Introducción

En la infancia, casi el 40% de las quemaduras se producen por exposición accidental a líquidos calientes o fuego que a menudo, por el mecanismo lesional, afectan a la cara, el cuello y el tórax anterior, lo que ocasiona la aparición de cicatrices patológicas y retractiles, en particular de la región tóraco-mamaria por ser ésta una zona de difícil cicatrización.⁽¹⁾

Existe una demanda habitual de reparación de este tipo de secuelas cicatriciales debido a la implicación funcional, emocional y estética que causan; además, en el caso de las mujeres, esta región ocupa un lugar de relevancia como parte de la figura corporal femenina. Tener opciones de colgajos para reconstruir esa área es fundamental cuando se plantea la reconstrucción quirúrgica de este tipo de lesiones cicatriciales. Algunos de ellos están especialmente estudiados para la reconstrucción mamaria, pero la mayoría se llevan a cabo en pacientes mastectomizadas por cáncer de mama, mientras que cuando se trata de su empleo para la reparación de secuelas por quemaduras, los estudios disponibles son limitados.⁽²⁾ Entre aquellos que están disponibles para la corrección de defectos en esta zona,⁽³⁾ el colgajo de abdominoplastia reversa ofrece cobertura de piel y tejido celular subcutáneo suficiente para reconstruir defectos por quemadura de la región tóraco-mamaria y de hipocondrio.

Dado que no parece existir una técnica estándar para la corrección de secuelas en esta zona, y muchas de las soluciones pueden ser exclusivas de cada caso en específico, presentamos el caso de una paciente con secuelas por quemaduras en mama y abdomen superior reconstruidas en su totalidad con colgajo excedente de abdominoplastia inversa, en un mismo tiempo quirúrgico y con resultados que cumple los principios estéticos y funcionales de la Cirugía Plástica.

Caso clínico

Mujer de 42 años de edad con antecedente de quemaduras de segundo grado con afectación del 8% de superficie corporal total, ocasionadas por fuego directo en la niñez. En el momento de acudir a nuestro Servicio, presenta secuelas cicatriciales retráctiles en mama derecha y abdomen superior.

Al examen físico encontramos lipodistrofia grado II, secuela de quemadura grado 2 en hipocondrio izquierdo y brida cicatricial transversal de 20 cm, que deforma y retrae el segmento IV, V y VI de la mama derecha.

Técnica quirúrgica

Con la paciente en decúbito supino y bajo anestesia general y previa marcación (Fig. 1), realizamos incisión en surcos inframamarios, desde el apéndice xifoides hasta la línea axilar anterior bilateralmente; luego, con electrocauterio, tunelizamos el plano aponeurótico anterior disecando un colgajo que se divide en la línea media para obtener dos colgajos dermograsos triangulares de base inferior (Fig. 2).

Figura 1.  Marcación preoperatoria 

Figura 2.  Disección del colgajo de abdominoplastia inversa 

Practicamos plicatura supraumbilical de los músculos rectos abdominales con sutura de Prolene 1, y colocamos puntos de Baroudi para fijación del colgajo de la abdominoplastia reversa a la región supraumbilical. A nivel del pliegue inframamario, fijamos el colgajo con sutura al periostio de las costillas inferiores para formar el surco inframamario y evitar el deslizamiento del colgajo. Luego, desepidermizamos la placa cicatricial del polo inferior de la mama derecha y el 1/3 superior del colgajo triangular derecho, preservando el tejido graso que acomodamos y fijamos a la aponeurosis para conseguir dar volumen al polo inferior mamario. En los 2/3 inferiores del colgajo, preservamos la piel para reconstruir el área cicatricial IV, V y VI de la mama derecha.

Posteriormente, llevamos a cabo la escisión de la secuela cicatricial de hipocondrio izquierdo, en su espesor total. Avanzamos el colgajo abdominal triangular izquierdo superiormente hacia el pliegue inframamario y lo fijamos al periostio de las costillas inferiores formando el surco inframamario del lado izquierdo y remplazando el área cicatricial con la piel sana del colgajo (Fig. 3 y 6).

Figura 3.  Formación de colgajos triangulares de abdominoplastia inversa 

Figura 4.  Escisión de la piel cicatricial del polo inferior de la mama derecha 

Figura 5.  Anclaje del colgajo al periostio de las costillas inferiores para crear el surco submamário 

Figura 6.  Desepidermización del tercio superior del colgajo abdominal del lado derecho 

Finalmente, practicamos una miniabdominoplastia inferior y plicatura inferior de los músculos rectos, con colocación de drenaje aspirativo con exteriorización suprapúbica, el cual retiramos a las 72 horas de postoperatorio con un débito inferior a 30 ml (Fig. 7 y 8).

