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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.96 no.9  sep. 2004

 

PUNTO DE VISTA


Pancreatitis crónica: controversias respecto a la etiología, el diagnóstico y el tratamiento

P. Draganov y P. P. Toskes

Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. Universidad de Florida. Gainesville, Florida. EE.UU.

 

RESUMEN

La patogenia de la pancreatitis crónica idiopática sigue siendo poco conocida, a pesar de las expectativas de atribuir el daño pancreático que sufren los pacientes con esta enfermedad a factores genéticos. Las mutaciones del gen del tripsinógeno catiónico, del gen del inhibidor de la tripsina secretoria del páncreas y del gen regulador de conductancia de la fibrosis quística no explican la pancreatitis crónica de la mayoría de los pacientes con pancreatitis crónica idiopática. La mejor forma de diagnosticar una pancreatitis crónica de conductos pequeños es la prueba de estimulación hormonal. La ecografía endoscópica puede detectar anomalías tanto en el parénquima como en los conductos del páncreas. El verdadero valor de la ecoendoscopia en el diagnóstico de la pancreatitis crónica de conductos pequeños está aún por determinar y se está investigando activamente. No está claro si la ecografía endoscópica es más sensible a los cambios estructurales precoces de los pacientes con afectación de conductos pequeños o si sobrediagnostica la pancreatitis crónica. Los suplementos de enzimas pancreáticas de formulación no entérica, junto con la supresión ácida (bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones), constituyen un tratamiento eficaz del dolor en los pacientes con pancreatitis crónica de conductos pequeños. El papel del bloqueo del plexo celiaco guiado por ecografía endoscópica debe limitarse al tratamiento de aquellos pacientes con pancreatitis crónica cuyo dolor no responda a otras modalidades. Parece que la pancreatectomía total seguida de autotrasplante autólogo de células de los islotes podría representar un posible abordaje terapéutico, pero debe considerarse experimental por ahora.

Palabras clave: Pancreatitis crónica. Dolor abdominal. Ultrasonografía endoscópica. Autotrasplante de célula del islote.

 

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis crónica (PC) representa uno de los mayores desafíos de la gastroenterología. La etiología de la PC sigue siendo difícil de establecer en el 10-30% de todos los casos (1). Se dispone de diversas pruebas diagnósticas, lo que implica claramente que ninguna, por sí sola, basta para hacer el diagnóstico en todos los pacientes con pancreatitis crónica (2). Una vez diagnosticada la PC, existen varias opciones terapéuticas. Esta revisión de la pancreatitis crónica se centra en determinados aspectos controvertidos acerca de la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de la PC.

ETIOLOGÍA

A pesar de ciertas expectativas quizá poco razonables, cada vez está más claro que la mayor parte de los casos de PC idiopática representan una compleja interacción de factores genéticos y ambientales, más que surgir de una sola mutación genética. Ni las mutaciones del gen del tripsinógeno catiónico (3,4), ni las mutaciones del gen regulador de conductancia de la fibrosis quística (5,6) explican la pancreatitis crónica que padecen la mayoría de los pacientes con PC idiopática.

Mutaciones que afectan al gen del tripsinógeno catiónico

Se han identificado diversas mutaciones en el gen del tripsinógeno catiónico (también llamado proteasa de serina 1 o PRSS1). La primera que se identificó en pacientes con pancreatitis hereditaria fue una mutación puntual en el tercer exón del gen del tripsinógeno catiónico (3). Esta misma mutación se denomina R117H o R122H en diversas publicaciones (se usan dos nomenclaturas distintas). Se propuso la hipótesis de que la sustitución de un solo aminoácido podría conducir a una mutación de ganancia funcional en la que la tripsina mutante fuera resistente a su inactivación, una vez activada. En condiciones normales, el tripsinógeno humano se autoactiva lentamente. No se produce ninguna pancreatitis gracias a la presencia de varios mecanismos protectores. Los inhibidores de la tripsina secretoria del páncreas son capaces de inhibir la actividad de la tripsina en el interior de las células acinares y del conducto pancreático. Una vez activada, la tripsina puede también inactivarse por escisión en el punto 117 (o 122, dependiendo de la nomenclatura). La mutación R117H parece interferir con esta inactivación de la tripsina ya activada. Si la tripsina se activa dentro del páncreas hasta alcanzar niveles suficientes como para desbordar a los inhibidores de la tripsina secretoria pancreática presentes, y si esta tripsina es resistente a la inactivación por otros mecanismos de protección, la tripsina activada podría activar otras proenzimas y producir pancreatitis. Esto podría dar lugar a una pancreatitis crónica por la repetición de lesiones pancreáticas de grado leve provocadas por las proteasas activadas.

