Introducción

Los tumores de la mano son frecuentes, tanto en la atención primaria como en la práctica clínica especializada. Incluyen una amplia variedad de lesiones que afectan a la piel, los tejidos blandos y los huesos. Los tumores malignos de la mano se pueden dividir en tumores primarios y metastásicos. Los primarios se subdividen a su vez en tumores de piel, tumores músculo-esqueléticos y tumores de tejidos blandos.⁽¹⁾ La mayoría de los tumores de la mano son benignos. Los tumores malignos, aunque excepcionales, a menudo tienen características que son exclusivas de su ubicación anatómica en particular.

Tras una búsqueda exhaustiva en el período 2011-2021 en las bases de datos PubMed, SciELO, la Oficina Nacional de estadística de la República Dominicana (ONE) y el Ministerio de Salud Pública Dominicano, observamos que en las estadísticas nacionales de la República Dominicana no existen datos oficiales sobre la incidencia de los tumores malignos de la mano en el país, y hasta donde hemos podido comprobar, desafortunadamente, para los tumores malignos de la mano, la información acerca de la ubicación anatómica y el subtipo histológico se encuentra incompleta en los registros latinoamericanos.⁽²⁾

Antes de la década de 1980, la amputación era el pilar del tratamiento en los tumores malignos de la mano debido al aumento de la recurrencia cuando se realizaba resección de rescate, que desde entonces ha mejorado con la introducción de técnicas quirúrgicas más avanzadas.⁽³⁾ Dados los efectos perjudiciales sobre la función y la afectación psicológica que conlleva para el paciente, la amputación ha sido reemplazada por la cirugía conservadora en la mayoría de los casos.⁽⁴⁾ La cirugía conservadora preserva la función y estética del dedo, palma y dorso de la mano afectada. El tratamiento para los tumores de la mano debe ir enfocado a la erradicación del tumor y a la preservación de su función.⁽⁵⁾

Una vez confirmado el diagnóstico, es necesario planificar una escisión amplia para poder llevar a cabo la resección en bloque del tumor, en la que se extrae el tumor junto con su pseudocápsula y 2-3 cm de margen circundante de tejido normal.⁽⁶⁾ A continuación, se procede con la aplicación de las diversas técnicas conservadoras disponibles para la reconstrucción de la zona: injerto de piel o colgajos, según el caso.^(7,8)

El otro tratamiento que evaluamos fue la amputación.⁽⁹⁾

El tratamiento óptimo para los tumores malignos de la mano es hoy en día controvertido: algunos autores abogan por la cirugía conservadora, mientras que otros prefieren la amputación. La literatura existente que evalúa ambas técnicas es limitada, por tal razón, es nuestro objetivo que la revisión sistemática que presentamos en este trabajo sirva como fuente de referencia y estudio para los profesionales de la salud e investigadores, y como guía para futuras investigaciones sobre cirugía conservadora y amputación en tumores malignos de mano.

Para ello, contemplamos investigar la utilización de las diversas técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento de los tumores malignos de la mano, con los objetivos de: plasmar la técnica quirúrgica que ha presentado menor tasa de recidiva; evaluar las complicaciones que podrían ocasionarse al realizar cirugía conservadora o amputación en tumores malignos de manos; e identificar las técnicas quirúrgicas utilizadas actualmente según el tipo de tumor maligno de la mano.

Delimitamos como pregunta clínica de tipo PO (población y resultados): ¿qué procedimiento tiene menor tasa de recidiva en los tumores malignos de la mano, la cirugía conservadora o la amputación?, siendo la población los pacientes diagnosticados con tumores malignos de la mano, y el resultado (outcome) aquel que garantice mayor subsistencia y seguridad para el tratamiento de estas lesiones.

Material y método

La presente investigación fue una revisión sistemática basada en los criterios de la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Ana- lyses), debido a que se elaboraron revisiones de estudios primarios con el propósito de recopilar y resumir las informaciones existentes. Fue llevada a cabo durante el periodo de agosto a octubre de 2021, iniciando la búsqueda el 24 de agosto del 2021. La recolección de artículos fue realizada por 3 grupos, cada uno compuesto por 2 investigadores; los descartes realizados en base a los criterios de exclusión y elegibilidad se realizaron de forma conjunta.

