Actuación del médico del trabajo

"El empresario garantizará a los trabajadores a su servicio la vigilancia periódica de su estado de salud en función de los riesgos inherentes al trabajo. Esta vigilancia sólo podrá llevarse a cabo cuando el trabajador preste su consentimiento. De este carácter voluntario sólo se exceptuarán, previo informe de los representantes de los trabajadores, los supuestos en los que la realización de los reconocimientos sea imprescindible para evaluar los efectos de las condiciones de trabajo sobre la salud de los trabajadores o para verificar si el estado de salud del trabajador puede constituir un peligro para el mismo, para los demás trabajadores o para otras personas relacionadas con la empresa o cuando así esté establecido en una disposición legal en relación con la protección de riesgos específicos y actividades de especial peligrosidad [...]" (Art. 22 LPRL ³).

Todos los reconocimientos médicos de vigilancia periódica de la salud deben ceñirse al consentimiento del trabajador a realizárselos, puesto que son voluntarios, y específicos para los riesgos del puesto de trabajo. No es preciso recabar el consentimiento del trabajador cuando se trate de un caso excepcional de reconocimiento obligatorio (en adelante le llamaremos Vigilancia de la Salud Obligatoria (VSO) para simplificar), siempre y cuando haya un informe previo de los representantes de los trabajadores.

El problema del trabajador adicto a drogas entrará en el ámbito de los riesgos laborales en el momento en que se considere (y se documente) que dicho trabajador puede representar un problema de seguridad, por ser un riesgo para sí mismo, para los demás trabajadores o para otras personas relacionadas con la empresa. No será preciso recabar su consentimiento, porque entra en el ámbito de la VSO. Según una sentencia del Tribunal Constitucional en un caso de despido improcedente por un resultado positivo a drogas en orina en una auxiliar administrativo de una empresa, "la obligatoriedad no puede imponerse, en cambio, si únicamente está en juego la salud del propio trabajador, sin el añadido de un riesgo o peligro cierto objetivable, pues aquél es libre para disponer de la vigilancia de su salud sometiéndose o no a los reconocimientos en atención a las circunstancias y valoraciones que estime pertinentes para la decisión" ²⁷.

Pero debe haber un informe previo de los representantes de los trabajadores. Solicitar un informe de cada caso particular puede ser poco operativo porque en situaciones de urgencia no se puede reunir a todos los representantes de los trabajadores, e incluso se entraría en conflictos de intimidad, dignidad y confidencialidad amplificando el número de personas conocedoras del problema, o bien se propone un "Protocolo de Vigilancia de la Salud Obligatoria" ¹⁸ especificando las siguientes garantías:

1. Que el proceso se inicie con una solicitud de la Dirección de la empresa de "Aptitud por sospecha de riesgo importante para sí mismo o para terceros", aportando un informe escrito de sus responsables documentando que existe sospecha real de riesgo para la seguridad del trabajador o de terceras personas. La obligatoriedad sólo puede imponerse si existe un riesgo o un peligro cierto y objetivo sobre la salud.

2. Garantía de respeto a la intimidad y dignidad del trabajador. Determinadas pruebas (análisis de orina) que no requieren de una intervención sobre el cuerpo (intimidad corporal), pueden afectar a la intimidad de la persona en sentido amplio (pueden averiguarse datos relativos a la esfera íntima de la persona como el consumo de dogas). La actuación de la Empresa no vulnerará el derecho fundamental a la intimidad en función de que nos encontremos ante un supuesto excepcionado por la LPRL de obtener el consentimiento del trabajador para realizar el reconocimiento médico.

3. Garantía a la confidencialidad de los datos (los resultados de salud serán comunicados a los trabajadores afectados, y las conclusiones para el empresario o personas con responsabilidades en materia de prevención solo será en términos de "aptitud" y recomendaciones para el puesto).

4. Los datos relativos a la vigilancia de la salud de los trabajadores no podrán ser usados con fines discriminatorios ni en perjuicio del trabajador. Si con motivo de la aplicación del protocolo de VSO resultase un "no apto" para el puesto de trabajo, se intentaría, siempre que sea factible en la empresa, el Cambio de Puesto de Trabajo (CPT) a otro puesto en dónde no concurran las condiciones de riesgo.