Otras dos mutaciones menos frecuentes (N29I y A16V) pueden hacer que la tripsina sea resistente a su inactivación (7,8). Se han descrito otras mutaciones que afectan a los genes del péptido activador del tripsinógeno (K23R, D22G), del promotor del tripsinógeno catiónico (-delTCC) y del tripsinógeno catiónico (L104P, R116C, C139F) (9-11). La penetrancia de la mutación mejor estudiada, la R122H, es de sólo un 80%, lo que suscita la cuestión de la contribución que realizan los factores ambientales al desarrollo de la PC hereditaria. Por otra parte, varios estudios no han logrado demostrar que las mutaciones del gen del tripsinógeno catiónico sean responsables de los casos de PC idiopática esporádica no familiar, ni que contribuyan a la aparición de la PC inducida por alcohol (11).

Mutaciones que afectan al gen de la tripsina secretoria pancreática

Se cree que el inhibidor de la tripsina secretoria pancreática (llamado con frecuencia inhibidor de la proteasa de serina Kazal de tipo 1 o SPINK 1) constituye la primera línea de defensa frente a las lesiones producidas por la tripsina activada en el interior del páncreas. Se han descrito varias mutaciones del SPINK 1, siendo la más frecuente de ellas la N34S (12). La mutación N34S se ha podido demostrar en el 25% de los pacientes con pancreatitis familiar (13), en el 16% de los pacientes con pancreatitis idiopática (11) y en el 20 a 33% de los pacientes con pancreatitis tropical (14,15). La frecuencia de las mutaciones del SPINK 1 no era mayor en los pacientes con PC alcohólica (16).

Mutaciones que afectan al gen de la fibrosis quística

Actualmente sigue sin estar claro si las mutaciones del gen regulador de conductancia de la fibrosis quística pueden ellas solas producir pancreatitis de manera autosómica recesiva, o si pueden actuar formando parte de un proceso poligénico que afecte a la susceptibilidad de presentar una PC. Las mutaciones del gen regulador de conductancia de la fibrosis quística son frecuentes en la población general. En un estudio reciente se exploraron las mutaciones del gen de la fibrosis quística y del gen del inhibidor de la tripsina secretoria pancreática (SPINK1) en 39 pacientes con PC idiopática no familiar (17). El riesgo de pancreatitis aumentaba unas 40 veces si se tenían 2 mutaciones del gen de la fibrosis quística (p < 0,0001), 20 veces si se tenía la N34S (p < 0,0001) y 900 veces si se tenían ambas cosas (p < 0,0001).

Parece que el papel desempeñado por los factores genéticos en la fisiopatología de la PC es variable y complejo. Probablemente haya numerosos factores genéticos, dietéticos y ambientales que, conjuntamente, determinen la susceptibilidad de cada individuo a la hora de desarrollar una PC. Actualmente nos encontramos en las fases más tempranas de la identificación de estos factores y de la determinación de sus papeles reales.

DIAGNÓSTICO

Se han desarrollado pruebas diagnósticas de la PC en cantidad y variedad impresionantes. Estas pruebas diagnósticas suelen separarse entre las que detectan anomalías de la función pancreática y aquellas que detectan anormalidades de la estructura del páncreas. Se cree que muchos enfermos padecen una pancreatitis crónica idiopática sin que las pruebas estructurales -como la ecografía abdominal convencional (ECO), la tomografía computarizada (TC), la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) o la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER)- son capaces de reconocerla (18). Con frecuencia se dice que estos pacientes presentan una pancreatitis crónica de conductos pequeños (19). Sigue sin haber acuerdo respecto al porcentaje que supone este subconjunto entre todos los pacientes con pancreatitis crónica, pero, en algunos centros, podría llegar a ser de hasta un 40%.

