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Introducción
La reconstrucción microquirúrgica mediante el uso de colgajos abdominales DIEP (por sus siglas en inglés, Deep Inferior Epigastric Perforator) y MS-TRAM (por sus siglas en inglés, Muscle-Sparing Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous) es cada vez más utilizada tras la mastectomía por cáncer de mama y está considerada por muchos como la técnica de reconstrucción de elección por sus buenos resultados a largo plazo.(1, 2, 3) Sin embargo, tanto el tiempo quirúrgico de estas intervenciones como el postoperatorio es más largo y doloroso que el de otro tipo de reconstrucciones mamarias, como la sintética mediante el uso de prótesis.(4, 5) El manejo del dolor durante los primeros días es esencial para lograr una recuperación correcta y temprana que permita a las pacientes retomar su vida diaria con la mayor brevedad posible, especialmente el dolor en la zona donante, que es una de las causas principales por las que se retrasa el inicio de la deambulación en estas pacientes.(6, 7)
En nuestro centro hospitalario, la reconstrucción microquirúrgica mamaria fue introducida en el año 2013. El tratamiento analgésico, en su inicio, estaba basado principalmente en el empleo de analgesia habitual pautada mediante administración de paracetamol 1g/8h dexketo-profeno 50mg/8h y metamizol 2g/8h) y mórficos endovenosos (tramadol 100mg/8h, y de rescate, si es preciso, morfina 4mg/4h) Sin embargo, en 2016 se instauró un nuevo protocolo que tenía por objetivo principal disminuir la utilización de mórficos y con ello sus efectos secundarios asociados. Se trata de un protocolo multidisciplinar basado en la optimización de la analgesia del postoperatorio inmediato y la movilización precoz de las pacientes.
El objetivo principal del presente estudio es valorar la efectividad de la introducción de este protocolo basado en la colocación de un catéter de bupivacaína subfascial abdominal y la movilización precoz para optimizar el control del dolor y el postoperatorio inmediato de la cirugía reconstructiva de mama mediante los colgajos microquirúrgicos abdominales DIEP y MS-TRAM.
Material y método
Estudiamos de forma retrospectiva, desde enero de 2013 hasta diciembre de 2019, todos los colgajos libres abdominales tipo DIEP y MS-TRAM para reconstrucción mamaria realizados en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Germans Trias i Pujol en Barcelona, España. Respetamos en todo momento las declaraciones internacionales éticas de Helsinki, las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Código Deontológico.
Las pacientes incluidas en el estudio fueron divididas en 2 grupos en función del protocolo de manejo postoperatorio que se había instaurado, ya fuera el estándar o el de rápida recuperación, y procedimos a comparar los resultados.
Los datos recogidos de la historia digital de cada paciente fueron los siguientes: número de historia clínica, fecha de la intervención quirúrgica con el colgajo DIEP o MS-TRAM, uso de catéter de bupivacaína local, pauta de analgesia endovenosa en el postoperatorio, necesidad de administración de rescates endovenosos durante el ingreso, día de inicio de la deambulación, vómitos durante el postoperatorio hospitalario, y complicaciones postquirúrgicas de la zona abdominal. Además de los datos clínicos enumerados, también recogimos los datos referentes a la edad, sexo e índice de masa corporal (IMC) de cada una de las pacientes. Consideramos como día 0 el de la intervención quirúrgica.
Comparamos entre ambos grupos la necesidad de rescates de analgesia endovenosa y los vómitos postoperatorios mediante un análisis estadístico con la prueba de Chi-cuadrado; el número de días de ingreso hospitalario y para el inicio de la deambulación mediante un análisis estadístico con la prueba de t de student; y las complicaciones en la zona abdominal (seroma, dehiscencia, hematoma y alteraciones de la pared abdominal como hernias, eventraciones o abultamientos) mediante la prueba de Chi-cuadrado. Realizamos todos los análisis estadísticos mediante el programa estadístico SPSS y la significación estadística fue de p<0.05.
Excluimos del estudio aquellas pacientes en las que los datos mencionados de la historia clínica digital estaban incompletos.
Descripción del protocolo
El nuevo protocolo de analgesia postoperatoria empleado en nuestro centro desde 2016 está basado en la optimización de la analgesia del postoperatorio inmediato mediante la introducción de un catéter de bupivacaína subfascial abdominal en el lado del cual se ha obtenido el colgajo (zona donante) y en una movilización precoz de las pacientes, con el objetivo principal de optimizar el control del dolor y el postoperatorio inmediato de la cirugía reconstructiva microquirúrgica mamaria.
