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ANTECEDENTES
El término cultura de seguridad en prevención de riesgos laborales nace del intento de las empresas de reducir la accidentabilidad de sus trabajadores para evitar lesiones, enfermedades y reducir sus costes. La cultura de seguridad ha sufrido una evolución en el tiempo, con la mejora de las condiciones de seguridad, de higiene, de ergonomía de los puestos de trabajo y de prevención de riesgos psicosociales, pero también con los aspectos relacionados con la salud de los trabajadores, tanto en prevención primaria (ej: inmunizaciones para evitar riesgos biológicos), como secundaria (diagnóstico precoz) y promoción de la salud (concienciación en hábitos saludables, deshabituación tabaco, manejo del estrés, etc.)
Actualmente los profesionales de la Prevención de Riesgos Laborales (PRL) y Salud Laboral (SL) entendemos el concepto de Cultura Preventiva como el conjunto de Creencias y Actitudes que aplica la empresa en prevención de riesgos laborales, en la gestión de los trabajadores con especial sensibilidad y en la promoción de la salud de una forma proactiva, promoviendo la Integración en todos los niveles jerárquicos de forma que alcance a todos los trabajadores y que se refleja en los valores propios de la institución1,2,3,4,5,6,7.
El marco de la Responsabilidad Social Corporativa de las Empresas (RSC)8 constituye un movimiento de la economía global que defiende la necesidad de crear y mantener puestos de trabajo saludables9,10,11. En los hospitales, como centros productores de salud, el objetivo de mejorar la salud y la satisfacción de sus profesionales tiene impacto directo sobre la calidad del servicio2. Motivo por el cual el empoderamiento de los trabajadores a todos los niveles jerárquicos es esencial para avanzar en materia de cultura preventiva12.
Tras realizar una amplia búsqueda bibliográfica hemos concluido que no disponemos de ningún instrumento validado que sea útil para medir el grado de cultura preventiva que los centros hospitalarios aplican en su relación con los trabajadores.
Dada la necesidad de medir el grado de cultura preventiva de las instituciones, a partir de una aproximación basada en la evidencia, consideramos que la mejor manera de conseguirlo es medir la percepción que tienen los trabajadores de estas instituciones al respecto13. Con ello podremos obtener una herramienta que nos permita valorar la situación actual y establecer planes de mejora de la cultura preventiva de las instituciones. Con este objetivo se decide iniciar el diseño y la validación de un cuestionario.
DESCRIPCIÓN DE LOS OBJETIVOS
El objetivo principal es obtener un cuestionario validado que permita medir la percepción de los trabajadores del grado de cultura preventiva que tienen las instituciones hospitalarias, y permita detectar aspectos de mejora, al analizar la distribución de las respuestas una vez aplicado al centro con objeto de configurar las acciones a realizar para asegurar la mejora continua. Este objetivo se divide en dos secundarios: 1) Realizar el diseño de un cuestionario nuevo destinado a medir la percepción del grado de cultura preventiva en los hospitales de Cataluña. 2) Someter el cuestionario diseñado a un proceso de validación que garantice sus propiedades psicométricas.
METODOLOGÍA
Inicialmente se ha realizado una revisión bibliográfica en PubMed dirigida a la búsqueda de cuestionarios validados que puedan ser utilizados para evaluar la percepción de los trabajadores de los centros hospitalarios de Cataluña, sobre el grado de cultura preventiva que aplican las instituciones donde trabajan. Utilizando los términos safety culture AND health promotion AND face and content validity AND questionnaire. Se han seleccionado varios instrumentos: “Leading by Example”14, el “Cuestionario Nórdico de Clima de Seguridad” (NOSACQ-50)15; Safety climate Survey16, CPH-New Healthy workplace10, CDC-SCORECARD9, GERSHON17, BLAKE18, FAGHRI19, AYENSA20, Cuestionarios del INSHT21, Cuestionarios de Promoción de la Salud de la Red Europea de Promoción de la salud en el Trabajo-ENWP22.
Se ha considerado que ninguno de ellos es aplicable al objetivo de medida que se pretende valorar porque no reflejan el conjunto de aspectos del concepto cultura preventiva tal y como se ha definido. En cualquier caso, han sido muy útiles ya que nos han proporcionado una base conceptual y metodológica que forma parte del nuevo instrumento de medida.