Se piensa que las pruebas de estimulación hormonal directa son las más sensibles para diagnosticar la pancreatitis crónica (20). La fiabilidad de la prueba de estimulación con secretina para detectar la pancreatitis crónica ha sido evaluada frente a la histología por Hayakawa y cols. en más de 100 pacientes (21). En este estudio, la concentración máxima de bicarbonato en la secreción pancreática fue el parámetro más preciso a la hora de diagnosticar la PC. Aunque está ampliamente aceptado que las pruebas más sensibles y específicas para diagnosticar la PC son las de estimulación hormonal, como la prueba de la secretina, esta no ha sido utilizada de manera generalizada (2). A ello pueden haber contribuido múltiples factores. El procedimiento es laborioso y consume mucho tiempo, requiere personal entrenado y precisa un laboratorio competente. Es necesario introducir una sonda oroduodenal de gran tamaño (26 Fr). La sonda ha de permanecer puesta durante más de una hora, pues la prueba de estimulación con secretina estándar requiere recoger la secreción pancreática durante 60 minutos tras la inyección de secretina. No se utiliza sedación durante la inserción del tubo ni durante la recogida de muestras, ya que puede interferir con los resultados de la prueba. La falta de sedación puede hacer que la realización de la prueba de estimulación con secretina resulte incómoda para el paciente. El importante nivel de incomodidad rara vez impide que la prueba culmine con éxito.

Se sigue buscando una prueba sencilla, barata, segura y precisa capaz de detectar los cambios estructurales relacionados con la pancreatitis crónica. En los últimos años, la ecografía endoscópica (USE) se ha convertido en la prueba principal para evaluar la estructura del páncreas. A la hora de obtener imágenes del páncreas, la ecografía endoscópica presenta ventajas características. La ECO transabdominal adolece de una baja resolución, ya que los instrumentos de alta frecuencia que aportan una alta resolución no penetran lo suficientemente desde la superficie de la piel como para obtener imágenes del páncreas. Además, la ecografía transabdominal se ve limitada por el gas intestinal suprayacente. La USE supera estos dos inconvenientes ya que sitúa el transductor dentro de la luz intestinal, muy cerca del páncreas, y elimina o desplaza el gas del intestino. La ecografía endoscópica también es significativamente más segura que la CPER. En conjunto, la tasa de complicaciones graves causadas por la USE es de una por cada 2000 intervenciones (22). Finalmente, mientras que la CPER sólo puede obtener imágenes del sistema ductal del páncreas, la ecografía endoscópica es capaz de evaluar tanto los conductos pancreáticos como el parénquima.

No obstante, la USE tiene también varias desventajas. En primer lugar, la USE sigue estando confinada en muy pocos centros de atención terciaria en Estados Unidos y no está disponible de manera generalizada. En segundo lugar, el valor de la USE es directamente proporcional a la formación, la habilidad y la experiencia del ecoendoscopista. Toda la información publicada sobre la USE se debe al trabajo de un grupo relativamente pequeño de expertos. En tercer lugar, cuando se emplea la USE para diagnosticar la pancreatitis crónica, la principal preocupación es la posibilidad de que se sobrediagnostique esta entidad, adjudicando falsos diagnósticos de PC a pacientes que carecen de enfermedad pancreática. Como los expertos no logran ponerse de acuerdo sobre el patrón oro del diagnóstico de la pancreatitis crónica, resulta difícil determinar el grado en que se está produciendo este sobrediagnóstico. En los pacientes que presentan evidencia de alteraciones de pancreatitis crónica en la USE, pero que tienen una prueba de la secretina normal o una CPER normal, no está claro si la ecografía endoscópica es más sensible a los cambios más precoces o si realmente está sobrediagnosticando una pancreatitis crónica (20).

