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Introducción
La rinoplastia es uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados en el mundo; según la International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS) en 2020 representó el cuarto procedimiento estético más realizado, con el 3.7% de todos los procedimientos estéticos globales y el octavo en Colombia.(1) A pesar de ser un procedimiento frecuente, existen diferentes formas de abordaje y técnicas que pueden implementarse ya que cada paciente cuenta con características únicas en su disposición estructural anatómica según sus características étnicas.(2) Entre estas características destacan: pacientes con nariz mestiza, afroamericana, árabe y asiática, los cuales cuentan con pieles gruesas y sebáceas que no permiten una marcación cartilaginosa ideal, lo que puede llevar a obtener resultados subóptimos en el manejo y definición de la punta nasal.(2 3-4)
Entre las estrategias disponibles para este tipo de problemática se ha descrito el uso de isotretinoina,(4) un medicamento utilizado típicamente para el manejo del acné en sus diferentes formas, entre las cuales se encuentra el acné quístico nodular, el estado final del acné y la rosácea. También se ha utilizado eficazmente en el tratamiento de la hiperplasia sebácea y del rinofima. Se trata de un retinoide derivado de la Vitamina A que reduce la producción de sebo, de Propiopinobacterium acnes, comedogenesis e hiperqueratinización.(5)
En la actualidad, existen diferentes vacíos en la literatura acerca del beneficio real y las complicaciones asociadas de este tipo de tratamiento en rinoplastia, por lo que nos planteamos llevar a cabo una revisión de la literatura de tipo alcance (scoping review), con el objetivo de identificar el conocimiento actual sobre el tema a fin de describir la evidencia disponible en la aplicación, beneficios y riesgos derivados del uso de retinoides en punta nasal en el contexto de una rinoplastia en pacientes con piel gruesa.
Material y método
Realizamos una revisión sistemática de la literatura de tipo alcance del conocimiento sobre el tema (scoping review) (6) siguiendo la estrategia PRISMA-ScR (Systematic reviews and meta-analyses Extension for Scoping Reviews)(7) y con las siguientes etapas:
Estadio 1: identificar la pregunta de investigación.
Estadio 2: analizar los estudios relevantes.
Estadio 3: seleccionar los estudios que contesten a la pregunta de investigación y los objetivos.
Estadio 4: síntesis de la información.
Estadio 5: reporte de resultados.
Desarrollamos la pregunta de investigación con el objetivo de hacer un mapeo y evaluar la naturaleza de las características de los estudios disponibles según sus diferentes niveles de evidencia en el uso de retinoides en punta nasal y examinar los beneficios clínicos y riesgos asociados con el uso de este producto.
Evaluamos así la evidencia asociada a nuestra pregunta de investigación: ¿cuáles son los beneficios estéticos y las complicaciones en pacientes mayores de 18 años sometidos a rinoplastia primaria en quienes se utiliza isotretinoina en el perioperatorio en el periodo comprendido entre el 2005-2022.
Los criterios de inclusión de los estudios fueron:
Tipos de estudios: ensayos clínicos, serie de casos, estudio de cohorte, casos y controles, cortes transversales.
Características de los pacientes: pacientes con edad igual o superior a 18 años; hombres y mujeres; sometidos a rinoplastia primaria.
Tipos de intervención: ingesta de isotretinoina en el perioperatorio.
Tipos de medidas de desenlace: incidencia acumulada de complicaciones; prevalencia de complicaciones; frecuencia de beneficios estéticos (definición de la punta, calidad de la piel); y experiencia del autor.
Los idiomas de los estudios recopilados fueron inglés y español.
Para la búsqueda inicial nos limitamos a la base de datos PubMed con el fin de identificar los términos MESH (Tabla I) y las palabras clave de los artículos relevantes a fin de poder realizar una segunda búsqueda estandarizada con términos MESH en las bases de datos Cochrane (Tabla II) y PubMed, Embase, SAGE Journals, Science Direct y Taylor and Francis (Tabla III).