En la Figura 3 se detalla un "Algoritmo de toma de decisiones en vigilancia de la salud obligatoria (VSO). Art. 22 LPRL", que puede ser de aplicación a los casos de trabajadores con alteraciones del comportamiento (documentados) que puedan representar un grave riesgo de seguridad para sí mismo o para terceros: trastornos de salud mental, trabajadores bajo los efectos del alcohol o drogas, etc. Todo el proceso debe estar adecuadamente documentado (Informes de solicitud de aptitud, Informes de derivación a especialistas en salud mental, en caso de precisar baja por incapacidad transitoria (IT/ITCC) se emite un informe al médico que gestione la baja: habitualmente su médico de Atención Primaria (MAP) o, en excepcionales ocasiones, de su mutua de accidentes de trabajo y enfermedad profesional (MATEPSS), Informes de alta del proceso de salud, Informes de la aptitud para el puesto de trabajo, etc...). La documentación generada durante todo el proceso se archiva en la Historia Clínico-laboral del trabajador, con todas las garantías posibles de seguridad de la documentación ^{28, 29}. En caso de que el Médico del Trabajo emita un informe de "Apto con recomendaciones de adaptación del puesto", o "No Apto" y "Recomendación de Cambio de Puesto de Trabajo (CPT)", se planteará el seguimiento individualizado a realizar (revisión tras la adquisición de nuevas tareas o diferente puesto de trabajo).

Figura 3. Algoritmo de toma de decisiones en Vigilancia de la Salud Obligatoria (VSO). Art.22 LPRL

En el caso de trabajadores con problemas de adicción a drogas que provoquen conductas violentas o agresiones a compañeros en el medio laboral, se utilizaran las mismas estrategias de intervención que en las conductas agresivas fuera del marco de la intoxicación. Son situaciones de urgencia, que precisan de la intervención de una persona de la empresa con autoridad y con formación adecuada para poder controlar dichas situaciones: aplicando técnicas de desactivación o desescalada. Intervendrá verbalmente intentando reducir la tensión, dirigiéndose al trabajador violento de forma tranquila y no provocadora, intentando establecer una conversación y planteándole otras alternativas y ayuda médica, si fuese necesario ^{5, 30}. En situaciones extremas, puede ser necesaria una intervención contra la voluntad del trabajador, con empleo de contención física, sujeción mecánica e intervención farmacológica si existe riesgo para el trabajador o para otros (atención de la urgencia en el servicio médico de la empresa o aviso a los Servicios especiales de urgencias). Conviene recordar, para estas situaciones, que el ingreso psiquiátrico involuntario se puede solicitar en aplicación del Art. 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil LEC (Ley 1/2000) ^{30, 31}. Según el referido artículo, el internamiento involuntario de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí misma, a causa de un trastorno psíquico, debe cumplir los siguientes requisitos:

1. Que se precisa autorización judicial previa, en las situaciones no urgentes , o bien

2. Qué en situaciones de urgencia, es suficiente la indicación por un facultativo, y la subsiguiente comunicación al Juzgado competente en el plazo máximo de 24 horas. La LEC marca un plazo máximo de 72 horas para que el Juez competente examine al paciente ingresado por vía de urgencia y emita la correspondiente decisión de autorizar o no dicho internamiento.

El Art. 763 de la LEC reconoce explícitamente el derecho de los pacientes a estar representados legalmente durante todo el procedimiento que supone el internamiento involuntario, y recoge, también explícitamente, que la decisión del alta de estos pacientes corresponde a los facultativos encargados de su tratamiento, con la obligación de comunicarlo al Juzgado competente.

Además de poder requerirse la actuación del Médico del Trabajo ante situaciones urgentes, y solicitud de "valoración de aptitud por procedimiento de vigilancia de la salud obligatoria", el especialista en Medicina del Trabajo deberá realizar otras actividades de salud laboral, aplicadas al problema de las drogodependencias en el lugar de trabajo. El Médico del Trabajo, en el desarrollo de sus competencias ³², deberá desarrollar su actividad para prevenir la enfermedad y sus consecuencias:

1. En el marco de la Prevención Primaria: detectando factores de riesgo y actuando sobre los mismos: tanto factores de riesgo colectivos en la organización y en el puesto de trabajo (Evaluación de riesgos psicosociales y de puestos de trabajo de fácil acceso a psicofármacos, Programas de formación, etc.) como factores individuales personales (Vigilancia de la salud individual y detección precoz de trabajadores especialmente sensibles (TES), según Art. 25 LPRL 3.