En el pasado, varios estudios compararon la USE con otras modalidades diagnósticas. La comparación con las pruebas funcionales y la pancreatografía mediante CPER arroja resultados similares. La principal fuente de desacuerdo en estos estudios radica en los pacientes que obtienen resultados anormales en la ecografía endoscópica y pruebas funcionales normales o una CPER normal. Más recientemente se comparó la USE directamente con la prueba de la secretina. La prueba de la secretina se empleó como patrón oro en 21 pacientes con dolor abdominal de causa desconocida. Los dos ecoendoscopistas desconocían los resultados de la prueba de la secretina. Al utilizar un punto de corte de cuatro criterios para la pancreatitis crónica, la sensibilidad de la USE fue del 57% y su especificidad del 64%. En todos los puntos de corte seleccionados, un número sustancial de pacientes presentaban resultados discordantes entre las pruebas (23).

En general, la histología es el candidato más evidente a ser el patrón oro del diagnóstico. En el caso de la pancreatitis crónica, varios factores han impedido la recogida de muestras histológicas. La distribución de las alteraciones de la pancreatitis crónica puede ser muy irregular (24). El tejido pancreático resulta difícil de obtener y la biopsia de páncreas se asocia a riesgos potenciales. ¿Podría desarrollarse alguna técnica capaz de diagnosticar fiablemente la pancreatitis crónica a partir de muestras de biopsia recogidas con aguja, en lugar de requerir resecciones quirúrgicas o muestras de biopsia incisionales? Hollerbach y cols. trataron de responder a esta pregunta (25). Evaluaron prospectivamente a 37 pacientes con síntomas clínicos y resultados analíticos indicativos de pancreatitis crónica. Todos los pacientes fueron sometidos a CPER, a pruebas de función pancreática indirectas (quimotripsina fecal, elastasa pancreática 1 fecal, pancreolauril urinario) y a ecografía endoscópica. Veintisiete fueron sometidos a aspiración con aguja fina (AAF) guiada por ecografía endoscópica. La CPER detectó una pancreatitis crónica en 31 pacientes y la ecografía lo hizo en 33. La ecografía endoscópica mostró una sensibilidad del 97%, una especificidad del 60% y un valor pronóstico negativo del 75% al emplear la CPER como patrón oro del diagnóstico de la pancreatitis crónica. Los resultados de la AAF incrementaron el valor pronóstico negativo hasta el 100%, dando lugar a un pequeño aumento de la especificidad hasta el 67%. La correlación entre la ecografía endoscópica y las pruebas de función indirectas es escasa, sobre todo en los pacientes con afectación leve. Sobre la base de los resultados disponibles, no puede recomendarse la AAF como extensión rutinaria de la USE en el diagnóstico de la PC.

Actualmente, la USE constituye una herramienta importante para el diagnóstico de la pancreatitis crónica. Aún resulta controvertido el diagnóstico de la pancreatitis crónica precoz (de conductos pequeños) basado exclusivamente en los cambios observados en la USE. En tales casos, convendría tener en cuenta todos los componentes de la evaluación del paciente, incluidos la historia, las pruebas de función pancreática y la respuesta al tratamiento, antes de diagnosticar al paciente de pancreatitis crónica (20).

