ESTRUCTURA

Introducción: En Chile, según la Ley 16.744 de enfermedades profesionales y accidentes del trabajo, se define enfermedad laboral como la causada de una manera directa por el ejercicio de la profesión o el trabajo que realice una persona y que le produzca incapacidad o muerte. Debe establecerse un efecto directo entre un agente preciso existente en el ambiente de trabajo y una determinada enfermedad¹. Una vez definida la condición de enfermedad profesional, el trabajador tiene el derecho a prestaciones médicas, por incapacidad temporal, por invalidez o por supervivencia, las cuales están a cargo de su mutualidad correspondiente¹. Si bien nuestra ley no especifica cuáles son las dermatosis profesionales, lo más frecuentes que se trate de una dermatitis de contacto alérgica o irritativa. La dermatitis de contacto ocupacional es generalmente causada por haptenos, pero también puede ser causada por proteínas, ocasionando urticarias de contacto, eccema crónico de las manos en contexto de dermatitis de contacto por proteínas (DCP) y otras condiciones de la piel menos comunes^2,3. La DCP es una patología infrecuente poco conocida. El término DCP fue acuñado por Hjorth y Red-Petersen en 1976, para describir un tipo de dermatitis de contacto profesional de curso crónico o recurrente³.

Reporte del caso: Paciente masculino de 42 años, sin antecedentes médicos de importancia. Trabaja en jornada completa como panadero en un supermercado hace 5 años. Presenta lesiones no pruriginosas de 20 días de evolución, caracterizadas por placas y pápulas eritematosas, descamativas en ambos antebrazos, que se acompañan de prurito durante el desempeño de su labor (Imagen nº 1 y nº 2).

Imagen 1 Máculas y placas eritematosas, confluentes, aspecto circular en antebrazo derecho. 

Imagen 2 Similares lesiones a Imagen 1, pero en menor cantidad en antebrazo izquierdo. 

Se realiza test de parche estándar que resulta positivo a níquel. Test de parche laboral positivo a jabón triclosán, desmoldante y harina de trigo. Prick test negativo e IgE específica positiva para harina de trigo en grado moderado. Estos hallazgos son compatibles con diagnóstico de DCP.

Debido a esta patología el trabajador presentó periodos prolongados de reposo laboral para lograr su recuperación. Al momento de la reinserción, el trabajador fue readecuado en sus funciones, con jornadas de trabajo parcial, con un mayor porcentaje de labores administrativas de oficina y sin turnos extras. Se mejoraron además los elementos de protección personal durante su jornada laboral.

Discusión: La DCP es una entidad infrecuente y sub-diagnosticada por muchos dermatólogos, generalmente en contexto de patología laboral. Se clasifica dentro de las reacciones cutáneas inmediata (hipersensibilidad I), al igual que la urticaria de contacto. Sin embargo, otros autores postulan una reacción cutánea combinada entre hipersensibilidad tipo I y tipo IV⁴. Se piensa que las proteínas de alto peso molecular pasarían a través de una barrera cutánea alterada, llevando a la sensibilización^2,3,5. Por lo anterior, los factores de riesgo para desarrollar una DCP son: antecedente de atopia (dermatitis, asma o rinitis), grataje crónico, humedad, dermatitis de contacto previa (irritativa o alérgica)⁶.

Muchos trabajadores están expuestos al contacto con proteínas, siendo los individuos más afectados, aquellos que manipulan alimentos: cocineros, limpiadores de pescados, panaderos, carniceros, empacadores de frutas y verduras, etc. Así como también, usuarios de látex: peluqueros, químicos, personal de salud, entre otros. Los agentes responsables principales, son proteínas provenientes de animales (cerdo, pollo, pescado) y vegetales (papas, ajo, berenjenas), granos, harinas de cereales y algunas enzimas (alfa-amilasa)^2,3,4,5,6.

Clínicamente la DCP se caracteriza por placas eritematosas y exudativas de curso subagudo o crónico, asociado a prurito intenso y sensación urente. Es característico el prurito inmediatamente posterior al contacto con el alérgeno, antecedente que en pocos casos se encuentra presente. Las zonas de afectación más frecuente son los sitios de contacto, afectando principalmente el dorso de manos y dedos. Las lesiones se pueden extender a antebrazos y de manera remota a cara, por el contacto con las manos con proteínas ya sensibilizadas^2,5,6. Un aspecto clínico característico que se describe sobre esta entidad, es la presencia de paroniquia con edema y eritema periungueal⁷. Se han descrito casos con afectación oral, con edema y/o dermatitis de labios, asociado a prurito, posterior a la ingesta del alérgeno. El cuadro clínico característicamente mejora en periodos de descanso laboral (vacaciones o licencia médica laboral), lo cual es altamente sugerente de esta entidad^2,6,7,8.

En trabajadores expuestos a condiciones de riesgo, es importante la sospecha diagnóstica para conducir el estudio adecuado. Éste es fundamental y se establece por medio de pruebas alergológicas, evaluando principalmente mecanismos de hipersensibilidad tipo I mediado por IgE. El prick test es el método más sensible, rápido y sencillo dentro de las pruebas cutáneas para el diagnóstico de esta entidad, sin embargo no siempre es positiva⁹. Cuando la anterior resulta negativa, Hernández-Bel et al. recomienda el rub-test, el cual es positivo en piel lesional o previamente afectada, pero negativo en piel sana⁶. Las pruebas IgE específicas, tienen buena correlación con el resultado del prick test, sin embargo un resultado negativo no excluye el diagnóstico y no siempre se encuentra disponible. Habitualmente el test de parche en estos pacientes es negativo^2,6,9,10,11.

El tratamiento de la DCP consiste en evitar el contacto de la piel con proteínas que actúan como alérgeno. Esto, muchas veces involucra un cambio en el puesto de trabajo como solución definitiva de la enfermedad. Otras alternativas contemplan el uso de guantes de plástico, corticoides tópicos e inhibidores de calcineurina tópica^5,6,7,8,9.

Conclusión: Se presenta caso clínico de paciente con DCP, diagnosticado mediante la anamnesis y pruebas alergológicas cutáneas y no cutáneas, enfatizando la importancia del diagnóstico correcto y oportuno puesto que la DCP provoca un impacto negativo importante para el trabajador cuando no se reconoce. Por lo anterior, se debe tener un alto índice de sospecha, de modo que los pacientes sean estudiados adecuadamente, con un diagnóstico y tratamiento oportuno, asegurando también que reciban los beneficios de las mutualidades que por derecho les corresponden.