CARTAS AL DIRECTOR

 

Manejo diagnóstico del insulinoma pancreático

Diagnostic evaluation of pancreatic insulinoma

 

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Palabras clave: Insulinoma pancreático. Tumor neuroendocrino pancreático. Ultrasonografía endoscópica o ecoendoscopia. Ultrasonografía intraoperatoria. Tomografía computerizada. PAAF. Lap US.

Key words: Insulinoma. Pancreatic neuroendocrine tumor. Endoscopic ultrasound or endosonography (EUS). Intraoperative US. CT. PAAF. Us Lap.

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Sr. Director:

Los tumores neuroendocrinos del páncreas (TNEP) y concretamente el insulinoma son de difícil diagnóstico; la aparición de la ultrasonografía endoscópica (USE) o ecoendoscopia, y la USE-PAAF, junto con la palpación manual del páncreas y la ultrasonografía intraoperatoria (USI), han revolucionado el diagnóstico y tratamiento de este tipo de tumores, alcanzando cifras diagnósticas del 90-100% (1-3).

De una serie de 20 posibles insulinomas (12 mujeres y ocho varones, con edades de 8 a 80 años) recogidos personalmente en tres hospitales (Hospital de Bellvitge, Hospital de la Cruz Roja de Hospitalet y Centro Médico Teknon de Barcelona), a los nueve primeros no se les había practicado una USE, mientras que los once segundos tenían efectuada una USE, y en un caso la USE-PAAF que fue positiva. Anteriormente se habían rea-lizado otras 4 USE-PAAF en TNEP (2) con el 50% de positividades.

De las múltiples técnicas de imagen realizadas en la segunda serie, la USE presentó una precisión del 82% (9/11), una sensibilidad del 72% (5/7), una especificidad y valor predictivo positivo (VPP) del 100% y un valor predictivo negativo (VPN) del 67% (Tabla I).

Solamente en un caso de insulinoma se realizó USE-PAAF que fue positiva.

Estamos de acuerdo en que "el gran caballo de batalla en el tratamiento de este tipo de tumores consiste en el diagnóstico topográfico preoperatorio. A pesar del gran número de pruebas de imagen de que disponemos, el pequeño tamaño de los insulinomas (generalmente menores de 2 cm) hace que el diagnóstico topográfico no sea siempre posible, hasta casi en un 20% de los casos (3) (Fig. 1).

En una serie de estudios se ha llegado a la conclusión de que la USE alcanza cifras diagnósticas cercanas al 81% (2,4-7), diagnosticando insulinomas de pequeño tamaño que no habían sido diagnosticados por otras técnicas de imagen (2), pero si se combina la USE + TAC dicha cifra llega al 100% (8).

No obstante muchos de los artículos revisados (9-11) consideran que la prueba diagnóstica más sensible en el diagnóstico topográfico de los insulinomas es la palpación del páncreas durante la cirugía junto con la realización de una USI, con tasas de alrededor del 100%.

Nosotros pensamos que en un paciente con posible insulinoma debe realizarse una TAC y una USE preoperatoria por protocolo. Se haya o no localizado el tumor la cirugía debe enfrentarse con una estrategia de palpación y realización de una USI del páncreas, o una Lap US si el tratamiento se realiza por laparoscopia.

Ante un paciente con hipoglicemia-hiperinsulinismo y localización topográfica positiva es posible que no sea necesario practicar una USE-PAAF si el paciente es quirúrgico, a menos que haya dudas diagnósticas, especialmente con las adenopa-tías, o se quiera realizar el diagnóstico diferencial entre tumor funcionante o tumor neuroendocrino no funcionante.

En nuestra corta experiencia la precisión de la USE-PAAF es del 67%, inferior o similar (74%) a trabajos recientes (12,13).

Otro tema serían los insulinomas relacionados con la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM-1); aun así parece que la USE y la USI (14) son las técnicas diagnósticas mejores en este pequeño subgrupo (10%) de pacientes (14-18), sean asintomáticos (16,17) o sintomáticos (18).

Meroni y cols. (15) estudiaron 3 casos en una familia NEM-1, uno de ellos con clínica y pruebas de imagen positivas aunque el TAC y octreoscan eran negativos. La USE detectó dos insulinomas, y en la cirugía se hallaron tres insulinomas de 5-16 mm, ya que en la NEM-1 los insulinomas suelen ser benignos y múltiples (16).