TRATAMIENTO

Los pacientes con pancreatitis crónica acuden al médico principalmente a causa de dos síntomas: el dolor abdominal y la maldigestión. Actualmente poseemos un tratamiento efectivo para la maldigestión, como son los suplementos de enzimas pancreáticas. Por otra parte, el tratamiento del dolor puede suponer un verdadero reto tanto para el médico como para el paciente. Se han propuesto tres mecanismos fisiopatológicos para explicar el dolor de la PC: a) la inflamación pancreática aguda; b) el aumento de la presión intrapancreática; y c) las alteraciones de los nervios pancreáticos. Los distintos tratamientos de la PC pretenden disminuir el dolor actuando sobre alguno de estos tres mecanismos. El tratamiento con antioxidantes trata de reducir la inflamación pancreática. Los suplementos de enzimas pancreáticas, los antagonistas de la colecistocinina (CCK) y el octreótido intentan disminuir la secreción pancreática y de esta manera reducir la presión intrapancreática. Diferentes técnicas endoscópicas y quirúrgicas tienen por objeto reducir la presión intrapancreática mejorando el drenaje. El bloqueo del plexo celiaco y la esplacnicectomía toracoscópica interrumpen la transmisión de las señales del dolor a través del nervio. Un abordaje radical y relativamente nuevo consiste en realizar una pancreatectomía con autotrasplante de células de los islotes. Pocos son los tratamientos que han sido realizados en ensayos controlados con placebo y que incluyan una muestra suficientemente amplia; los defensores de ciertos tratamientos concretos suelen olvidar que en estos pacientes puede observarse una sustancial respuesta al placebo, la cual puede llegar a ser del 35-40% (26). A continuación trataremos del uso de los suplementos de enzimas pancreáticas, del bloqueo del plexo celiaco guiado por USE y de la pancreatectomía con autotrasplante de células de los islotes como tratamientos del dolor de la pancreatitis crónica.

El papel de los suplementos de enzimas pancreáticas como tratamiento del dolor debido a pancreatitis crónica

Es importante reconocer que la pancreatitis crónica no es una única enfermedad, sino que puede presentase de muchas formas. La distinción entre pacientes con pancreatitis crónica y afectación de grandes conductos y pacientes con pancreatitis crónica y afectación de conductos pequeños se hace con el fin de personalizar el abordaje terapéutico hacia estos diferentes grupos de pacientes (19). Al reconocer que un factor liberador de CCK desempeña un papel importante en el control de la secreción pancreática por retroalimentación, es probable que surja la idea de que pudieran existir formas de pancreatitis que estuvieran relacionadas con anomalías de la hemostasia de la CCK (27). Los preparados orales de enzimas pancreáticas parecen inhibir la secreción pancreática exocrina a través de un mecanismo de retroalimentación negativa en el que están implicadas las proteasas de serina intraduodenales y el páncreas exocrino. Las proteasas de serina intraduodenales modulan la secreción pancreática exocrina regulando la liberación de CCK. Como los pacientes con pancreatitis crónica suelen tener una reducción de la actividad de las proteasas de serina secundaria al daño glandular, podrían no ser capaces de inactivar el péptido intraduodenal (péptido liberador de CCK) que estimula los niveles sanguíneos de CCK. Por ello, en un subconjunto de pacientes, la glándula se ve constantemente estimulada por la CCK. Los suplementos orales de enzimas pancreáticas podrían aliviar el dolor al complementar la inactivación del péptido liberador de CCK por parte de las proteasas endógenas en los pacientes con dolor por pancreatitis crónica. La inactivación de este péptido da lugar a una disminución de la liberación de CCK, lo que disminuye la estimulación pancreática y, por consiguiente, podría reducir el dolor. Como este es un fenómeno que ocurre en el intestino delgado proximal, es obligado hacer llegar las proteasas pancreáticas a dicho intestino delgado proximal. Esto sólo puede lograrse repetidamente mediante la administración de preparados de enzimas pancreáticas con cubierta no entérica. Como los preparados enzimáticos con cubierta no entérica no están protegidos del ácido gástrico a su paso por el estómago, es conveniente añadir algún agente supresor del ácido (antagonista de los receptores H2 o inhibidor de la bomba de protones) para permitir que lleguen al duodeno cantidades significativas de proteasa. En nuestra experiencia clínica, hemos hallado que Viokase-16 (Axcan Scandipharm, Birmingham, AL), administrado por vía oral a dosis de 4 comprimidos con cada comida y al acostarse, es el medicamento que logra la mejor respuesta clínica en la mayoría de los pacientes.