Recogemos las diferencias principales entre el protocolo estándar seguido en nuestro Servicio hasta 2016 y el que presentamos de recuperación precoz (Tabla I). La técnica quirúrgica y la profilaxis antibioterápica y antitrombótica no se vieron modificadas por este cambio de protocolo.
Tabla I. Diferencias entre el protocolo estándar y el protocolo de recuperación precoz.
| Protocolo estándar | Protocolo de recuperación precoz | |
|---|---|---|
| Ingreso del paciente | Tarde previa a la intervención | Misma mañana de la intervención (excepto pacientes diabéticos que ingresan el día previo a la intervención) |
| Administración de líquidos intraoperatorios | Tendencia general a la hipervolemia | Euvolemia |
| Analgesia en el postoperatorio inmediato (48 horas) | Analgesia estándar endovenosa + mórfcos endovenosos y de rescate (tramadol 100mg/8h, morfna de rescate 4mg/4h) | Catéter de bupivacaína abdominal + analgesia estándar endovenoso + mórfcos endovenosos sólo de rescate (tramadol 50mg/8h si precisa) |
| Primeras 24 horas postoperatorias | Unidad de críticos (Reanimación) | Planta a las 4 horas de la intervención* |
| Ayunas en el postoperatorio | 24 horas | 6 horas |
| Retirada sonda vesical | A las 24-72 horas | La mañana siguiente |
| Inicio deambulación | A partir del 2º día de postoperatorio | Desde la mañana siguiente |
*Excepciones: tiempo quirúrgico superior a 10 horas, complicaciones sistémicas graves o pacientes a las que se ha realizado una reconstrucción bilateral con colgajo DIEP bilateral que ingresan en una unidad de cuidados intensivos.
En cuanto al catéter de bupivacaína, se trata de un catéter preperitoneal multilumen (Painfusor Catheter® 15, Plan 1 Health, Italia) que se coloca de manera subfascial en la pared abdominal mediante visión directa: tras la autonomización del colgajo, se realiza una incisión lateral de 0.5 cm aproximadamente (Fig. 1) y se localiza mediante disección roma el plano entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen, que es donde se sitúan los nervios intercostales de T6 a L1,(1) y donde se coloca el extremo fnal del catéter (Fig. 2). Una vez fnalizada la cirugía, el catéter es conectado a un receptáculo (Multirate Infusor LV System 300 ml, Baxter Healthcare Corporation, EE.UU.) que contiene 300 ml de bupivacaína al 0.25% (Fig. 3), sin epinefrina para evitar las posibles complicaciones previamente descritas.(2) La velocidad de administración del anestésico es de 5 ml/hora y se mantiene durante 48 horas. En el caso de los DIEP bilaterales, se coloca un catéter por cada lado siguiendo el mismo protocolo.
Figura 1. Incisión intraoperatoria para la introducción del catéter de bupivacaína en la pared abdominal tras la autonomización del colgajo DIEP.
En ambos protocolos, se indicó el alta hospitalaria siempre y cuando se cumplieran los siguientes criterios: ausencia de complicaciones mayores los primeros 3 días, tolerancia a dieta sólida, tolerancia a la deambulación independiente y dolor controlado con analgesia oral convencional. Los drenajes abdominales se mantuvieron hasta que el débito en las últimas 24 horas fue menor de 40 ml.
Resultados
Incluimos en el estudio un total de 186 pacientes a las que se les había realizado una reconstrucción mamaria con colgajo abdominal microquirúrgico DIEP o MSTRAM. En 68 de ellas se aplicó el protocolo estándar: 59 pacientes con DIEP y 9 con MS-TRAM, y en 118 el protocolo de recuperación precoz: 109 con DIEP y 9 con MS-TRAM.
La edad media del grupo de estudio fue de 49.5 años (rango 28 - 67 años) en el grupo estándar y de 52.8 años (rango 32 - 68 años) en el grupo de recuperación precoz.
El índice de masa corporal (IMC) medio en el grupo estándar fue de 28.2 (rango de 21.8 - 40.4) y en el grupo de recuperación precoz de 27.9 (rango de 22.5 - 39.5).