2. En el marco de la Prevención Secundaria: realizando el diagnóstico precoz en los trabajadores consumidores y/o adictos a sustancias y la inmediata derivación al SNS para tratamiento de desintoxicación y deshabituación.

3. Y por último, en el marco de la Prevención Terciaria, facilitando la rehabilitación laboral y la reincorporación laboral del trabajador tras tratamiento de deshabituación, con garantías de seguridad.

A continuación se desarrollan las actuaciones del Médico del Trabajo en el amplio campo de la prevención laboral, aplicado al problema de las drogodependencias que afectan a los trabajadores.

Prevención primaria: evitar los factores de riesgo

Según la OMS, las medidas de Prevención Primaria de la enfermedad son un conjunto de actividades sanitarias que se realizan tanto por la comunidad o los gobiernos como por el personal sanitario antes de que aparezca una determinada enfermedad.

En materia de Prevención de Riesgos Laborales (PRL), una de las herramientas básicas de prevención es la Evaluación de Riesgos Laborales (ERL). Es un proceso dirigido a estimar la magnitud de aquellos riesgos que no hayan podido evitarse, obteniendo la información necesaria para que el empresario pueda tomar una decisión adecuada sobre la necesidad de adoptar medidas preventivas y, en ese caso, del tipo de medidas a adoptar (Art.3 RD 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales RSPRL) ³². Su objetivo es realizar un diagnóstico de la situación de trabajo y elaborar un programa de mejora para reducir, y si es posible, eliminar los riesgos detectados (Art. 15 LPRL) ³. No se puede utilizar cualquier método para la evaluación de los riesgos laborales, ya que la norma es muy clara: el método de evaluación debe ser un procedimiento o instrumento válidode medida y valoración, que permita obtener información y llevar a cabo el análisis de las condiciones de trabajo en que, efectivamente, se realiza dicho trabajo.

Los riesgos psicosociales, siguiendo la definición que da el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT), son aquellas condiciones presentes en una situación laboral directamente relacionadas con las condiciones ambientales (agentes físicos, químicos y biológicos), con la organización, con los procedimientos y métodos de trabajo, con las relaciones entre los trabajadores, con el contenido del trabajo y con la realización de las tareas, y que pueden afectar a través de mecanismos psicológicos y fisiológicos, tanto a la salud del trabajador como al desempeño de su labor ³³. Se pueden y se deben evaluar, pero no es sencillo, por su complejidad: son numerosos, de diversa naturaleza y, además, son condiciones mantenidas en el tiempo y, a veces, los efectos se manifiestan mucho tiempo después. Además, en su percepción, también intervienen las variables personales del trabajador: las actitudes, las capacidades, la motivación, las experiencias y formación previa y los recursos personales (técnicas de afrontamiento del estrés, etc.). A grandes rasgos, se puede decir que los riesgos psicosociales son las condiciones del trabajo, y sobre todo de su organización, nocivas para la salud.

La Evaluación de Riesgos Psicosociales (ERP) es un proceso dirigido a estimar la magnitud de aquellos riesgos psicosociales que no hayan podido evitarse, obteniendo la información necesaria para que el empresario pueda tomar una decisión adecuada sobre la necesidad de adoptar medidas preventivas, y del tipo de medidas a adoptar (Planificación de las medidas preventivas frente a los riesgos psicosociales). ¿Qué método se puede utilizar para realizar una Evaluación de Riesgos Psicosociales? Se debe tener en cuenta que el procedimiento de ERP deberá proporcionar confianza sobre su resultado (Art. 15 LPRL) ³, y debe cumplir estándares de calidad científica, metodológicos y profesionales (válido y fiable) ^{34, 35}. Además, para la selección del método, se deben contemplar tanto el alcance de la evaluación (método específico para valorar factores de riesgo psicosocial, no para evaluar consecuencias de los mismos, como son los síntomas de estrés), como las características de la empresa a la que va a ir dirigido (tipo de actividad, turnicidad, etc.). En la Tabla VI se propone una clasificación de métodos que históricamente se han utilizado en prevención y en salud laboral (Test de ansiedad, etc.), pero solo algunos son específicos para la ERP ^{34, 35}.