El proceso de obtención de la herramienta comprende dos etapas fundamentales, el diseño del cuestionario y su posterior validación para demostrar que cumple las características de Fiabilidad y Validez que han de garantizar sus propiedades psicométricas23. La etapa de diseño ha tenido una duración de 18 meses y la etapa de validación se ha realizado en 6 meses finalizando en diciembre de 2017, se han dedicado 4 meses para la aplicación del cuestionario y dos para la realización de los estudios estadísticos correspondientes.
Para ello se ha formado un grupo de trabajo de 10 especialistas de todas las especialidades de PRL, y SL que ha realizado la elaboración del cuestionario.
El cuestionario está ha dirigido a todos los trabajadores de los Hospitales que participan en el estudio, con el objetivo de valorar su percepción respecto al grado de cultura preventiva de su institución2,5,6,13. Refleja la integración conceptual en los valores y la misión de la institución, su implantación por los mandos superiores, su desarrollo y aplicación por parte de los mandos intermedios12, la formación/información que reciben los trabajadores y el análisis de su implantación en los procedimientos de trabajo.
Fase de diseño del cuestionario
La elaboración del cuestionario se ha planteado según el método Delphy, se han utilizado los criterios de consenso aplicables a un instrumento nuevo marcados por The Consensus-based Standards for the selection of Health Measurement Instruments: COSMIN checklist24,25.
Los temas que es necesario abordar se han decidido por consenso, se basan en los grandes pilares en los que se sustenta la actuación de las instituciones en materia de cultura preventiva. Temas que van a definir en qué aspectos se pueden implementar acciones destinadas a la mejora continua de las condiciones de trabajo y de salud de los trabajadores. Que van a traducir la incorporación de sus principios en las creencias y actitudes de los trabajadores, independientemente de la posición jerárquica que ocupen en la organización. Aunque entendemos que las posiciones jerárquicas más elevadas son las mejor posicionadas y responsables de la difusión e integración de la cultura preventiva de las instituciones, tanto en los procesos directamente asistenciales como en los de soporte a la actividad sanitaria del centro. Esta integración debe ser liderada por las direcciones de los Centros, siendo este punto esencial para avanzar en este camino.
A partir de estas consideraciones se han redactado los ítems del cuestionario. Los temas consensuados por el grupo de trabajo que se incluyen son: 1) Política de la Organización 2) Gestión de Riesgos Laborales 3) Gestión de los Accidentes Laborales y Enfermedades Profesionales 4) Abordaje psicosocial 5) Salud Laboral 6) Gestión de casos de especial sensibilidad 7) Medio Ambiente y 8) Promoción de la Salud. Su justificación se establece en la Tabla 1 del Anexo I.
Cada uno de estos aspectos se ha evaluado desde las siguientes dimensiones: 1) Implicación de la Dirección 2) Implicación de los mandos intermedios 3) Formación 4) Procedimientos, 5) Comunicación e 6) Integración.
El contenido del cuestionario ha surgido de la matriz que forman los temas y las dimensiones con un total de 47 ítems. Cada ítem se ha definido de forma clara valorando que cumpla los criterios de suficiencia, coherencia y relevancia24. El criterio de suficiencia define la utilidad para valorar el aspecto que se pretende y el criterio de coherencia define la relación entre los ítems que miden una misma dimensión entre las diferentes materias y el criterio de relevancia define la especial significación del ítem en la materia que valora. Estos criterios son aplicables a todos los hospitales, aunque las actuaciones en materia de cultura preventiva puedan tener una cierta variabilidad en los distintos centros. Los ítems son revisados y valorados por todos los componentes del grupo de trabajo, aportando las observaciones convenientes para cumplir estos criterios, hasta que se completa la redacción final de todos ellos, tal y como aparecerán en el cuestionario final.
En el siguiente paso se ha definido el propósito de la escala, la población a la que va dirigida, el formato, la prevención de los sesgos y la codificación de las respuestas. Se ha determinado que la escala conste de 5 valores posibles que son 4) muy de acuerdo 3) de acuerdo 2) poco de acuerdo 1) nada de acuerdo y 0) no sabe/no contesta (escala tipo Likert)26; para valorar qué porcentaje de respuesta tiene cada uno. En el formato se ha incluido también un primer apartado en que se solicitan datos sociodemográficos de los trabajadores: sexo, edad, categoría profesional y antigüedad. Se han definido los criterios de inclusión que corresponden a trabajadores en activo con una jornada igual o superior a 20 horas semanales, de ambos sexos, con diferentes niveles educativos y que entiendan el idioma del cuestionario.
