CARTAS AL DIRECTOR

 

Neumoperitoneo tras colangiografía retrógrada endoscópica

Pneumoperitoneum secondary to endoscopic retrograde cholangiopancreatography

 

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Palabras clave: Perforación. Colangiopancreatografía. CPRE. Neumoperitoneo.

Key words: Perforation. Cholangiopancreatography. ERCP. Pneumoperitoneum.

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Sr. Director:

El porcentaje de complicaciones atribuibles exclusivamente a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es difícil de evaluar ya que en la mayoría de las series se incluyen estas cuando el procedimiento se realiza tanto como diagnóstico como con fines terapéuticos (1) y además existe una gran variabilidad en el grado de tipificación de la lesión (2-4).

 

Caso clínico

Presentamos un caso clínico de perforación intestinal tras la realización de CPRE y esfinterotomía endoscópica (EE) destacando la localización y el mecanismo de producción de la lesión.

Se trata de un varón de 78 años de edad con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cardiopatía severa, que ingresa en urgencias por vómitos y dolor epigástrico.

En la exploración física se aprecia ictericia cutáneamucosa y dolor a la palpación en epigastrio sin signos de irritación peritoneal.

Analíticamente destacan: leucocitosis (16,870*109 leucocitos/l); bilirrubinemia de 9,1 mg/dl; GOT de 230 U/l y amilasa en sangre y orina de 1179 U/l y 10972 U/l respectivamente.

La ecografía abdominal revela una vesícula distendida, no litiásica y un colédoco de calibre normal.

Es ingresado en el Servicio de Digestivo con el diagnóstico de pancreatitis aguda. Tras un periodo asintomático de cinco días presenta dolor epigástrico y vómitos.

La tomografía axial computerizada (TAC) informa de contraste en intestino delgado y colon, páncreas de características normales y una vesícula distendida con probable litiasis biliar a nivel cístico.

Con tratamiento conservador el paciente se mantiene asintomático con una bilirrubinemia de 2,4 mg/dl y una amilasemia de 154 U/l.

El duodécimo día de su ingreso presenta un abdomen distendido y aspirado nasogástrico elevado (600 cc).

En la radiología simple de abdomen se pudo apreciar un estómago de retención y primeras asas de yeyuno dilatadas así como contraste en colon y recto.

En estas condiciones el Servicio de Digestivo procede a la realización de CPRE y EE por la presencia de dos microcálculos en la vía biliar principal. Tras la realización del procedimiento, el paciente presenta marcada distensión abdominal, observándose en la TAC un importante neumoperitoneo (Fig. 1).

Con la sospecha de perforación duodenal es intervenido hallándose litiasis en la vesícula biliar y una brida que obstruía parcialmente el yeyuno provocando una herniación interna así como una perforación en el margen yeyunal antimesentérico a 40 cm del ángulo de Treitz (Fig. 2).

Se realizó sección de la brida, resección yeyunal con anastomosis primaria, colecistectomía y colangiografía intraoperatoria que fue normal.

En un estudio prospectivo sobre la experiencia en nueve hospitales con la realización de CPRE en 2.769 pacientes durante un periodo de dos años, Loperfido y cols. (1) comunican un 4% de complicaciones mayores, encontrando una diferencia estadísticamente significativa entre el empleo diagnóstico (1,38%) y terapéutico (5,4%) del procedimiento.

La incidencia de perforación secundaria a EE oscila entre el 0,3 y el 1,8%, suele ser de localización retroperitoneal y, aunque su manejo terapéutico es controvertido, va a depender del mecanismo de la lesión y el tiempo transcurrido hasta su diagnóstico (8) pudiendo ser en la mayoría de los casos tratada conservadoramente (3,5-9).

La incidencia de perforación de la pared duodenal atribuible al endoscopio oscila entre el 0,08 y el 0,56% (6,7), suele producirse en el seno de una patología multifactorial (7,8) habitualmente en ausencia o presencia de condiciones patológicas como procesos inflamatorios intestinales o existencia de neoplasias (8).

El mecanismo de perforación en nuestro paciente pudo ser debido a la hiperpresión sobre un asa cerrada puesto que, como se apreció en la intervención quirúrgica, el nivel de la perforación estaba situada a nivel antimesentérico yeyunal proximalmente a la estenosis causada por una brida que provocaba una herniación intestinal interna.

Mientras la perforación ductal por la guía metálica o la perforación periampular suelen diagnosticarse durante la CPRE, la perforación distal a la ampolla puede pasar desapercibida por lo que su diagnóstico puede ser tardío hasta que los signos o síntomas abdominales están presentes (8). En nuestro paciente los síntomas se iniciaron inmediatamente tras la realización de la CPRE manifestándose dolor y distensión abdominal comprobándose por TAC un importante neumoperitoneo por lo que se sospechó perforación a nivel de 2ª-3ª porción duodenal.

Las perforaciones debidas a CPRE suelen ser de mayor tamaño a las secundarias a EE y requieren cirugía inmediata (6) alcanzando una mortalidad postoperatoria de hasta el 25% (8). Nuestro paciente, tras resección intestinal y anastomosis primaria fue dado de alta a los 12 días de la intervención y permanece asintomático a los 2 años de su alta hospitalaria.

 

M. T. García Martínez, A. Ruano Poblador, L. Galán Raposo, A. M. Gay Fernández y J. E. Casal Núñez

Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital do Meixoeiro. Vigo, Pontevedra

 

Bibliografía

1. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, Chilovi F, Costan F, De Bernardinis F, et al. Mayor early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: A prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998; 48: 1-10.

2. Aliperti G. Complications related to diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrontest Endosc Clin N Am 1996; 6: 379-407.

3. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: An attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383-93.

4. Cotton PB. Outcomes of endoscopic procedures: Struggling towars definitions. Gastrointest Endosc 1994; 40: 514-8.

5. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996; 335: 909-18.

6. Stapfer M, Selby RR, Stain SC, Katkhouda N, Parekh D, Jabbour N, et al. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincteroctomy. Ann Surg 2000; 232: 191-8.

7. Ma E, Toti G, Mariani A, Curioni S, Lomazzi A, Dinelli M, et al. Complications of diagnostic and terapeutic ERCP: A prospective multicenter study. A J Gastroenterol 2001; 96: 417-23.

8. Howar TJ, Tan T, Lehman GA, Sherman S, Madura JA, Fogel E, et al. Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincteroctomy. Surgery 1999; 126: 658-65.

9. Barthet M, Lesavre N, Desjeux A, Gasmi M, Berthezene P, Berdah S, et al. Complications of endoscopic spincteroctomy: Results from a single tertiary referral center. Endoscopic 2002; 34: 991-7.