo de aplicación recomienda?”. Las conclusiones del grupo de trabajo y del Comité de Consenso Global se muestran en la Tabla VIII.

8.- Recomendaciones posteriores al tratamiento con ABO

Después de un tratamiento con toxina, el médico debe explicar al paciente las precauciones y acciones que debe tomar o evitar para reducir el riesgo de hematomas en el lugar de la inyección y evitar los efectos negativos debidos al desplazamiento de la toxina antes de su completa absorción (la absorción en un modelo celular neuronal in vitro tarda aproximadamente 150 minutos).⁽²³⁾ Se han sugerido algunos consejos para los pacientes después de la inyección, como permanecer en posición vertical durante al menos 4 horas y evitar masajear o contraer el músculo tratado para estimular la distribución de la toxina.⁽⁹⁾ Sin embargo, no hay pruebas suficientes para respaldar estas recomendaciones (excepto para la activación del músculo masetero).

Tras el debate, los miembros del grupo de trabajo acordaron las siguientes recomendaciones para el post-tratamiento. Los grupos musculares tratados deben estar activados durante al menos 4 horas después de la inyección. Deben evitarse: los masajes y la presión sobre la zona tratada (por ejemplo, el paciente no debe tumbarse sobre una almohada), la autoaplicación de cosméticos, el ejercicio físico intenso, las saunas o el spa, el uso de sombreros, cascos o cintas para la cabeza que puedan ejercer presión sobre la zona tratada y la ingesta de bebidas alcohólicas. Se descartó por unanimidad la aplicación de frío o hielo en la zona de la inyección para evitar hematomas e inflamación. Estas conclusiones del grupo de trabajo y del Comité de Consenso Global se muestran en la Tabla IX.

9.- Diagnóstico previo y evaluación del paciente para un efecto óptimo

Antes de proceder con el tratamiento es necesario realizar una evaluación global del paciente. Se debe obtener información sobre su historial médico y estético y es necesario valorar sus características físicas para decidir el tratamiento y la técnica más adecuados en cada caso.^(4,19) Se deben tomar imágenes (en reposo y en animación) como referencia. Todas las valoraciones deben realizarse de forma global, con un enfoque tridimensional. El tratamiento de un grupo muscular específico sin tener en cuenta la totalidad de la cara, puede conducir a resultados menos óptimos.⁽¹⁹⁾ Las diferencias entre sexos con respecto al grosor, longitud y profundidad de los músculos de la cara, deben reflejarse en la dosis de toxina y en la inyección para optimizar los resultados. También existen diferentes patrones de contracción muscular y tipos de pacientes (cinéticos, hipercinéticos e hipertónicos)⁽¹⁷⁾ que pueden afectar a la estrategia de inyección. Un enfoque individualizado es una de las claves del éxito del plan de tratamiento. En cuanto al uso de escalas de evaluación para el diagnóstico, aunque existen muchas, los miembros del grupo de trabajo destacaron que existe una escala para los rellenos de AH y Azzalure^®(24) que incluye una serie de patrones muy fáciles de explicar y amigables para el paciente: “mirada cansada”, “mirada triste” y “mirada enfadada”. Estas escalas permiten llegar a un diagnóstico junto con el paciente a partir del cual se puede realizar el diagnóstico médico del estado de la musculatura subyacente, lo que conduce a la decisión sobre el tratamiento.

Las preguntas planteadas al grupo de trabajo fueron: “¿Hay que individualizar el tratamiento: puntos y dosis por punto?” y “¿Qué debemos evaluar antes de tratar a un paciente?”. La Tabla X muestra las conclusiones del grupo de trabajo y del Comité de Consenso Global.

10.- Edad a la que se empieza a tratar a los pacientes con toxina y recomendación de tratamiento preventivo en los grados de envejecimiento Glogau I o II

Según el Resumen de las Características del Producto (SmPC), la ABO no está indicada en menores de 18 años ni en mayores de 65 (Azzalure^® SmPC ). Sin embargo, según los miembros del grupo de trabajo, la indicación en relación con la edad debe decidirse en función de cada paciente y, en cualquier caso, los criterios médicos deben prevalecer sobre las recomendaciones generales. La práctica de deportes al aire libre a edades cada vez más tempranas sin una adecuada protección, solar está provocando una aceleración del fotoenvejecimiento.⁽²⁵⁾ Por ello, para la indicación del tratamiento preventivo con toxinas deberían valorarse otros factores como el sexo, la sensibilidad a la luz, la actividad física intensa y/o al aire libre, la zona de residencia con mayor o menor exposición al sol, etc. La mayoría de los miembros del grupo de trabajo consideraron que la edad mínima para aplicar un tratamiento preventivo con toxinas debería ser de 25 años.

Los miembros del grupo de trabajo respondieron a las siguientes preguntas “¿Cuál es la edad a la que el médico debe empezar a recomendar los tratamientos con toxina?” y “¿Se debe recomendar la toxina como tratamiento preventivo a los pacientes con grados de envejecimiento Glogau I-II?”. Las conclusiones del grupo de trabajo y del Comité de Consenso Global se muestran en la Tabla XI.