Tabla I. Terminos MeSh empleados en la búsqueda de la literatura.
| Ingles | Sinónimos | Tesauro | Español |
|---|---|---|---|
| Rhinoplasty | Rinoplastia | MeSh | Rinoplastia |
| Rinoplastia | Emtree | ||
| Isotretinoin | 13-cis-Retinoic Acid; 13 cis Retinoic Acid; Isotretinoin Zinc Salt, 13-cis-Isomer; Isotretinoin Zinc Salt, 13 cis Isomer; Roaccutane; Accutane; Ro 4-3780; Ro 4 3780, Ro 43780 | MeSh | Isotretinoina |
| 13 cis retinoic acid; 13 cis tretinoin; 3, 7 dimethyl 9 (2, 6, 6 trimethyl 1 cyclohexen 1 yl) 2 cis 4 trans 6 trans nonatetraenoic acid; a cnotren; a-cnotren; abosorica; absorica; absorica ld; accuran; accure; accutane; accutane roche; accutin; acnal sc; acnemin; acnenor; acnetrait; acnetrex; acnogen; acnotin; acnotren; actaven; aisoskin; akinol; aknenormin; amnesteem; axotret; ciscumed; ciscutan; claravis; contracne; curacne; curacne ge; curatane; decutan; dercutane; flexresan; inerta; isdiben; iso tretinoin; isoacne; isocural; isoderm; isogalen; isomacne; isoretinoic acid; isoretinoin; isoriac; isosupra lidose; isotane; isotren; isotret; isotret-hexal; isotretinoina; isotretinoine; isotrex; isotrex gel; isotroin; izotek; izotziaja; mayesta; medinac (isotretinoin); myorisan; newtinon sc; nimegen; oratane; pat 001; pat001; pharmiso; pinple; procuta; procuta ge; reducar; reticutan; retinoin, iso; rizuderm; ro 04 3780; ro 4 3780; roaccutan; roaccutane; roaccuttan; roacnetan; roacutan; roacuttan; rocne; rotaxin; rotren; sotret; stiefotrex; teriosal; tmb 001; tmb001; tretin; tretinex; tretiosan; tretoskin; zenatane | Emtree | ||
| Drug-Related Side Effects and Adverse Reactions | Drug Related Side Effects and Adverse Reactions; Drug-Related Side Effects and Adverse Reaction; Drug Related Side Effects and Adverse Reaction; Drug Side Effects; Drug Side Effect; Effects, Drug Side; Side Effect, Drug; Side Effects, Drug; Adverse Drug Reaction; Adverse Drug Reactions; Drug Reaction, Adverse; Drug Reactions, Adverse; Reactions, Adverse Drug; Adverse Drug Event; Adverse Drug Events; Drug Event, Adverse; Drug Events, Adverse; Side Effects of Drugs; Drug Toxicity; Toxicity, Drug; Drug Toxicities; Toxicities, Drug | Mesh | Evento adverso |
| Adverse event | adverse effect; adverse effects; adverse events; adverse reaction | Emtree | |
| Esthetic surgery | Plastic Surgery; Esthetic Surgery; Esthetic Surgeries; Surgeries, Esthetic; Surgery, Esthetic; Surgery, Cosmetic; Cosmetic Surgery | Mesh | Cirugía estética |
| aesthetic surgery; cosmetic surgery; cosmetic techniques; surgery, cosmetic; surgery, esthetic | Emtree |
Tabla II. Numero de artículos encontrados según cada algoritmo de búsqueda en la base de datos de Cochrane.
| Búsqueda | Terminología | Artículos encontrados |
|---|---|---|
| Población 1 | Isotretinoin OR 13 cis Retinoic Acid OR Roaccutane OR Accutane; AND Rhinoplasty AND Adverse reactions | 831 |
| Población 2 | Isotretinoin OR 13 cis Retinoic Acid OR Roaccutane OR Accutane; AND Rhinoplasty AND Thick skin | 831 |
| Población 3 | Isotretinoin OR 13 cis Retinoic Acid OR Roaccutane OR Accutane; AND esthethic surgery OR cosmetic surgery | 847 |
Tabla III. Numero de artículos encontrados según cada algoritmo de búsqueda en las bases de datos de PubMed, Embase, SAGE Journals, Science Direct y Taylor and Francis.
| PubMed | Embase | SAGE Journals | Science Direct | Taylor and Francis | |
|---|---|---|---|---|---|
| Rhinoplasty ´ AND ´ Isotretinoin ´ | 12 | 16 | 20 | 25 | 6 |
| (´Isotretinoin´ OR 13 cis Retinoic Acid OR Roaccutane OR Accutane; ´) AND ´Rhinoplasty´ AND ´Adverse reactions´ | 1 | 0 | 0 | 8 | |
| (´Isotretinoin´ OR 13 cis Retinoic Acid OR Roaccutane OR Accutane; ´) AND ´Rhinoplasty´ AND ´Thick skin´ | 7 | 0 | 3 | 14 | |
| ((´Isotretinoin´ OR 13 cis Retinoic Acid OR Roaccutane OR Accutane; ´) AND (esthethic surgery OR cosmetic surgery) ´ | 0 | 0 | 0 |
La información fue extraída por 2 investigadores independientes aplicando los criterios de inclusión y exclusión. La extracción de la información se realizó a través de la caracterización del artículo, tipo de estudio, intervención, población (tamaño, media, muestra, edad) y principales resultados. Una vez elegidos los estudios que cumplían con criterios de inclusión y exclusión, llevamos a cabo un análisis del resumen del articulo para poder establecer si este respondía a los objetivos y a la pregunta de investigación establecida al inicio.