En el proceso de ERP, la intervención del Médico del Trabajo es de asesoramiento en el proceso de selección del método (ya que "conoce" la salud laboral de los trabajadores por los resultados de los reconocimientos médicos: sabe que sectores tienen un mayor número de trabajadores con ansiedad o somatizaciones, dónde se han producido situaciones de conflicto entre trabajadores o con usuarios del servicio que ofrece la empresa, o problemas previos que han precisado ya una intervención personalizada, etc.) ^{33, 35}. La ERP es un procedimiento técnico, pero la Prevención de Riesgos Laborales debe ser interdisciplinar. Una vez se ha estimado la magnitud del riesgo, de nuevo el Médico del Trabajo debe intervenir en la Planificación de la acción preventiva, proponiendo acciones de mejora desde la Salud Laboral ³⁶.

Sin embargo, no sólo los riesgos psicosociales se han relacionado con la facilitación para el consumo de drogas de algunos trabajadores, la accesibilidad a drogas y sustancias psicoactivas en determinados puestos de trabajo es un factor de riesgo muy importante (tabla VII) ¹³. Siempre se debe tener en cuenta en la ERL la fácil accesibilidad a las drogas, en algunos sectores muy específicos: hostelería (personal de discotecas, salas de fiesta y lugares de ocio, etc.), profesiones sanitarias (anestesistas y consumo de opiáceos, consumo de psicofármacos en personal de enfermería y urgencias, etc.) ^{11, 18}, Centros veterinarios y personal de Centros Penitenciarios ²⁴, entre otros. Por establecer un símil, un adicto a opiáceos trabajando en un servicio de anestesia, sería como un niño en una "tienda de golosinas" ³⁷. Se debe actuar sobre el riesgo, dificultando el acceso fácil (por ejemplo, con un control exhaustivo de opiáceos y psicofármacos en el medio sanitario, vigilando si los pacientes han recibido dosis completas por su tolerancia al dolor en las salas de reanimación, etc.).

En el caso del personal sanitario, y más concretamente en los servicios de reanimación, se ha propuesto la teoría del riesgo higiénico ocupacional: concentraciones de opiáceos en ambiente. Algunos autores defienden un nuevo factor de riesgo asociado al consumo de opiáceos como sustancias de abuso entre los anestesistas: la exposición ambiental a aerosoles de opiáceos. Su hipótesis se avala midiendo en aire las concentraciones de opiáceos intravenosos (propofol y fentanilo) que se utilizan en pacientes, y que se aerosolizan en el ambiente. Se concluye que los anestesistas están expuestos, durante sus horas de trabajo, a altas concentraciones ambientales ^{18, 38, 39}. Este supuesto del riesgo higiénico por concentraciones ambientales de droga también debería contemplarse en algunos locales de ocio (discotecas, etc.), en donde es fácil que puedan existir concentraciones ambientales de polvo de cocaína, y otras sustancias, en suspensión, y al que el personal laboral se vería expuesto.

En realidad, habría que plantearse no sólo en qué medida el ambiente laboral puede condicionar la adicción de algunos trabajadores expuestos, sino, también, si los adictos a determinadas drogas eligen los puestos de trabajo dónde el acceso a la droga es más sencillo. En este sentido, algunos autores han observado que la mayoría de los médicos residentes de Anestesia en programas de deshabituación confirmaron haber elegido la especialidad por el fácil acceso a sustancias psicoactivas. De hecho, un 33.7% del total de médicos de programas de terapia de adicciones eran residentes de anestesia, presentando una incidencia 7.4 veces mayor que la presentada por los residentes de otras especialidades ⁴⁰. En una encuesta de la ASA (American Society of Anesthesiologists) los residentes presentaron una prevalencia de un 34,5% de consumo de sustancias de abuso, con predilección por opioides como fentanilo y sufentanilo ³⁷.

Determinar la susceptibilidad personal de los trabajadores al posible consumo de drogas,identificando factores de riesgo individual (detección de trabajadores especialmente sensibles (TES), según Art. 25 LPRL ³), es misión exclusiva del Médico del Trabajo, en la actividad de vigilancia de la salud individual. Serían TES aquellos con mala respuesta al estrés (cuadros de ansiedad importantes, severas somatizaciones, etc.), con antecedentes personales de trastornos psicológicos, o de conductas adictivas previas, con historia familiar de adicciones, o con alto riesgo socio-familiar (divorcios traumáticos, presión social, etc.).