Seis estudios aleatorizados han evaluado la efectividad de las enzimas pancreáticas en el control del dolor de la pancreatitis crónica (28). Las enzimas pancreáticas resultaron efectivas para reducir el dolor en dos ensayos (29,30), mientras que en 4 estudios no se observó ninguna mejoría estadística en cuanto a alivio del dolor. En virtud de lo que conocemos sobre la regulación de la secreción pancreática por la CCK y sobre el mecanismo de acción de las enzimas pancreáticas, no nos puede extrañar que los dos estudios que encontraron efectos positivos en cuanto a reducción del dolor utilizaran preparados con cubierta no entérica y que los que no hallaron ninguna mejoría utilizaran enzimas con cubierta entérica. Además, en los pacientes con afectación de conductos grandes, la tasa de respuestas en cuanto a reducción del dolor abdominal fue del 25% en el mejor de los casos, mientras que entre los pacientes con afectación de conductos pequeños hubo una tasa de respuestas aproximadamente del 70%. Los resultados de un meta-análisis de estos estudios aleatorizados indicaron que el tratamiento con enzimas pancreáticas no disminuye el dolor abdominal de los pacientes con pancreatitis crónica (31). Sin embargo, este meta-análisis ha sido criticado por agrupar los análisis de los pacientes que recibieron enzimas con cubierta no entérica con los de quienes las recibieron con cubierta entérica (20).

Disponemos ahora de abundantes datos, procedentes tanto de estudios aleatorizados como de la experiencia clínica, que indican que los preparados de enzimas con cubierta no entérica son preferibles a los preparados con cubierta entérica para aliviar el dolor abdominal en los pacientes con pancreatitis crónica. Así, si se emplean preparados de enzimas pancreáticas para aliviar el dolor de la pancreatitis crónica, deben escogerse el paciente apropiado -es decir, uno con afectación de conductos pequeños- y el preparado de enzimas apropiado -es decir, un preparado enzimático con cubierta no entérica- a la dosis adecuada. No se logrará mucho si se intenta tratar el dolor de un paciente con afectación de conductos grandes y esteatorrea con un preparado de cubierta entérica.

El papel del bloqueo del plexo celiaco guiado por USE como tratamiento del dolor de la pancreatitis crónica

Se ha acumulado una cantidad sustancial de bibliografía sobre el bloqueo del plexo celiaco guiado por USE en el tratamiento del dolor del cáncer de páncreas. Durante años se ha empleado una combinación de anestésicos locales de acción prolongada y de esteroides inyectada en el plexo celiaco de los pacientes con PC bajo guía ecográfica endoscópica (comunicación personal), pero los datos publicados son escasos. Gress F y cols. compararon el bloqueo celiaco guiado por USE con el bloqueo celiaco guiado por TC de forma prospectiva y aleatorizada (32). La conclusión de este pequeño estudio fue que el bloqueo celiaco guiado por USE (n = 10) lograba un alivio del dolor más persistente que el del bloqueo guiado por TC (n = 8). El mismo grupo de investigadores publicó recientemente su experiencia prospectiva con el bloqueo celiaco guiado por USE en 90 pacientes con dolor a causa de pancreatitis crónica (33). Hubo una mejoría significativa de las puntuaciones de dolor en el 55% de los pacientes. El efecto beneficioso persistió más allá de las 12 semanas en el 26% de los pacientes y más allá de las 24 en sólo el 10%.

La evidencia actual indica que el bloqueo del plexo celiaco guiado por USE es seguro y se tolera bien, obteniendo excelentes resultados temporales en algunos pacientes. Desgraciadamente, nos faltan factores fiables capaces de predecir el éxito. En ausencia de estudios a largo plazo con seguimiento de pacientes con pancreatitis crónica cuyo dolor sea crónico, el papel del bloqueo del plexo celiaco guiado por USE debe limitarse a tratar las reactivaciones del dolor crónico en aquellos pacientes que, por lo demás, tengan opciones terapéuticas limitadas.

El papel de la pancreatectomía con autotrasplante de células de los islotes como tratamiento del dolor de la pancreatitis crónica

Como tratamiento de la pancreatitis crónica grave, la pancreatectomía total logra un buen control del dolor, pero conlleva una importante morbilidad y mortalidad a largo plazo, sobre todo en relación con la diabetes mellitus resultante (34,35). Una alternativa elegante consiste en realizar una pancreatectomía total o casi total seguida de un autotrasplante de células de los islotes. Este atractivo abordaje suscita grandes expectativas de lograr controlar el dolor al extirpar el páncreas enfermo sin pagar el precio de ocasionar una diabetes quirúrgica.