Resultados
Recogimos un total de 2621 artículos sobre el tema de estudio publicados entre enero del 2005 y junio del 2022 (Fig. 1) de los que la mayoría (2509 artículos) correspondieron a la base Cochrane 2509 y 112 al resto de las bases de datos analizados. De ellos, 557 fueron no repetidos. Tras aplicar los criterios de inclusión eliminamos 525 artículos, quedando 32; de ellos eliminamos 19 que cumplían criterios de exclusión, quedando finalmente 13 artículos para nuestra revisión. En la Fig. 2 mostramos el flujograma de selección de estudios y análisis de datos empleado.
De los 13 artículos finalmente seleccionados, 5 de ellos fueron reportes de caso,(4,8-11) 2 fueron revisiones narrativas,(12,13) otros 2 fueron artículos tipo experimental,(14,15) 1 artículo tipo consenso de expertos,(16) 1 estudio de casos y controles, 1 estudio multicéntrico(17) y 1 revisión sistemática de la literatura.(18) Esta última representó el nivel más alto de la literatura que cumplió criterios de inclusión y fue realizada con artículos tomados desde 1982 a 2017 en PubMed, analizando 32 artículos con 1485 procedimientos.
En cuanto a las formas de administración de la isotretinoina encontramos:
En cuanto a las características geográficas de realización de los estudios, encontramos: Estados Unidos: 7 artículos, Irán: 2 artículos, Alemania: 1 artículo, Colombia: 1 artículo, India: 1 artículo y Turquía: 1 artículo.
Por lo que se refiere a la evaluación de resultados clínicos, los autores de los diversos estudios emplearon diferentes estrategias. Encuestas de satisfacción para pacientes y cirujanos plásticos, con el fin de evidenciar si existían diferencias entre los pacientes que recibieron isotretinoina postoperatoria frente a placebo.(14) Shahriyar y col.(15) evalúan niveles de satisfacción de los pacientes en comparación con el autor principal en compañía de un dermatólogo por medio de la escala de Likert (de 1 a 10) y el grado de oleosidad facial (de 1 a 5) con la escala de Arbitrary. Otro estudio realizó el seguimiento de los pacientes durante 4 meses empleando ultrasonografía para medir el grosor y la elasticidad de la piel a través de elastografía a los 2 y 4 meses del tratamiento.(11)
Discusión
La mayoría de textos sobre rinoplastia se centran en las técnicas quirúrgicas y el manejo del tejido osteocartilaginoso de la nariz. Sin embargo, el tejido blando que rodea el esqueleto y la estructura cartilaginosa juega un papel relevante en los resultados funcionales y estéticos de una rinoplastia.(19)
Para la evaluación de este tejido cutáneo de la nariz en pacientes que van a ser sometidos a rinoplastia, con el fin de diagnosticar trastornos de la piel que deban ser tratados previamente a la cirugía, como lo pueden ser los trastornos del sebo (acné y rosácea), Kosins y col.(9) proponen un cuestionario de 5 preguntas:
- ¿Cuál es el tipo de piel que tiene el paciente?
- ¿La piel del paciente es grasa?
- ¿La piel es frágil?
- ¿Cuál es el grosor de la piel? (Esto se determina clínicamente mediante la prueba de Obagi, que consiste en hacer un test de pellizco (pinch test) de la mejilla por encima del pliegue nasolabial: si este es mayor de 2 cm se considera una piel gruesa, entre 1 y 2 cm un grosor normal, y si es menor de 1 cm piel delgada).
- ¿Cuál es el grado de laxitud de la piel?
Para el enfoque de estos pacientes que sufren trastornos del grosor y el sebo de la piel nasal, que pueden llegar a ser hasta un 34% de los pacientes que se van a someter a una rinoplastia primaria,(9) es necesario contar con un tratamiento eficaz puesto que esto pueden significar que el resultado final de la rinoplastia se vea comprometido por las características de la piel y los tejidos subcutáneos.