Los datos fueron extraídos de diversos metabuscadores: PubMed, como metabuscador primario, con un 78% de la totalidad de los artículos; y SciELO, metabuscador secundario, con un 11% del total de artículos. Como fuente de literatura gris, con un 11% de la totalidad de los artículos, se utilizó Google Scholar.

Para la elaboración de la investigación incluimos finalmente 8 artículos en total, todos enfocados en pacientes diagnosticados con tumores malignos de mano que habían recibido cirugía conservadora o amputación como tratamiento.

Basamos esta investigación ciñéndonos a evidencia de estudios publicados entre los años 2011 y 2021, con el objetivo de recolectar el conocimiento más actualizado acerca de cómo se están manejando estos casos en los últimos tiempos.

Utilizamos exclusivamente publicaciones disponibles a texto completo y gratuito debido a que la recolección de información de estas fuentes fue suficiente para llegar a conclusiones significativas que nos permitieran responder las preguntas clínicas formuladas como objetivo de la presente investigación; así mismo, como un intento por promover el libre acceso a la bibliografía citada. Los idiomas seleccionados fueron español e inglés.

Llevamos a cabo la búsqueda tomando en cuenta investigaciones científicas que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: todo artículo relativo a pacientes con tumores malignos de la mano que requieran como tratamiento la cirugía conservadora; investigaciones científicas sobre pacientes en cualquier etapa de desarrollo (pediátricos, geriátricos o adultos en general) con tumores malignos de la mano; y evidencias sobre pacientes con tumores malignos de la mano en los que se realizara amputación.

Por su parte, los criterios de exclusión fueron: estudios clasificados como reporte de casos; y artículos de noticias o periodísticos.

La pregunta clínica establecida fue: ¿qué procedimiento tiene menor tasa de recidiva en los tumores malignos de mano, la cirugía conservadora o la amputación?, pregunta del tipo PO (población y resultados) debido al tipo de estudio y los objetivos de la investigación, siendo la población los pacientes diagnosticados con tumores malignos de la mano, y el resultado (outcome) saber cuál garantizaría la mayor subsistencia y seguridad para el tratamiento de los tumores malignos de la mano.

Para delimitar los resultados de búsqueda dentro de los metabuscadores empleamos términos MeSH como: hand malignancies, skin graft, flap surgery, amputation y plastic surgery. Del mismo modo, utilizamos los operadores booleanos OR (cirugía conservadora OR colgajo local en tumores malignos de mano) y AND (cirugía conservadora AND amputación en tumores malignos de mano).

Tuvimos en consideración las siguientes variables cualitativas: complicaciones y técnicas quirúrgicas. A su vez, como variable cuantitativa consideramos la tasa de recidiva. Las complicaciones y técnicas quirúrgicas son de carácter nominal policotómicas; mientras que la tasa de recidiva es de carácter continuo. Para la medición de estas procedimos de la siguiente manera: identificamos las técnicas quirúrgicas utilizadas en tumores malignos de la mano presentes en los diferentes estudios y las organizamos en base a su orden de aparición. De igual forma, establecimos las complicaciones de las técnicas quirúrgicas y las colocamos de acuerdo con su aparición en los diferentes artículos. Del mismo modo, en la tasa de recidiva, identificamos cuál fue la misma tras la aplicación de la técnica quirúrgica. Debemos aclarar que se mantuvo un manejo cualitativo de variables, no se realizó metaanálisis.

Para determinar el nivel de riesgo de sesgo, utilizamos en la investigación las herramientas de Cochrane: RoB 2, ROBINS-I y robvis (Risk of bias tools). Empleamos Robvis para resumir gráficamente los resultados de las evaluaciones de sesgos. Llevamos a cabo estas evaluaciones para 7 de 8 estudios por medio de la herramienta ROBINS-I para estudios no aleatorizados. Evaluamos el estudio restante (La, TH. y col) a través de RoB2 para ensayos aleatorizados.