La estancia media hospitalaria se vio reducida de 7.2 días (rango de 5 - 19) a 5.1 días (rango de 3 - 12) con el cambio de protocolo, siendo los resultados estadísticamente signifcativos (p=0.013).
La necesidad de rescates analgésicos con mórficos endovenosos también se vio reducida de un 38.2% en el grupo de protocolo estándar a un 8.5% en el grupo de recuperación precoz, de forma estadísticamente significativa (p=0.001).
El inicio de la deambulación fue en el 73.7% de los casos durante las primeras 24 horas de postoperatorio en el protocolo de recuperación precoz, mientras que ninguna de las pacientes del protocolo estándar deambuló durante este periodo.
Presentamos otros resultados y sus correspondientes análisis estadísticos en la Tabla II.
Tabla II. Resultados de la comparación del protocolo estándar y del protocolo de recuperación precoz en las pacientes del grupo de estudio.
| Grupo estándar n = 68 | Grupo de recuperación precoz n = 118 | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Estancia hospitalaria (días) | 7.2 | 5.1 | 0.013t |
| Necesidad de rescates con mórficos endovenosos | 26 (38.2%) | 10 (8.5%) | 0.001c |
| Inicio de tolerancia oral (días) | 1.37 | 0.49 | 0.76t |
| Inicio de deambulación (días) | 3.1 | 1.4 | 0.01t |
| Vómitos | 10 (14.7%) | 5 (4.2%) | 0.012c |
| Admision en Unidad Cuidados Intensivos | 68 (100%) | 29 (24.5%) | 0.001c |
t:t de student;
c:prueba de Chi-cuadrado.
No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre las complicaciones postoperatorias de cada grupo (Tabla III). Tampoco objetivamos complicaciones en relación con la introducción o retirada del catéter, ni reacciones adversas a la bupivacaína. El tiempo quirúrgico global de la intervención tampoco se vio incrementado por la introducción del catéter.
Tabla III. Comparación de complicaciones abdominales en las pacientes del grupo de estudio.
| Grupo estándar n = 68 | Grupo de recuperación precoz n = 118 | p value | |
|---|---|---|---|
| Seroma | 11 (16.2%) | 16 (13.5%) | 0.62c |
| Hernia, eventración, abombamiento | 5 (7.3%) | 5 (4.2%) | 0.36c |
| Dehiscencia de herida | 4 (5.9%) | 7 (5.9%) | 0.98c |
| Hematoma | 3 (4.4%) | 5 (4.2%) | 0.95c |
c:prueba de Chi-cuadrado
Discusión
El manejo adecuado del dolor es un elemento clave para evitar complicaciones cardiopulmonares, disminuir la morbimortalidad y reducir la estancia hospitalaria tras un procedimiento quirúrgico mayor.
La analgesia convencional en la reconstrucción mamaria microquirúrgica mediante colgajo abdominal se basa, de forma tradicional, en la administración de opioides endovenosos en el postoperatorio inmediato. A pesar de que es posible lograr un buen control del dolor con ellos, su uso conlleva asociados múltiples efectos secundarios (náuseas, vómitos, cefalea, estreñimiento y alteraciones respiratorias).(8, 9)
Los protocolos ERAS (por sus siglas en inglés, Enhanced Recovery After Surgery), también conocidos como protocolos quirúrgicos de recuperación precoz o de cuidados perioperatorios multimodales, fueron introducidos en 1997 por el Henrik Kehlet.(10) Desde entonces, han sido ampliamente aceptados y aplicados en múltiples especialidades quirúrgicas con el objetivo de optimizar los cuidados del postoperatorio inmediato y mejorar la atención de los pacientes al mismo tiempo que se reduce su estancia hospitalaria.(11, 12) Entre ellos podemos encontrar publicados diferentes protocolos ERAS que han sido aplicados en la reconstrucción mamaria microquirúrgica mediante colgajo abdominal con una elevada efectividad y seguridad.(13, 16) El objetivo global de estos protocolos es obtener un balance adecuado que permita prestar una atención quirúrgica de calidad con una reducción de los costes globales.
De acuerdo con la Sociedad ERAS, existen dos condiciones principales que mantienen a los pacientes hospitalizados tras una cirugía: la necesidad de analgesia endovenosa y la disminución de su movilidad Es en estos dos principios fundamentales en lo que se basa el protocolo de recuperación precoz de nuestro centro.