Existen múltiples tipos de tratamientos no quirúrgicos para mejorar las características de las piel, entre ello, diversos métodos de abrasión química como el ácido salicílico, los alfahidroxiácidos y retinoides como la isotretinoina.(4)
Importante tener en cuenta que la isotretinoina es un medicamento que puede tener efectos adversos, entre los cuales se encuentra la hipervitaminosis A, efectos teratógenos, alteraciones oftalmológicas, gastrointestinales y neuromusculares.(8)
A raíz de las recomendaciones dermatológicas y los efectos adversos de la isotretinoina, en 2005 Allen y col.(8) publicaron un estudio retrospectivo de 3 casos clínicos con deformidades de la punta nasal, situación que se atribuyó al uso de isotretinoina en el postperatorio. Consideran que su uso es controvertido y se prefiere suspender el medicamento 6 a 24 meses antes de la cirugía. Sin embargo, Yahyavi(15) establece que en 2 de estos casos se había utilizado injerto de cartílago de concha y los defectos eran complicaciones secundarias a la técnica quirúrgica más que al uso del fármaco.
A pesar de estas desventajas, existen también diferentes ventajas de la isotretinoina, como las descritas por Cobo y col. entre las que se encuentran:(4) disminución del tamaño nasal, recuperación del acné en el periodo postoperatorio, y disminución del grosor y de la oleosidad de la piel. En su estudio retrospectivo de 17 pacientes sometidos a rinoplastia primaria en Cali, Colombia, a todos los pacientes mestizos con piel gruesa, predisposición a desarrollar acné y con puntas nasales bulbosas, se les administró tratamiento con isotretinoina durante 4 a 6 semanas con seguimiento durante 1 año; tras finalizar el tratamiento, encontrando una mejoría tanto en la forma nasal como en la textura y apariencia de la piel, sin casos de cicatrización patológica ni deformidades de la punta nasal. Los autores concluyen que la isotretinoina puede ser una alternativa de tratamiento en casos seleccionados de pacientes con pieles gruesas con tendencia al acné, debido a que mejora la definición de la punta nasal con una baja tasa de complicaciones.(4)
Por otra parte, Yahyavi y col.(15) realizaron un estudio experimental aleatorio en 350 rinoplastias comparando el grupo donde se administró isotretinoina durante 2 semanas antes de la cirugía y 2 meses después de la misma, a una dosis de 20 mg día (0.3 mg/kg/día); un grupo sin esta intervención fue definido como control. Encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la satisfacción de los pacientes en el primer y tercer mes de postoperatorio.
El estudio de Sazgar y col.(14) presenta resultados similares, evidenciando diferencias estadísticamente significativas entre el grupo que recibió isotretionina frente a placebo, siendo favorable para el primer grupo en el tercer y sexto mes; sin embargo, no hubo diferencias a los 12 meses. No se reportaron problemas en la cicatrización ni en el marco cartilaginoso de la punta nasal, llegando a la conclusión de que la isotretinoina es una buena opción en pacientes con piel gruesa y oleosa con o sin antecedentes de acné.
Las limitaciones de nuestra investigación se basan principalmente en la heterogeneidad de las poblaciones de estudio, así como no contar con múltiples estudios de alto peso epidemiológico que permitan sacar conclusiones estadísticamente significativas.
Conclusiones
De los datos extraídos de nuestra revisión podemos deducir que si bien la isotretinoina es un medicamento que puede tener efectos adversos y está descrita su asociación a alteraciones en punta nasal y adelgazamiento de la piel como posibles complicaciones asociadas a rinoplastia y su consumo, son sin embargo múltiples los estudios que demuestran los beneficios de este medicamento en pacientes sometidos a rinoplastia y que tienen como característica una piel gruesa y oleosa cuando se administra principalmente en los primeros meses de postoperatorio. Los efectos adversos reportados son la piel seca y el adelgazamiento cutáneo.
Es por tanto el cirujano plástico que va a realizar la rinoplastia quien debe establecer el riesgo - beneficio del uso de la isotretionina, que se recomienda suspender 2 semanas antes de la cirugía en el caso de que se esté consumiendo por tratamiento para el acné y usarlo como tratamiento 3 semanas después de la rinoplastia a dosis de 0.3mg/kg/, vía oral, durante 30 días, con análisis previo de pruebas hepáticas y la asesoría de Dermatología.