Para la herramienta ROBINS-I evaluamos los siguientes sesgos:⁽¹⁾ sesgo por factores de confusión (D1);⁽²⁾ sesgo por selección de los pacientes en el estudio (D2);⁽³⁾ sesgo en la clasificación de las intervenciones (D3);⁽⁴⁾ sesgo por desviación de las intervenciones planeadas (D4);⁽⁵⁾ sesgo por datos perdidos (D5);⁽⁶⁾ sesgo en la medición de los desenlaces (D6); y⁽⁷⁾ sesgo en la selección de los desenlaces reportados. Juzgamos estos sesgos en: ninguna información disponible, bajo riesgo, riesgo moderado, serio y crítico (Anexo 1). En el caso de RoB2, los sesgos valorados fueron:⁽¹⁾ sesgo derivado del proceso de aleatorización (D1);⁽²⁾ sesgo debido a desviaciones de las intervenciones previstas (D2);⁽³⁾ sesgo por datos perdidos (D3);⁽⁴⁾ sesgo en la medición de los desenlaces (D4); y⁽⁵⁾ sesgo en la selección de los desenlaces reportados (D5). Juzgamos estos sesgos en: ninguna información disponible, bajo riesgo, riesgo moderado y alto riesgo (Anexo 2).

Anexo 1. Evaluación de riesgo de sesgo con la herramienta ROBINS-I. 

Anexo 2. Evaluación de riesgo de sesgo con la herramienta RoB2. 

Con la utilización de ROBINS-I demostramos que el 100% de los artículos presentaba bajo riesgo de sesgo para D1, D4 y D6; más del 75% presentaba bajo riesgo para D5; cerca del 75% presentaba bajo riesgo para D2 y D3; y cerca del 53% presentaba bajo riesgo para D7 (Anexo 1). Igualmente, con la herramienta RoB 2 demostramos que el artículo de La, TH. y col. presentaba un 100% de bajo riesgo de sesgo para D1, D2, D4 y D5, y un 100% de sesgo moderado para D3 (Anexo 2).

Resultados

En la Fig. 1 presentamos el diagrama de flujo de la selección de estudios que realizamos en 4 fases. Durante la primera fase de la revisión sistemática llevamos a cabo un proceso de recopilación de artículos recolectando un total de 126 estudios relacionados con la cirugía conservadora o la amputación en tumores malignos de la mano. En la segunda fase revisamos los artículos previamente recolectados con la finalidad de eliminar los duplicados y los artículos que no cumplieron con los criterios de exclusión e inclusión anteriormente planteados. Dentro de los 126 artículos recolectados, identificamos un total de 31 duplicados, procediendo inmediatamente a su eliminación. Al aplicar los criterios antes mencionados tuvimos 51 artículos incluidos y 44 artículos excluidos. En la tercera fase aplicamos los criterios de elegibilidad, recogiendo 11 artículos incluidos y 42 artículos excluidos. Posteriormente, en la cuarta fase, realizamos la selección final de los artículos que estarían incluidos en la investigación atendiendo a los criterios establecidos en las fases anteriores, y del mismo modo, aquellos con mayor nivel de relevancia científica. Al finalizar esta fase, recogimos 8 artículos incluidos y 3 artículos excluidos.

Figura 1. Diagrama de flujo: fases de la revisión sistemática 

En la Tabla I presentamos las informaciones generales de los 8 estudios incluidos en esta revisión sistemática.^(5,10-16) Primero podemos observar que la mayoría de los estudios son revisiones retrospectivas, a excepción de la investigación de La, TH y col., en la que se realizó un ensayo clínico y la investigación de Sayed, L y col. en la que se realizó una revisión retrospectiva y una serie de casos. De igual forma, evidenciamos las diferentes procedencias de los estudios como, el análisis de Yun, MJ y col. de Corea del Sur, la investigación de Mofikoya, BO y col. de Nigeria, el estudio de Velázquez-Rueda ML y col. de México, y los análisis de Mole RJ y col., Jubbal, KT y col., Mundinger, GS y col. y La,TH y col., que proceden de los Estados Unidos. Por otro parte, la sumatoria de la población de los 8 estudios incluidos fue de 202 pacientes, excluyendo la investigación de Mole RJ y col. que no presentaba el número de su población; también, recogimos el tipo de tratamiento utilizado, ya fuera cirugía conservadora, amputación o ambas. Dos estudios, los de La, TH. y col. y Sayed, L. y col., referían incapacidad de realizar seguimiento en algunos sujetos a causa de abandono o incapacidad de recolectar la información. Esto podría afectar a la validez de los resultados, pues la cantidad de datos perdidos es tal que existe la posibilidad de que su exclusión genere resultados no representativos. Finalmente, recogimos el seguimiento medio en años realizado a los pacientes en las diferentes investigaciones.