Para la valoración del riesgo individual es fundamental realizar una exhaustiva historia clínico laboral, valorando (Art.37 RSPRL) ³²:

1. Antecedentes:

a. Antecedentes laborales (Anamnesis laboral): trabajos previos, "trabajos de riesgo" para el consumo de alcohol o drogas y descripción del puesto actual

b. Antecedentes familiares: riesgo genético por conductas de adicción en padres. Cargas o problemas familiares importantes, entorno socio-familiar.

c. Antecedentes personales: ansiedad y mala respuesta adaptativa al estrés, somatizaciones, trastornos psicológicos (cuadros depresivos previos, trastornos desadaptativos, trastornos de personalidad, patrones de baja autoestima) o de conductas adictivas previas.

2. Historia actual:

a. Características del Puesto de trabajo actual: además de la descripción del puesto (horario, turnos, tareas), y de los protocolos que sean de aplicación según los datos de la Evaluación de Riesgos (ERL), también habría que contar con la descripción del riesgo psicosocial del puesto de trabajo así como la complejidad de la tarea. En situaciones comprometidas, dónde la descripción del propio trabajador no se corresponde con lo objetivizado en el informe de evaluación para el puesto, es recomendable realizar entrevistas semiestructuradas de escucha activa, no sólo al propio trabajador, sino también a compañeros, subordinados y/o superiores, para clarificar la presencia o no de un determinado riesgo psicosocial, en el puesto de trabajo.

b. Anamnesis general (por órganos y aparatos) y, más específica, de la esfera psicológica. Síntomas actuales: tristeza, ansiedad, angustia, etc. Especificar hábitos (consumo de tabaco, alcohol, sustancias de abuso, bebidas excitantes) y consumo de medicamentos.

3. Exploración general: valoración del aspecto general (valoración de signos que pudieran estar asociados al consumo previo de drogas, como determinados tatuajes en la piel, lesiones venosas, higiene descuidada y deterioro físico, etc.), exploración física general (según otros protocolos de aplicación) y, más específicamente, exploración neurológica (reflejos, equilibrio, coordinación),

4. Pruebas complementarias: su indicación depende de los protocolos de Vigilancia Sanitaria Específicos que sean de aplicación por su puesto de trabajo (analítica (Bioquímica, hemograma, puede precisar serologías para valorar el riesgo biológico y/o vacunaciones), EKG, espirometría, etc.). Según los datos recogidos en la anamnesis, se podrían realizar test o cuestionarios específicos (test de ansiedad de Goldberg, CAGE, etc.), pero sólo se podrían realizar controles de drogas contando con el consentimiento informado del trabajador, y con objeto de iniciar tratamiento (salvo que este protocolizado el riesgo, en exámenes de salud obligatorios, según los supuestos del Art. 22 LPRL, como se verá más adelante).

En el caso de detectar situaciones de riesgo y Trabajadores especialmente sensibles (para el riesgo de altas demandas de estrés), se podrán proponer adaptaciones del puesto e intervenciones sobre el trabajador en riesgo (seguimiento periódico y frecuente, información sobre los riesgos a los que está expuesto y dotarle de estrategias de afrontamiento cuyos objetivos sean un incremento de autoestima, responsabilidad en toma de decisiones, reducción de ansiedad, autoconfianza, mejora de relaciones interpersonales, incrementar la resistencia frente a la presión e influencia de grupo para el consumo de drogas, etc.). En ocasiones son de ayuda las intervenciones con técnicas cognitivo conductuales, orientándole sobre ayuda profesional al respecto. Se debe buscar ayuda en los programas de la red asistencial pública, programas de ayuntamientos y comunidades autónomas, etc., para ofrecer información individualizada a los trabajadores.

El Médico del Trabajo también puede y debe participar de forma directa y activa en los programas de formación e información a los trabajadores en materia de drogodependencias.