El objetivo principal de este estudio es comparar los resultados del cambio del protocolo estándar de cuidados postoperatorio en reconstrucción microquirúrgica mamaria al protocolo de recuperación precoz, y valorar su repercusión en la recuperación postoperatoria y la calidad de vida de las pacientes: disminución de la necesidad de rescates mórficos endovenosos, disminución de los vómitos, inicio de deambulación precoz, disminución de la estancia hospitalaria; así como valorar las posibles complicaciones que pueda tener la introducción y el uso del catéter de bupivacaína.
El manejo analgésico estándar que se realizaba previamente se basaba en el empleo de analgesia convencional y mórficos endovenosos. Con ellos era posible lograr un correcto control del dolor pero con efectos secundarios asociados, principalmente mareos, náuseas y vómitos, que retrasaban el inicio de la movilización y deambulación de las pacientes y podían ocasionar dehiscencia de la sutura debido al aumento de la presión abdominal provocada por los vómitos en el postoperatorio inmediato.
Siguiendo los principios y la filosofía del ERAS, la introducción del protocolo de recuperación precoz en nuestro centro en el año 2016 tuvo como objetivo principal disminuir la necesidad de estos fármacos e iniciar una movilización precoz de las pacientes que permitieran una recuperación más rápida y confortable de aquellas sometidas en nuestro caso a reconstrucción mamaria con colgajos abdominales DIEP y MS-TRAM y una reducción de su estancia hospitalaria.
El cambio de manejo de la analgesia se basa principalmente en la introducción de un catéter de bupivacaína en la pared abdominal que se mantiene durante 48 horas en el postoperatorio inmediato. El uso de este tipo de perfusiones de anestesia local mediante catéter ya había sido descrito previamente con éxito en otras intervenciones quirúrgicas abdominales y ginecológicas.(17, 18, 19, 20, 21, 22, 23)
La mayoría de los artículos ya publicados al respecto describen la introducción del catéter a ciegas o mediante el uso de ultrasonidos y el plano habitual de colocación de la punta del catéter era justo debajo o encima del músculo recto abdominal.(24, 25, 26, 27, 28) Sin embargo, los nervios T6-L1 transcurren entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso,(29) por lo que el efecto anestésico es más por difusión que por efecto directo. En el año 2012, Zhong y col. describieron por primera vez su uso en el colgajo abdominal microquirúrgico por visión directa durante la intervención quirúrgica.(30) En este caso, el catéter es colocado en un plano más lateral (triángulo de Petit), lo que ofrece la ventaja de realizar un bloqueo anestésico de los nervios más directo. En nuestro caso también colocamos el catéter a nivel lateral y no sobre el músculo recto abdominal, la disección del plano es roma y el catéter es un tubo flexible con el que es menos probable dañar estructuras vasculonerviosas. A diferencia de Zhong y col., la incisión realizada para la introducción de la punta del catéter es más pequeña (0.5 cm frente a 3 cm) y la perfusión es continua, no intermitente.
Una de las limitaciones del presente estudio es que no efectuamos un análisis de los costes económicos del cambio de protocolo. Sin embargo, bien es cierto que varios estudios publicados demuestran un alto coste-efectividad de la introducción de protocolos ERAS en el ámbito de la microcirugía,(15, 31) que el coste del catéter de bupivacaína que empleamos es muy bajo y que se reducen los costes globales del ingreso al reducirse la estancia media hospitalaria de las pacientes y limitar la necesidad de ingresos en unidades de críticos.
Conclusiones
Presentamos nuestra experiencia con el empleo de un protocolo multidisciplinar estandarizado para la reconstrucción mamaria microquirúrgica mediante colgajo abdominal DIEP o MS-TRAM basado en la optimización de la analgesia del postoperatorio inmediato mediante la colocación de un catéter de bupivacaína subfascial abdominal y la movilización precoz de las pacientes. Con este protocolo, introducido en nuestra práctica en el año 2016, hemos conseguido disminuir la estancia hospitalaria, disminuir la necesidad de ingreso en unidad de críticos, un inicio más temprano de la deambulación de las pacientes y una disminución de la necesidad de administración de mórficos de rescate y de sus complicaciones asociadas, todo ello favoreciendo la recuperación postoperatoria de las pacientes y su calidad de vida.