En la Tabla II reportamos la tasa de recidiva tras la aplicación de la técnica quirúrgica. En el estudio de Yun, MJ y col. se usaron 3 técnicas: para el carcinoma de células escamosas el procedimiento utilizado fue el colgajo local con una tasa de 6.98%, para el melanoma maligno se empleó el colgajo libre con una tasa de recidiva de 6.98%, y en la amputación no se presentaron casos de recidiva. En el artículo de Sayed, L y col. solo se usó una técnica, la amputación, con una tasa de recidiva del 8.2%. En la investigación de Mundinger, GS y col. se reportó la cirugía reconstructiva con una tasa de 7.76% para cada uno de los 3 tumores que fueron tratados con el procedimiento: sarcoma epitelioide, sarcoma miofibroblástico inflamatorio e histiocitoma fibroso maligno. Finalmente, en el estudio de La, TH y col. la técnica de resección local amplia para tratar el rabdomiosarcoma presentó una tasa de recidiva del 35%. Los autores no incluidos en la tabla fueron aquellos que no presentaron un reporte adecuado de la tasa de recidiva.

En la Tabla III recompilamos las complicaciones que se presentaron tras la aplicación de las técnicas quirúrgicas. En el artículo de Yun, MJ y col. se observa que en los tumores de piel que fueron tratados con escisión local amplia e injerto de piel, colgajo local o venoso, se presentó recidiva local. En la investigación de Jubbal, KT y col. aplicaron amputación de rayos con colgajo de filete en tumor de piel, recogiendo un fallo del colgajo. En el estudio de Sayed, L y col. se produjo propagación metastásica y recidiva después de amputación de dedos, falange o mano en tumores de piel. En el estudio de Mole, RJ y col. se realizaron escisiones locales amplias en tumores de piel, en donde se produjo distrofia ungueal. A su vez, en la investigación de Mundinger, GS y col. utilizaron un colgajo libre en un tumor de tejido de músculo liso, en el que se produjo rotura de tendón. Mientras que en el artículo de Mofikoya, BO y col. realizaron una escisión amplia e injerto de piel en un tumor de tejido fibroso y se produjo recurrencia como complicación. Finalmente, en el estudio de Mundinger, GS y col. utilizaron un colgajo de antebrazo de arteria radial rotacional en un tumor indiferenciado, presentando una trombosis intraoperatoria de la arteria braquial.

En la Tabla IV observamos las técnicas quirúrgicas utilizadas actualmente según el tipo de tumor maligno de mano. Primero podemos observar que, en el estudio de Yun, MJ y col., entre los tumores de la piel presentan un carcinoma de células escamosas, que se abordó con escisión local amplia e injerto de piel o colgajo; un melanoma maligno, tratado con escisión y colgajo venoso libre; un sarcoma epitelioide y un dermatofibrosarcoma, en los que se utilizó injerto de piel. En el estudio de Mofikoya BO y col. se presenta un sarcoma epitelioide y la técnica que se empleó fue la amputación de rayos; y un glomangiosarcoma en el cual se empleó escisión amplia e injerto de piel como técnica quirúrgica. En el estudio de Jubbal, KT y col. se recoge un carcinoma de células escamosas que se abordó con amputación de rayos con colgajo de filete. El estudio de Sayed, L y col. presentó carcinoma de células escamosas manejado con amputación de dedos, falanges o mano. En el estudio de Mole, RJ y col. se recoge melanoma subungueal y melanoma lentiginoso acral en los que se utilizó escisión local amplia. En los estudios de Jubbal. KT y col. y Velázquez. Rueda, ML y col. aparece condrosarcoma,abordado con amputación digital. En el estudio de La, TH y col. se empleó la amputación de rayo para tratar el rabdiomiosarcoma. En el estudio de Mundinger, GS y col. se manejó el sarcoma miofibroblástico inflamatorio por medio de colgajo libre y el histiocitoma fibroso maligno a través de colgajo de antebrazo de arteria radial rotacional. El osteosarcoma que se presentó en el estudio de Velázquez. Rueda, ML y col. se trató por medio de resección en bloque o amputación de metacarpianos. Finalmente, en el estudio de Mofikoya, BO y col. se identificaron fibrosarcoma y neurofibrosarcoma manejados mediante escisión amplia e injerto de piel y amputación radial, respectivamente.