Estudios posteriores con series más importantes (16-18) han analizado este tema, comprobando que la USE es esencial en este tipo de pacientes.

No tenemos experiencia al respecto, ya que en un paciente con NEM-1 no se realizó USE, y en otro con secreción hormonal múltiple (SHM) de insulina y glucagón el TNEP estaba localizado en la cabeza y medía ya 4 cm cuando se practicó la USE.

 

M. J. Varas Lorenzo

Unidad de Ecografía-Doppler y Ecoendoscopia. Servicio de Aparato Digestivo. Centro Médico Teknon. Barcelona

 

Bibliografía

1. Tucker ON, Crotty PL, Conlon KC. The management of insulinoma. Br J Surg 2006; 93: 264-75.

2. Varas MJ, Miquel JM, Maluenda MD, et al. Preoperative detection of gastrointestinal neuroendocrine tumors using endoscopic ultrasonography. Rev Esp Enferm Dig 2006; 98: 223-30.

3. Priego P, Sanjuanbenito A, Martínez E, et al. Manejo diagnóstico y terapéutico del insulinoma pancreático. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99: 218-22.

4. Rösch T, Lightdale CJ, Botet JF, et al. Localization of pancreatic endocrine tumors by endoscopic ultrasonography. N Engl J Med 1992; 326: 1721-6.

5. Carpenter SL, Bansal R, Nostrant TT, et al. Accuracy of endoscopic ultrasound in pancreatic neuroendocrine tumor localization. Gastroenterology 1996; 110: A381.

6. Anderson MA, Carpenter S, Thompson NW, et al. EUS is highly accurate and directs managements in patients with neuroendocrine tumors of the pancreas. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2271-7.

7. Zimmer T, Scherübl H, Faiss F, et al. EUS of neuroendocrine tumors. Digestion 2000; 62: 45-50.

8. Gouya H, Vignaux O, Augui J, et al. CT, endoscopic sonography, and combined protocol for preoperative evaluation of pancreatic insulinomas. AJR 2003; 181: 987-92.

9. Galiber AG, Reading CC, Charboneau JW, et al. Localization of pancreatic insulinomas: Comparison of pre and intraoperative US with CT and angiography. Radiology 1988; 166: 405-10.

10. Service FJ, Mc Mahon MM, O'Brien PC, Ballard DJ. Functioning insulinoma-incidence, recurrence and long-term survival of patients: A 60-year study. Mayo Clin Proc 1991; 66: 711.

11. Fendrich V, Bartsch DK, Langer P, Zielke A, Rothmund M. Diagnosis and surgical treatment of insulinoma experience in 40 cases. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 941-6.

12. Ardengh JC, de Paulo GA, Ferrari AP. EUS-guided FNA in the diagnosis of pancreatic neuroendocrine tumors before surgery. Gastrointest Endosc 2004; 60: 378-84.

13. Ghassemi KA, Pisegna JR, Hirschowitz SL, Farrell JJ. EUS-guided FNA accuratcly diagnoses smaller pancreatic neuroendocrine tumors compared to CT-guided FNA. Pancreatol 2007 (In Press).

14. Cougat P, Goudet P, Peix JL, et al. Insulinomas in multiple endocrine neoplasia type 1. Report of a series of 44 cases by the multiple endocrine neoplasia study group. Ann Chir 2000; 125: 118-23.

15. Meroni E, Bareggi E, Colombo P, et al. Diagnostic evaluation of pancreas including endoscopic ultrasound in multiple endocrine neoplasia type 1 syndrome. Gastrointest Endosc 2002; 56 (4): S117.

16. Gauger PG, Scheiman JM, Wamsteker EJ, et al. Role of endoscopic ultrasonography in screening and treatment of pancreatic endocrine tumors in asymptomatic patients with multiple endocrine neoplasia type 1. Br J Surg 2003; 90: 748-54.

17. Wamsteker EJ, Gauger PG, Thompson NW, Scheiman JM. EUS detection of pancreatic endocrine tumors in asymptomatic patients with type 1 multiple endocrine neoplasia. Gastrointest Endosc 2003; 58: 531-5.

18. Hellman P, Hennings J, Akerström G, Skogseid B. EUS for evaluation of pancreatic tumours in multiple endocrine neoplasia type 1. Br J Surg 2005; 92: 1508-12.