1. Campañas de sensibilización e Información a los trabajadores 13: Se realizan como estrategias preventivas de difusión de información a través de folletos, trípticos, carteles, visualización de videos, charlas, conferencias y seminarios informativos. Su objetivo primordial es evitar el consumo de drogas entre los trabajadores. Se pretende conseguir a través de otros objetivos secundarios, como son:

a. Crear una opinión objetiva acerca del consumo de drogas y de su incidencia en los distintos ámbitos profesionales y sociales.

b. Incrementar conocimientos sobre drogas, sus consecuencias y su uso.

c. Promover hábitos de salud alternativos al consumo de drogas. Informar de los diferentes recursos que la empresa y las instituciones públicas y privadas disponen para atender a personas con problemas.

2. Programas de Formación en materia de drogodependencias y educación para la salud 13: Son otro tipo de estrategias preventivas que se pueden llevar a cabo a través de seminarios dirigidos a la totalidad de los trabajadores, o creación de talleres y grupos de discusión. Su objetivo es doble:

a. Intensificar las acciones formativas, garantizando un conocimiento a los agentes sociales representados en la empresa, los cuales son susceptibles de actuar como mediadores sociales.

b. Garantizar un nivel alto de especialización en el campo de las drogodependencias a los técnicos de prevención.

Según la OMS, uno de los instrumentos de la promoción de la salud y de la acción preventiva es la educación para la salud, que aborda además de la transmisión de la información, el fomento de la motivación, las habilidades personales y la autoestima, necesarias para adoptar medidas destinadas a mejorar la salud. Las estrategias preventivas de formación e información a los trabajadores en materia de drogodependencias deben llevarse a cabo por un equipo interdisciplinar en el que deben intervenir los miembros del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, los representantes de los trabajadores con competencias en Prevención de Riesgos Laborales (Delegados de Prevención) y la Organización de la empresa. Son medidas encaminadas a la reducción de la demanda (Prevención Primaria), evitando los riesgos en su origen.

Prevención secundaria: diagnóstico precoz

También se denomina diagnóstico precoz, cribado, o screening (OMS). Un programa de detección precoz es un programa epidemiológico de aplicación sistemática o universal, para detectar en una población determinada y asintomática, una enfermedad grave en estadio inicial o precoz, con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad y puede estar asociada a un tratamiento eficaz o curativo. La prevención secundaria se basa en los cribados poblacionales y para aplicar estos han de darse unas condiciones predeterminadas definidas por Frame y Carslon para justificar el screening de una patología.

- Que la enfermedad represente un problema de salud importante con un marcado efecto en la calidad y duración del tiempo de vida.

- Que la enfermedad tenga una etapa inicial asintomática prolongada y se conozca su historia natural.

- Que se disponga de un tratamiento eficaz y aceptado por la población en caso de encontrar la enfermedad en estadio inicial.

- Que se disponga de una prueba de cribado rápida, segura, fácil de realizar, con alta sensibilidad, especificidad, alto valor predictivo positivo, y bien aceptada por médicos y pacientes.

- Que la prueba de cribado tenga una buena relación coste-efectividad. Que la detección precoz de la enfermedad y su tratamiento en el periodo asintomático disminuya la morbilidad y mortalidad global o cada una de ellas por separado.

En el caso de las drogodependencias en el ámbito laboral, aunque se sospeche una alta prevalencia del consumo de drogas entre los trabajadores de la empresa, no es ético realizar un programa de screening a todos los trabajadores, porque son pruebas que vulneran el derecho fundamental a la intimidad del trabajador y no se ciñen a las competencias de los reconocimientos de la vigilancia de la salud (Art.22 LPRL) ³. Las pruebas de drogas en orina o saliva, aunque no requieran de una intervención sobre el cuerpo (intimidad corporal), pueden afectar a la intimidad de la persona en sentido amplio (pueden averiguarse datos relativos a la esfera íntima de la persona como el consumo de dogas). Si por parte de la empresa se desea establecer y difundir una Política de Prevención de Drogas en el lugar de trabajo, pactada con los representantes de los trabajadores, se planificará el Programa de Prevención y el Protocolo de actuación en el seno del Comité de Empresa y Comité de Seguridad y salud. Debe estar consensuado entre la empresa y los representantes de los trabajadores, y estará integrado en la Política de la Salud Laboral, estableciendo garantías para los trabajadores ^22-24.