Discusión

A través de la recopilación de evidencia respecto a los tumores malignos de la mano al aplicar como tratamiento la cirugía conservadora o la amputación, logramos obtener 8 estudios que sirvieron como base para la síntesis de información. Con el fin de responder a la pregunta clínica: ¿qué procedimiento tiene menor tasa de recidiva en los tumores malignos de mano, la cirugía conservadora o la amputación?, utilizamos 4 de los 8 artículos; 6 de los 8 artículos reportan las complicaciones presentadas después de ser aplicadas las técnicas quirúrgicas; y la totalidad de los 8 artículos fueron utilizados para medir la frecuencia de las técnicas quirúrgicas utilizadas.

Determinamos que los pacientes con tumores malignos de la mano que se sometieron a amputación como método de tratamiento presentaron tasas de recidiva inferiores a aquellos que se sometieron a técnicas de cirugía conservadora. Estos resultados fueron corroborados por el artículo titulado: “Clinical outcomes for patients with soft tissue sarcoma of the hand ”, pues afirma baja tasa de recidiva local para amputaciones de rayo.⁽¹⁷⁾

La presente revisión sistemática identificó las diferentes complicaciones de acuerdo con las técnicas quirúrgicas utilizadas en tumores malignos de la mano, que fueron del tipo: recidiva local después de escisión local amplia e injerto de piel, colgajo local o venoso; fallo de colgajo al ejecutar una amputación de rayo de colgajo con filete; propagación metastásica y recidiva tras amputación de dedos, falanges o manos; distrofia ungueal después de escisión local amplia; rotura de tendón en colgajo libre; recurrencia después de escisión amplia e injerto de piel; y trombosis intraoperatoria de la arteria braquial tras colgajo de antebrazo de arteria radial rotacional. Por ello, determinamos que al realizar técnicas de cirugía conservadora como las mencionadas, se presentan mayores complicaciones en comparación con las que aparecen en los casos de amputación. Esta información coincide con el artículo titulado “Soft Tissue Sarcoma of the Hand and Wrist: Epidemiology and Management Challenges”, donde se corrobora que la cirugía conservadora presenta mayores complicaciones una vez realizado el procedimiento.⁽¹⁸⁾

Evidenciamos que la técnica quirúrgica que más se utiliza actualmente en los tumores malignos de mano, independientemente del tipo de tumor, es la conservadora, específicamente la escisión amplia, debido a que esta se presentó con mayor recurrencia en los artículos analizados. Sin embargo, en el estudio realizado por Tanaka K y col., titulado “Confirmatory trial of non-amputative digit preservation surgery for subungueal melanoma: Japan Clinical Oncology Group study (JCOG1602, J-NAIL study protocol)” se corrobora que la cirugía conservadora ha sido muy efectiva, sin necesidad de amputación, específicamente cuando se trata el melanoma subungueal, además de que es útil ya que no compromete el pronóstico del paciente.⁽¹⁹⁾ Esta información igualmente coincide con lo estipulado en el artículo “Management of soft tissue tumors of the upper extremity: a review” de Jubbal, KT. y col., que afirma que en la mayoría de los casos el manejo de los tumores malignos de la mano se recomienda que sea mediante amputación debido a que la preservación funcional excesiva daría como resultado el compromiso de los márgenes quirúrgicos y un mayor riesgo de recurrencia.⁽⁵⁾

Como limitaciones del presente estudio debemos señalar: al momento de recopilar los datos para la elaboración del acápite de las tablas, específicamente en los resultados, la información fue limitada^(20-22) debido a la poca frecuencia de los tumores malignos de la mano; hubo información relevante que no pudo añadirse a la investigación ya que su fecha de publicación es de años anteriores al 2011.

Conclusiones

Los diversos estudios tomados en cuenta para el período de revisión seleccionado, coinciden en afirmar que la tasa de recidiva tras el tratamiento quirúrgico en tumores malignos de la mano fue inferior en las amputaciones en comparación con los procedimientos conservadores. De igual forma, los datos de los artículos revisados señalan que las complicaciones quirúrgicas estuvieron relacionadas con las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas en los distintos artículos, observando que al realizar cirugía conservadora se presentaron mayores complicaciones en comparación con las que se produjeron tras la amputación. Finalmente, en la literatura revisada pudimos identificar que las técnicas quirúrgicas utilizadas actualmente en los tumores malignos de la mano son: escisión local, injerto de piel, colgajos, amputación y resección en bloque.