CARTAS AL DIRECTOR

 

Torsión de vesícula biliar

Gallbladder torsion

 

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Palabras clave: Torsión. Vesícula biliar.

Key words: Torsion. Gallbladder.

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Sr. Director:

La torsión de la vesícula biliar es una condición que fue reconocida hace casi 100 años. Es diagnosticada de forma excepcional de forma preoperatoria (1). Se describe generalmente en pacientes de edad avanzada. Una demora en el diagnóstico y el tratamiento puede tener consecuencias graves. Cerca de 300 casos de torsión de vesícula biliar han sido publicados. Parece que su incidencia actual puede haber aumentado debido a un aumento en la esperanza de vida.

Varón de 90 años con antecedentes de EPOC, insuficiencia renal crónica, intervenido por hernia inguinal izquierda. Diagnosticado hace un año de arteritis de la temporal. En tratamiento habitual con brocodilatadores inhalados y esteroides. Acude a urgencias por dolor abdominal brusco localizado en epigastrio y región periumbilical, no irradiado, continuo de unas dos horas de evolución. No alteración del hábito intestinal. Exploración abdominal: doloroso a la palpación en epigastrio, con importante defensa abdominal. Peristaltismo conservado. En la analítica destaca una creatinina de 1,01 mg/dl. Leucocitosis de 13.600 con 82% de neutrófilos. Rx tórax: pinzamiento de seno costofrénico izquierdo. Rx abdomen: nivel hidroaéreo en colon derecho. TAC abdominal (Fig. 1). A nivel de mesogastrio, se evidencia una estructura tubular de 5 cm de diámetro sugestiva de obstrucción de asa cerrada (hernia interna?). Laparotomía exploradora (Fig. 2): necrosis de vesícula biliar secundaria a torsión de la misma sobre su hilio. La torsión afecta a la arteria y al conducto cístico. Se practica colecistectomía y apendicectomía. El curso postoperatorio trascurre sin incidencias. Informe AP: vesícula necro-hemorrágica. Apéndice con cistoadenoma mucinoso de pequeño tamaño.

Dos variantes anatómicas de la vesícula biliar favorecen la torsión (2). En el primero la vesícula tiene un mesenterio que es propenso a torsión. En el segundo el mesenterio sostiene solamente el conducto cístico permitiendo que la vesícula cuelgue literalmente del mismo. La ocurrencia más frecuente en personas de edad avanzada puede ser explicada por la pérdida de la grasa y la atrofia de tejidos al avanzar la edad. Entre los factores que precipitan el acontecimiento final de torsión han sido considerados: los movimientos violentos, inclusive peristalsis intensa y cifoescoliososis, la visceroptosis y arteria cística tortuosa (3). El papel de cálculos biliares es discutible. Aproximadamente un 20-30% de pacientes con torsión presenta litiasis biliar. La torsión de la vesícula biliar puede ser completa (> 180°) o incompleta (i.e., < 180°). Si produce compromiso vascular la gangrena vesicular se desarrolla. Las características clínicas pueden ser agrupadas en una tríada: pacientes de edad avanzada y alteraciones de columna vertebral, dolor brusco en hipocondrio derecho de corta evolución acompañado de vómitos y palpación de masa abdominal. El diagnóstico preoperatrorio se realiza de forma correcta en algunos casos, siendo la ultrasonografía la que ha proporcionado mejores resultados seguida de la tomografía computadorizada (4). El engrosamiento de la pared vesicular en ausencia de cálculos puede observarse tanto en colecistitis como en la torsión. Resultados recientes de la colangio-RMN han sido positivos para su diagnóstico precoz (5). El tratamiento es quirúrgico con detorsión y colecistectomía regladas que solucionan totalmente el problema.

 

R. Jiménez, A. Beguiristain, I. Ruiz-Montesinos, F. Garnateo y M. Echenique Elizondo¹

Departamento de Cirugía. Hospital Donostia. ¹Universidad del País Vasco. San Sebastián, Guipúzkoa

 

Bibliografía

1. Coquaz S, Bruant P, Regenet N, et al. Gallbladder volvulus: Two cases report. Ann Chir 2005; 130 (4): 252-3.

2. Kim SY, Moore JT. Volvulus of the gallbladder: Laparoscopic detorsion and removal. Surg Endosc 2003; 17 (11): 1849.

3. Ortiz-González J, Reyes-Segura MP, Gutiérrez-Carrillo F. Volvulus of the gallbladder. Dig Dis Sci 2003; 48(6): 1116-7.

4. Shaikh AA, Charles A, Domingo S, Schaub G. Gallbladder volvulus: Report of two original cases and review of the literature. Am Surg 2005; 71 (1): 87-9.

5. Usui M, Matsuda S, Suzuki H, Ogura Y. Preoperative diagnosis of gallbladder torsion by magnetic resonance cholangiopancreatography. Scand J Gastroenterol 2000; 35 (2): 218-22.