Figura 7.  Miniabdominoplastia com marcación de músculos abdominales 

Figura 8.  Reconstrucción cicatricial concluida, con posicionamiento del colgajo excedente de abdominoplastia inversa 

Con la técnica descrita conseguimos en nuestra paciente eliminar las secuelas cicatriciales por quemaduras de las zonas descritas, que fueron remplazadas por piel sana, y además restaurar el volumen mamario perdido por causa de la retracción cicatricial en la mama derecha, así como la formación bilateral del surco inframamario.

La paciente evolucionó sin complicaciones locales ni sistémicas postoperatorias. Tres meses después de la cirugía, el colgajo abdominal se mostró bien perfundido, no hubo dehiscencia de sutura en ningún punto, ni signos de isquemia. Logramos mejorar la apariencia estética, funcional y la esfera psicológica de la paciente (Fig. 9).

Figura 9A y B.  Postoperatorio a los 3 meses 

Discusión

Las quemaduras de tórax y abdomen superior en pacientes femeninas causan cicatrices en las mamas y en los tejidos circundantes que ocasionan deformidad y distorsión del contorno de los senos, creándoles así un gran estrés psicológico y un evidente malestar físico.

La reconstrucción de los defectos de la pared torácica y abdominal es compleja por las características anatómicas y funcionales de estas regiones; sin embargo, su reconstrucción es muy importante y el tener técnicas que nos ayuden a eliminar las secuelas cicatriciales de la región tóraco-mamaria, con buen resultado funcional y estético, es fundamental en la práctica quirúrgica actual de nuestra especialidad.^(1,2)

Ya existen algunas técnicas descritas para reconstruir defectos de secuelas cicatriciales por quemadura de la región mamaria. Entre ellas encontramos los injertos de piel parcial, que ofrecen mejor resultado en el polo superior de la mama que en el polo inferior donde casi siempre conllevan la aparición de contracción y dificultan la formación del surco inframamario.⁽⁵⁾ La Z-plastia lineal también es una técnica descrita, pero está indicada para liberar la contractura cicatricial y no para eliminar completamente la secuela.⁽⁵⁾ Algunos trabajos describen el uso de colgajos de abdominoplastia inversa o fasciocutáneos V-Y abdominales para reconstrucción mamaria con buenos resultados; sin embargo, en la literatura al respecto, estos colgajos han sido descritos para reconstrucción tras mastectomía por cáncer y no para pacientes con secuelas cicatriciales por quemaduras en esta región.^(6-8)

En general, aunque algunos artículos hayan detallado el uso de colgajos de diversos tipos para la reconstrucción de esta región, pocos consiguen reconstruir la cicatriz con piel sana, formar el surco inframamario bilateral y crear volumen en la mama quemada en un solo tiempo quirúrgico.

El colgajo perforante de la arteria epigástrica inferior fue descrito para reconstrucción mamaria por quemadura, permitiendo eliminar la piel quemada y restaurar el volumen perdido; sin embargo, su tamaño es limitado, y en nuestro caso, no ofrecería cobertura suficiente para cubrir las extensas secuelas en la mama derecha y en el hipocondrio izquierdo que presentaba la paciente, en contraste con el colgajo excedente de abdominoplastia inversa que empleamos, que nos ofrecía un colgajo grande para cubrir el defecto en ambas zonas y ambos lados.^(6,7)

La reconstrucción de mama por quemadura con colgajo tensor de fascia lata anterior lateral del muslo, estilo libre, también está descrita con buenos resultados; pero se trata de un colgajo más difícil de realizar, que involucra microcirugía y cirujanos plásticos capacitados en esta área, lo que limita la resolución de estos casos a hospitales de mayor presupuesto; por el contrario, el colgajo excedente de la abdominoplastia inversa brinda los mismos principios, es técnicamente más fácil de realizar y se puede llevar a cabo en hospitales de menor complejidad.^(8-10)

Además, el colgajo excedente de abdominoplastia inversa ofrece un suplemento vascular suficiente basado en la arteria epigástrica inferior. Está poco divulgado en casos de reconstrucción de secuelas cicatriciales por quemadura a pesar de tener múltiples ventajas, como cubrir defectos de resecciones cicatriciales de la región mamaria y del abdomen superior, con espesura suficiente para conseguir volumen del polo inferior mamario y con formación de surco inframamario, aportando cobertura de piel semejante al tejido original y con sensibilidad conservada.

Conclusiones

No existe una técnica estándar para la reconstrucción de las secuelas por quemadura de la glándula mamaria y el abdomen superior, por lo cual es importante tener en cuenta el colgajo excedente de abdominoplastia inversa como una alternativa para corregir dichas deformidades en pacientes seleccionadas, ya que permite sustituir la piel quemada por piel sana similar al tejido original, cubrir los defectos en la región tóraco-mamaria y formar el surco inframamario bilateralmente, además de restaurar el volumen mamario perdido por la contractura cicatricial cuando las quemaduras se han producido en la niñez. Se trata de una técnica relativamente fácil y con resultados estéticos satisfactorios.