Un supuesto diferente es la realización de pruebas de detección de drogas en los reconocimientos médicos específicos de vigilancia de la salud, contempladas en los protocolos de vigilancia de la salud específicos a determinados riesgos evaluados (ERL). Se deben atener a los supuestos del Art. 22 de la LPRL ³. No se deben realizar a todos los trabajadores, sea cual sea su puesto de trabajo, sino únicamente a aquellos en los que esté protocolizado en su puesto de trabajo por riesgo importante a terceros, además de a sí mismos (P. ej.: pilotos de aviones, conductores de metro, etc.). En estos casos, la actuación de la Empresa no vulnerará el derecho fundamental a la intimidad, ya que nos encontramos ante un supuesto excepcionado por la LPRL de obtener el consentimiento del trabajador para realizar el reconocimiento médico.

Los tipos de reconocimientos médicos, o exámenes de vigilancia de la salud, que marca la norma (Art. 37, RSPRL) ³², en las condiciones fijadas por el Art. 22 LPRL, son los siguientes:

1.• Una evaluación de la salud de los trabajadores inicial después de la incorporación al trabajo o después de la asignación de tareas específicas con nuevos riesgos para la salud.

2.• Una evaluación de la salud de los trabajadores que reanuden el trabajo tras una ausencia prolongada por motivos de salud, con la finalidad de descubrir sus eventuales orígenes profesionales y recomendar una acción apropiada para proteger a los trabajadores.

3.• Una vigilancia de la salud a intervalos periódicos.

La vigilancia de la salud estará sometida a protocolos específicos u otros medios existentes con respecto a los factores de riesgo a los que esté expuesto el trabajador [...] ³². El contenido de los exámenes de vigilancia de la salud también se especifica en la norma ³²: "Los exámenes de salud incluirán, en todo caso, una historia clínico-laboral, en la que además de los datos de anamnesis, exploración clínica y control biológico y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes al trabajo, se hará constar una descripción detallada del puesto de trabajo, el tiempo de permanencia en el mismo, los riesgos detectados en el análisis de las condiciones de trabajo, y las medidas de prevención adoptadas". En esencia, es el mismo contenido que ya se ha descrito, a título orientativo, en la Historia Clínico-laboral en los Trabajadores Especialmente sensibles (TES).

En definitiva, no se pueden realizar pruebas (control biológico, CDLT) fuera del contexto que marca la norma para los exámenes de la vigilancia de la salud (protocolos específicos según los riesgos detectados). En caso de contemplarse, como pruebas complementarias del examen de salud, la realización de controles de drogas en el lugar de trabajo (CDLT) ^4,18 deben ceñirse estrictamente a procedimientos de calidad que garanticen la fiabilidad del proceso, en cuanto a la selección del método más adecuado (selección de muestra mas adecuada: orina, saliva, o pelo para valorar el consumo en el tiempo, no son útiles las muestras de sangre salvo para consumos de las 2 horas previas), metodología de la toma de muestra (evitar manipulaciones de la misma), la custodia, conservación y transporte de la misma, el laboratorio de referencia, el método elegido (sensible y especifico, la primera prueba se realizará con técnica de inmunoanálisis, utilizando cromatografía de gases como prueba confirmatoria) y la posibilidad, siempre, de realizar una contraprueba (hay que ser extremadamente cuidadoso, por la posibilidad de resultados "falsos positivos"). Podemos resumir los requisitos ^{4, 18} de los CDLT en los siguientes puntos:

1. Las pruebas deben ser fiables. Las técnicas de inmunoanálisis sólo serían pruebas de screening, por las implicaciones legales, se deben realizar pruebas confirmatorias (la Cromatografía de Gases conjuntamente con la espectrofotometría de masas (GC-MS) se considera la prueba más fiable en la actualidad) 41, 42.

2. El laboratorio debe tener amplia experiencia acreditada en el campo del análisis de drogas y garantizar la custodia de las muestras durante tiempo suficiente como para poder solicitar un contraanálisis, si se considera necesario.