Recientemente, tres estudios han examinado la evolución de pacientes sometidos a pancreatectomía total seguida del autotrasplante autólogo de células de los islotes. Se intervino a 22 pacientes en la Universidad de Cincinnati entre febrero de 2000 y febrero de 2003 (36). Hubo 4 complicaciones postoperatorias importantes (síndrome de dificultad respiratoria aguda, absceso intraabdominal y embolia pulmonar) y ninguna muerte. Todos los pacientes tomaban analgésicos opioides antes de la intervención. Tras un seguimiento medio de 19 meses (intervalo de 3 a 41), el 82% de los pacientes ya no precisó ninguna analgesia con opioides. El 41% eran insulinoindependientes y el 27% requerían cantidades de insulina mínimas.

Recientemente se publicó la experiencia del Leicester General Hospital del Reino Unido (37). Cuarenta pacientes fueron sometidos a pancreatectomía con autotrasplante de células de los islotes. El intervalo de seguimiento fue de 6 meses a 7 años. El control del dolor se estimó de forma grosera según el uso de opiáceos comunicado. No se dispuso de datos sobre todos los pacientes. A los 6 meses, todos los pacientes con datos disponibles (n = 6) seguían necesitando narcóticos. Esa cifra disminuyó a 5 de 10 pacientes al año, y a 4 de 9 pacientes a los dos años. De los 4 pacientes seguidos durante 6 años, uno seguía necesitando opioides. Lo más importante es que, de los 40 pacientes, 38 precisaron distintas dosis de insulina y sólo uno presentó una prueba normal de tolerancia a la glucosa por vía oral. Los autores observaron que la función del trasplante de células de los islotes se iba deteriorando con el tiempo.

La serie más amplia publicada hasta la fecha procede de la Universidad de Minnesota (38). A lo largo de un periodo de 28 años se realizaron 112 autotrasplantes de células de los islotes al tiempo que una pancreatectomía total o subtotal para tratar la pancreatitis crónica. El dolor se resolvió en el 40% de los pacientes, mejoró en el 32% y permaneció igual o empeoró en el 12%. Se logró una total independencia de la insulina en el 38% de los pacientes y el 12% precisaron sólo una inyección diaria de insulina de larga duración. Además, no requirieron insulina el 71% de los pacientes que no habían sido sometidos previamente a cirugía pancreática. No resulta sorprendente que los pacientes previamente sometidos a pancreatectomía distal o drenaje de Puestow tuvieran menos células de los islotes y que menos del 20% lograran no depender de la insulina.

Estos estudios muestran que el autotrasplante de células de los islotes es técnicamente factible. Según vaya mejorando esta tecnología, puede que un día la pancreatectomía total seguida de autotrasplante autólogo de células de los islotes se convierta en el tratamiento habitual de los pacientes que padezcan dolor refractario a causa de una pancreatitis crónica.

CONCLUSIÓN

La patogenia de la pancreatitis crónica idiopática sigue siendo poco conocida. Las mutaciones genéticas explican una minoría de los casos de pancreatitis crónica idiopática. El verdadero valor de la ecografía endoscópica para diagnosticar la pancreatitis crónica de conductos pequeños está por terminar de definir. Los suplementos de enzimas pancreáticas de cubierta no entérica constituyen un tratamiento efectivo para los pacientes con pancreatitis crónica de conductos pequeños. El bloqueo del plexo celiaco guiado por ecografía endoscópica puede lograr un excelente alivio del dolor a corto plazo en algunos pacientes con pancreatitis crónica. Se necesitan estudios controlados amplios y a largo plazo que examinen la seguridad y la eficacia del bloqueo del plexo celiaco. Actualmente, su uso debe limitarse a aquellos pacientes cuyo dolor no responda a otras modalidades. La pancreatectomía total seguida de autotrasplante autólogo de células de los islotes parece un abordaje terapéutico factible, pero por ahora debe considerarse como experimental.

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