Se ha obtenido de cada trabajador el consentimiento informado según el modelo disponible en el Anexo II, se ha garantizado que el cuestionario es anónimo y voluntario, y que los datos siempre serán utilizados de forma colectiva, y no serán reportados a las empresas participantes de forma individualizada. El cuestionario se ha completado en presencia de algún componente del grupo de trabajo.
El proyecto se ha aprobado por parte del CEIC (Comité Ético de Investigación Clínica) del centro del investigador principal y se ha llevado a cabo en los centros participantes relacionados en el Anexo III.
Fase de validación
Para que un cuestionario se considere válido27 debe ser: a) fiable y capaz de medir sin error b) poder detectar y medir cambios c) ser sencillo d) ser adecuado para medir aquello pretende medir y e) reflejar el concepto que quiere medir. Estas características están relacionadas con las propiedades que se determinan la fase de validación que son la validez y la fiabilidad.
1. Validez: capacidad del cuestionario de medir el constructo
La validez es una característica que debe cumplir el cuestionario compuesto por dos aspectos: la validez lógica y la validez de constructo, que se definen:
Validez lógica o aparente28. La validez aparente se aplica durante la fase de diseño del cuestionario por parte del grupo de trabajo y se refiere al grado en que cada ítem mide de manera lógica lo que pretende medir.
Validez de constructo28. Grado en que se miden todas las dimensiones relacionadas con la materia que se estudia. Se ha realizado una evaluación empírica en base a: 1) juicios del grupo de trabajo de los autores27 que valoran la claridad, la coherencia, la suficiencia y la relevancia de cada uno de los 47 ítems redactados a partir de la matriz, que se ha generado entre temas y dimensiones a evaluar, en la fase de diseño del cuestionario y 2) análisis cualitativo de los participantes de la prueba piloto aplicando el test a 25 colaboradores ajenos al grupo de trabajo, todos ellos trabajadores de los centros participantes. A los colaboradores se les ha realizado una entrevista estructurada por parte de los autores que participan en el proyecto, y se han recogido sus observaciones respecto a la claridad, coherencia, suficiencia y relevancia de los 47 ítems que componen el cuestionario. Una vez se han revisado todas las aportaciones, se ha obtenido un cuestionario de 45 ítems que ha sido consensuados por todos los miembros del grupo y que cumplen con estos criterios, descartando dos ítems que no los han cumplido.
Validez de criterio: Establece la validez de la herramienta comparándola con una prueba de referencia o Gold-Standard. En este caso no disponemos de ella, por lo que se lleva a cabo por el juicio de expertos29,30. El cuestionario compuesto por 45 ítems se ha sometido a valoración según el juicio de expertos. Este grupo se ha constituido por un grupo de 23 expertos ajenos al grupo de trabajo, a los que se les ha pedido que valoren cada uno de los ítems en una escala de 1 a 5, de forma directamente proporcional al grado de adecuación de los ítems a los requisitos marcados por los criterios descritos. El grupo de expertos ha incluido profesionales de las disciplinas de PRL, médicos especialistas en Medicina del Trabajo, DUIs especialistas en Medicina del Trabajo, y técnicos superiores de PRL. A les respuestas que hemos obtenido se les ha aplicado el Coeficiente de Kendall29, con el objeto de medir el grado de concordancia entre sus valoraciones.
2. Fiabilidad: Capacidad de un instrumento de medir sin errores
La fiabilidad es una característica de los instrumentos compuesta por consistencia interna y fiabilidad temporal27,31, que se definen:
Consistencia Interna: Mide el grado de interrelación y coherencia de los ítems que se incluyen en la misma dimensión. La inclusión de cada ítem del cuestionario a una determinada dimensión se ha realizado en base a la experiencia propia del grupo de trabajo. Se ha aplicado el Coeficiente Alfa de Cronbach que es la media ponderada de las correlaciones entre los ítems que forman parte de una escala. De forma complementaria se ha medido aplicando el coeficiente Lambda 6 de Guttman, que nos ratifica el resultado obtenido con el Coeficiente Alfa de Cronbach.
Fiabilidad temporal: Se ha realizado análisis de los resultados obtenidos en las dos fases de aplicación del test, para valorar la repetibilidad del instrumento. Se ha contestado el cuestionario por la misma población en dos momentos diferentes separados por un intervalo de tiempo, que en nuestro caso ha sido de 3 a 4 meses. En su análisis se ha aplicado el test de Chi cuadrado.
Se ha realizado un análisis factorial para valorar aquellos ítems que aportan menos información original aplicando el método de Barlett, Anderson y Lawlay32.
Finalmente se ha realizado un análisis factorial confirmatorio para comprobar que las preguntas del test de una misma categoría están relacionadas7,33.
La selección de la muestra se ha realizado en base a una muestra de conveniencia, puesto que se trata de una muestra grande34,35, Se ha estimado que debe ser de 452 aproximadamente ajustando el valor a posibles pérdidas (medida recomendada para estimar un parámetro, con un nivel de confianza del 95% y una precisión o margen de error aceptable del 5%. Se han obtenido cuestionarios debidamente cumplimentados de 319 participantes en la primera fase y 271 en la segunda. Han sido descartados aquellos cuestionarios con más de un apartado sin responder. La distribución de las características sociodemográficas de los trabajadores encuestados se recoge en la tabla 3 del Anexo IV.
Dado que se trata de una muestra de conveniencia se ha confirmado que no existen diferencias significativas entre la distribución de la muestra entre las fases I y II según sexo, edad, cargo y categoría profesional.
Los datos obtenidos se han recogido usando el programa Access, que se recogen en la tabla 3 de resultados generales y que se han analizado por un profesional estadístico externo al grupo de trabajo. Para su análisis se ha utilizado el programa de análisis estadístico R versión 3.3.3. con objeto de realizar el análisis factorial confirmatorio36 y un análisis factorial del tipo árbol en el que cada una de las dimensiones ha sido dividida en dos subdimensiones7, de la librería Iavaan37.
RESULTADOS
Redactado el cuestionario de 47 ítems por el grupo de trabajo se inicia el proceso de validación en que la validez lógica se ha aplicado en redactar cada uno de los ítems y someterlos a consideración de los componentes del grupo de trabajo.
La validez de constructo se ha valorado realizando la prueba piloto a 25 colaboradores, que con sus observaciones han contribuido a justificar los criterios de claridad, coherencia, suficiencia y relevancia de 45 de los 47 ítems iniciales. Dos de los ítems han sido descartados por no cumplir con estos criterios
La validez de criterio se explora sometiendo el cuestionario al juicio de expertos. A los resultados de las valoraciones de cada ítem por parte del grupo de expertos se ha aplicado el Coeficiente de Kendall obteniendo un resultado de 0.745 (teniendo en cuenta que los valores del coeficiente van del 0 a un máximo de 1), con una significación 0,000. Resultado muy favorable que nos indica una importante concordancia entre las valoraciones de los expertos lo que nos ha permitido seguir adelante con el proceso de validación del cuestionario.
El análisis de la fiabilidad se ha realizado la fase de valoración de la fiabilidad, midiendo la Consistencia interna y la fiabilidad temporal del cuestionario. La consistencia interna nos mide la correlación entre los ítems que pertenecen a una misma dimensión. Se han aplicado los coeficientes Alfa de Cronbach y L de Guttman de forma complementaria, los resultados obtenidos son 0.95 y 0.96 respectivamente con una significación 0.000. Los resultados desglosados por dimensiones los tenemos en la tabla 4 del anexo IV. Comprobamos que los valores de Alfa de Cronbach y Lambda 6 de Guttman están dentro de los rangos considerados extremadamente satisfactorios que nos permite confirmar la consistencia interna de cada una de las dimensiones definidas.
La fiabilidad temporal se ha medido analizando las dos fases separadas en el tiempo, y se ha calculado para cada variable si hay diferencias estadísticas significativas entre las dos fases usando el test chi-cuadrado. En esta fase se han encontrado 5 variables significativamente diferentes que se han eliminado (corresponden a los ítems inicialmente numerados como 21, 32, 42, 43, y 44), conformando el cuadro de convergencia final correspondiente, que tenemos en la tabla 2 del Anexo I. Posteriormente se ha realizado el test de Chi-cuadrado a los resultados de los 40 ítems resultantes, confirmando que no existen diferencias significativas entre las dos fases de aplicación del test. Los datos del análisis final se detallan en la tabla 5 del Anexo IV.
En el estudio de estructura factorial de test se ha realizado un análisis factorial confirmatorio para comprobar que los diferentes ítems que se habían asignado a cada dimensión corresponden efectivamente a dicha dimensión y también se realiza el análisis según el tema al que se asignan recogidos en la tabla 2 del Anexo I. Ello significa que se realiza la descomposición factorial de los ítems en dos tiempos, una en los temas y una en las dimensiones. El modelo matemático que se aplica pretende explicar las variables observadas en términos de variables latentes, que son aquellas que no pueden ser observadas directamente, sino que son inferidas a partir de un modelo matemático de otras variables que sí son observadas y medidas, cuyos resultados se detallan en la tabla 6 del Anexo IV. Las variables latentes por lo general representan la “varianza” compartida. Una ventaja de utilizar variables latentes es que reduce la dimensionalidad de los datos. Un gran número de variables observables se puede agregar a un modelo para representar un concepto subyacente, por lo que es más fácil de entender los datos y confirmar que los ítems incluidos en cada apartado corresponden a dicho apartado. Mientras que la covarianza, cuyos resultados se presentan en la tabla 7 del anexo IV nos mide la variación conjunta de las variables, por lo que expresa la tendencia en la relación lineal entre las variables siendo el valor del coeficiente de correlación el que nos indica la magnitud de la especificidad en la relación lineal. Si la covarianza es grande intuimos que dos variables cambian a la vez, si esta es pequeña no hay relación entre los cambios de una y otra variables. Además, cada una de las dimensiones ha sido dividida en dos subdimensiones relativamente diferenciadas entre sí, pero que conjuntamente constituyen una dimensión. De esta forma obtenemos un análisis factorial del tipo árbol, que confirma los resultados obtenidos mediante el análisis factorial confirmatoria.
Este análisis se ha realizado utilizando la librería Iavaan que ha confirmado un resultado positivo que valida el cuestionario.
DISCUSIÓN
Este estudio nos proporciona un instrumento para medir el grado de cultura preventiva de las instituciones hospitalarias y su interpretación no se restringe al ámbito cuantitativo de respuestas obtenidas en cada apartado, sino que nos va a permitir valorar aquellas dimensiones en las que debemos hacer hincapié. Aunque si debe valorarse únicamente en el contexto al que va dirigido.
Al no disponer de una herramienta similar, el proceso de validación ha comprendido todo el proceso desde la redacción de los ítems hasta las pruebas psicométricas a las que se ha sometido.
Se ha implicado y con ello obtenido la experiencia en el campo de un número importante de profesionales con experiencia en todos los aspectos de cultura preventiva, implicando a un grupo de expertos que ha realizado una valoración favorable de los ítems. Se ha dirigido a todos los profesionales de las instituciones implicadas, considerando a todas las categorías y cargo profesional. Si bien es cierto que la muestra fue de conveniencia, a se ve compensado por el elevado numero de cuestionarios contestados y apoyado por bibliografía que se aporta al respecto. Se ha constatado que no han existido diferencias significativas entre los participantes en la fase I y II, para evitar sesgos de respuesta, al aplicar el cuestionario a individuos diferentes de la misma muestra en ambas fases. Los cálculos para estimar una muestra en las condiciones en que se realiza el estudio actual (452 cuestionarios), teniendo en cuenta posibles pérdidas, resulta ser inferior al número de cuestionarios realmente contestados: (319 en la fase I y 271 en la fase II, total de 590 cuestionarios completados correctamente). El porcentaje de respuesta ha sido del 92.4% debido en gran parte, a la aplicación presencial del cuestionario.
La realización del Test en dos fases separadas en el tiempo permite confirmar que la estabilidad temporal está garantizada por el cuestionario validado.
Y en todos los cálculos para valorar la fiabilidad se han utilizado métodos complementarios que también corroboran los resultados obtenidos con las pruebas aplicadas indicadas en cada caso.
Por lo tanto, disponemos de una herramienta en forma de cuestionario que permite analizar las percepciones de los trabajadores sobre cultura preventiva en su institución, sobre como se integra en la política institucional, sobre como se asume y aplica por parte de la dirección y los mandos intermedios y sobre como se refleja en los procedimientos de actuación, sobre como se forma e informa a los trabajadores y sobre como se analizan y evalúa su aplicación.
CONCLUSIONES
Con la validación del cuestionario hemos obtenido una herramienta útil para medir la Cultura Preventiva en los Hospitales que nos va a permitir obtener una visión gráfica de la situación de cada hospital y poder realizar comparativas entre centros diferentes.
Se puede establecer en base a los resultados y analizando cada uno de los temas un programa de acciones de mejora que permitan el avance en materia de cultura preventiva de forma más exhaustiva atendiendo a los objetivos previstos por cada centro.
La obtención de datos y el análisis detallado de estos datos según el tema y según la dimensión será información clave que cada centro deberá analizar en profundidad y obtener el planteamiento adecuado de las acciones necesarias a abordar en materia de Cultura Preventiva. Aunque este proceso es objeto de próximos proyectos que sobrepasan el alcance del presente estudio.