3. La elección de la muestra debe ser la adecuada a la indicación del CDLT. La orina es el fluido biológico preferido para el análisis de drogas ilegales y sus metabolitos, siempre que se garantice la autenticidad de la muestra para evitar los "falsos negativos" por su adulteración 18, 41. La recogida de muestras de sangre sólo estaría indicado para la detección de drogas en las urgencias clínicas, ya que las sustancias psicoactivas tienen una vida media muy corta en sangre (1 hora aproximadamente para la cocaína) 18. Las muestras de sangre no estarían indicadas para los CDLT. Las muestras de pelo, que parecían evitar el problema de la falsificación, se pueden indicar para demostrar un consumo a largo plazo. Este tipo de muestra habría que interpretarlo con cautela: es posible "el falso negativo" por su adulteración con peróxidos (presentes en algunos tintes capilares), la concentración de drogas fijadas en cabellos oscuros es mucho mayor que en cabellos claros, se precisa experiencia y adiestramiento para realizar la toma de muestra (Tabla VIII), se invade la privacidad del individuo al dejar una pequeña "calva" en el vértex, algunos tipos de sustancias (p.ej. las drogas ácidas) son muy difíciles de detectar y también es posible el riesgo de falsos positivos exógenos (contaminación de la cara externa del pelo por las concentraciones de drogas ambientales) 38, 41. Pero las pruebas de drogas en pelo pueden ser un complemento a otros procedimientos de despistaje de consumo de drogas o para establecer una historia de consumo de droga a lo lago del tiempo.

4. Se debe tener recogido en un documento un protocolo de actuación en cuanto a la recogida, custodia y envío de muestra, que sea específico del servicio de salud de la empresa y que sea riguroso 18.

Los informes del Médico del Trabajo siempre se emitirán en términos de "aptitud para el puesto", aunque el trabajador tiene derecho a conocer los resultados de su salud (y a solicitar una contraprueba de un positivo en una analítica de detección de drogas). En caso de realizar el diagnóstico de trabajadores consumidores y/o adictos a sustancias, además de valorar la aptitud para el puesto de trabajo (ver Figura 3, con algoritmo de actuación del Médico del Trabajo en Vigilancia de la salud Obligatoria), se le debe ofrecer la inmediata derivación al SNS para tratamiento de desintoxicación y deshabituación.

Prevención terciaria: reincorporación laboral

Las medidas de Prevención Terciaria son aquellas que buscan el restablecimiento de la salud una vez que ha aparecido la enfermedad. El restablecimiento de la salud se realiza tanto en atención primaria como en atención especializada (Centros de Salud Mental). Una vez restablecida la salud, se debe facilitar la reincorporación laboral, para lo cual resulta imprescindible la coordinación del Médico del Trabajo con los profesionales de la red asistencial. Se consigue la mutua colaboración informando adecuadamente del objetivo de la coordinación de recursos (lo ideal sería establecer líneas oficiales de comunicación, con la garantía de no agresión de los derechos del trabajador -para el Médico del Trabajo- y, a su vez, paciente -para los profesionales de la red sanitaria asistencial-).

Si se realiza una evaluación de la salud de un trabajador que reanude el trabajo tras una ausencia prolongada por motivos de salud (tratamiento de deshabituación), se le considerará TES frente a determinados riesgos (riesgo de estrés (turnos cambiantes, etc.), otros riesgos) durante un periodo que se considere adecuado para el seguimiento por el médico del Trabajo. Se debe considerar la recomendación de reincorporación laboral progresiva, a tareas de responsabilidad hacia sí mismo o terceros (adaptación de su puesto de trabajo en caso de manejo de maquinaria peligrosa, o personal sanitario con riesgo directo hacia terceras personas) ¹⁸y el periodo de seguimiento personalizado.

Reincorporación laboral y procedimiento de seguimiento

El seguimiento, para que sea efectivo, debe estar perfectamente protocolizado, informar de las pautas de seguimiento al trabajador antes de dar inicio al mismo y conseguir su compromiso o aceptación, siendo siempre especifico para cada caso (diferentes riesgos, diferentes situaciones). El seguimiento es un proceso que consume muchos recursos: requiere muchísima implicación del personal sanitario del SPRL, gastos de analíticas y laboratorio, gastos de transporte de muestras, etc. Y sólo si el trabajador entiende que es en su beneficio, servirá para su rehabilitación personal y laboral.

En casos muy concretos, puede ser beneficioso establecer un contrato terapéutico (es útil en caso de cirujanos, personal de quirófano, etc.) en dónde se especifiquen las condiciones del seguimiento ¹⁸. Se incorpora un modelo aplicado a personal sanitario (Figura 4). El contenido mínimo que debe contemplar, se resume en los siguientes apartados ¹⁸: