PUNTO DE VISTA

 

Cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES)

Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES)

 

 

M. J. Varas Lorenzo, J. C. Espinós Pérez¹ y M. Bardají Bofill²

Unidades de Ecoendoscopia, ¹Endoscopia y ²Cirugía Digestiva. Centro Médico Teknon. Barcelona

Dirección para correspondencia

 

 

 

---

RESUMEN

Se presenta una revisión actual, puesta al día, y punto de vista de los autores sobre un tema sumamente novedoso y atractivo, como es la Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales (NOTES: Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery). La mayoría de los trabajos revisados se han realizado en animales de experimentación, pero la publicación de la colecistectomía por vía transvaginal, y la aparición de editoriales y artículos de revisión sobre el tema, nos llevan a realizar una serie de preguntas no resueltas actualmente sobre este tipo de cirugía, que representa un avance potencial para conseguir “una cirugía endoscópica sin cicatrices, sin infecciones, con mínimos requerimientos de anestesia y una inmediata recuperación”.

Palabras clave: NOTES. Cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales. Cirugía laparoscópica.

---

ABSTRACT

A current review and update of an exceedingly novel and appealing topic, namely natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES), is discussed, as well as the authors' viewpoint thereon. Most reviewed studies were performed in laboratory animals, but reports on transvaginal cholecystectomy and the emergence of editorials and review articles on this topic pose a number of as yet unanswered questions on this type of surgery, which represents a potential advance towards "endoscopic surgery with no scars, no infection, minimal anesthesia requirements, and immediate recovery".

Key words: NOTES. Natural orifice transluminal endoscopic surgery. Laparoscopic surgery.

---

 

Introducción

La cirugía convencional por laparotomía se ha sustituido en gran parte por la cirugía laparoscópica; las incisiones clásicas se han sustituido por "pequeñas incisiones u orificios" a través de los cuales se introducen trócares y laparoscopios que han revolucionado la cirugía abdominal y digestiva. La colecistectomía laparoscópica se ha convertido ya en un clásico, e incluso es asistida por la ultrasonografía (USLap).

A raíz de la cirugía mínimamente invasiva, actualmente está surgiendo una nueva cirugía endoscópica endoluminal aprovechando los orificios naturales (NOTES) con la idea de que no existan cicatrices ni complicaciones debidas a ellas (dolor, herniación e infección) en el abdomen (cirugía más estética), promocionada por el grupo NOSCAR (1) (Tabla I).

Cirugía mínimamente invasiva

Hace 20 años se introdujeron en cirugía tres conceptos radicalmente nuevos: que el tamaño de la incisión "sí importa", ya que influye en la evolución y en el postoperatorio (íleo paralítico); que la cirugía debe ser una actividad multidisciplinaria; y que la tecnología es fundamental para el cirujano en el desarrollo de la cirugía laparoscópica versus minilaparotomía. Estos conceptos son aplicables a NOTES.

 

Cirugía endoscópica digestiva

A través del endoscopio introducido por la boca o por el ano se han llevado a cabo auténticas intervenciones quirúrgicas como la esfinterectomía por CPRE, el drenaje de seudoquistes pancreáticos, etc. (2-10), la mucosectomía (11) o resección mucosa endoscópica (RME), la disección submucosa endoscópica (DSE) y la disección muscular endoscópica (DME), o la tumorectomía (12), y la cirugía endoscópica transanal (TEM), técnicas también asistidas o guiadas por la ultrasonografía endoscópica (USE) (Tabla II).

 

Cirugía endoscópica transluminal (NOTES)

El acceso transluminal se puede lograr a través de la vía transesofágica, transgástrica o transesogastro-duodenal (transoral), transcolónica, transvaginal, y transvesical; con endoscopios y prototipos de varios canales, Karl Storz, Olympus-R de doble canal, Transport & Cobra curvado de cuatro canales, Pentax, Wolf.

La peritoneoscopia flexible y biopsia hepática se realiza fundamentalmente a través de la vía transgástrica (13), pero el término transluminal implica la introducción directa del endoscopio en la cavidad peritoneal libre a través de orificios naturales internos creados en el estómago, colon o vagina (14).

 

Orificios naturales externos e internos

El endoscopio puede introducirse por orificios naturales externos, la boca, ano, vagina, y uretra, con el objeto de visualizar distintas cavidades y producir mediante incisiones y suturas (6), agujeros u orificios internos que permitan el acceso a la cavidad peritoneal libre y a distintas vísceras para practicar cirugía (Tabla III), como la vesícula biliar (15), bazo (16), hígado y genitales internos femeninos (17). También podrían cerrarse perforaciones intestinales (18,19) y gástricas.

Estas intervenciones se practican fundamentalmente por vía transgástrica, transcolónica, y transvaginal, y así se ha llegado a realizar la primera colecistectomía transvaginal en humanos (Operación ANUBIS) (20), aunque los primeros casos de apendicectomía transgástrica en humanos se realizaron por Rao y Reddy (no publicados) en la India, en el año 2004.

Recientemente se ha implementado la vía transvesical (21), y se está trabajando experimentalmente en una vía combinada (transgástrica y transvesical) (22), o transgástrica y laparoscópica (híbrida) para realizar colecistectomías.

 

Material utilizado en NOTES

Si hay que efectuar neumoperitoneo, se hará con la aguja de Veres en el fondo del ombligo, utilizando trócares, laparoscopios o minilaparoscopios (trócares de 3 mm), si se efectúa una técnica híbrida.

Pero en la auténtica cirugía NOTES se utilizarán video-endoscopios especiales flexibles de 120 cm de longitud, de alta resolución, con varios canales de trabajo y suficientemente anchos, que alcanzaran la cavidad abdominal. Existen varias marcas comerciales como ya se ha comentado. Se utilizarán sobretubos. Existe una tecnología Shape Lock, plataforma común y soporte de los videoendoscopios. También existe un dispositivo robótico Endovía que podría ayudar en la terapéutica endoscópica.

En el utillaje de apertura se contará con bisturí, papilotomos, láser, balón dilatador de polietileno, etc., material para resección y cierre (suturas) (Eagle Claw) (Plicator) (Esophyx-Palex). Material para anastomosis, etc.

El material para sutura y anastomosis en el estómago y en el colon es muy importante por el miedo a la perforación y peritonitis.

Se utilizará también material para coagulación de vasos y disección (electrocoagulación monopolar, bipolar, bipolar/multipolar, clips, etc.). Endoloop de 20 ó 30 mm, y bolsa extractora para el órgano resecado (Unimax) cogida con una pinza tipo "diente de ratón" (43).

Todo este utillaje no ha sido desarrollado totalmente en la actualidad. En el futuro se dispondrá de material específico para NOTES.

La asistencia por ultrasonografía endoscópica (USE) y minisondas (MS) se efectuará en algunas ocasiones, aunque probablemente serán ocasiones puntuales. Pueden utilizarse ecoendoscopios radiales o sectoriales, en la actualidad electrónicos de 5 a 20 MHz, con Doppler que facilita el estudio de los vasos, o mejor minisondas multifrecuencia de 12 y 15 MHz, utilizando balones para crear una buena ventana acústica.

De esta forma se reduciria el riesgo y las posibles complicaciones (Tabla III).

 

Discusion

De las recientes revisiones efectuadas (23-26,37-42) y de los trabajos realizados fundamentalmente en animales de investigación, se desprenden las siguientes consideraciones:

-Vía transesofágica. Probablemente por esta vía se llevarán a cabo procedimientos intracardiacos transesofágicos (grupo IV), incluyendo biopsias, asistidos o guiados por USE (28). La USE radial y sectorial con PAAF serán imprescindibles por la vía transesofágica.

-Vía transgástrica. El grupo I de indicaciones ya se están llevando a cabo por vía transgástrica o transduodenal, asistidas por la USE. El claro ejemplo es el drenaje de seudoquistes, abscesos, y necrosectomías pancreáticas guiadas por USE, que han hecho avanzar "notablemente" el concepto NOTES.

Los grupos II y III de indicaciones, son las verdaderas indicaciones NOTES: linfadenectomía, colecistectomía, esplenectomía, apendicectomía, pancreatectomía, sigmoidectomía y otras, como la reparación de la hernia ventral (29). De ellas probablemente sólo la pancreatectomía distal necesitará el apoyo de la USE a través de la curvadura mayor del estómago para localizar la vía de entrada y practicar la resección pancreática distal. Es posible que las minisondas (MS) también puedan ayudar a elegir vías de entrada.

-Vía transcolónica. Además del TEM (30,31) para tumores uT0-uT1N0, tumores submucosos, y quistes retrorrectales (32), se cerrarán perforaciones intestinales y se drenarán colecciones, se realizarán colecistectomías (33) y apendicectomías por vía transigmoidea (34), todo ello asistido por la ecografía endorrectal (EER) o USE.

-Vía transvaginal. Por esta vía ya se han llevado a cabo numerosos procedimientos, algunos indicados en el grupo V de indicaciones. Lo último y más novedoso, la colecistectomía transvaginal (20).

NOTES, es un campo nuevo que está acaparando la atención de cirujanos y endoscopistas. En la actualidad todavía no se pueden establecer con total seguridad ni las posibles aplicaciones futuras, ni se pueden constatar las posibles ventajas respecto a la aparición de nuevas complicaciones (apertura de vísceras huecas con riesgo de peritonitis, fallo de sutura, etc.).

Se debe proseguir la investigación en animales, investigando las distintas técnicas de desinfección de las vísceras, buscando el mejor punto de entrada de la víscera y cual es la mejor para cada intervención, donde actuar y si se necesita la USE o las MS para localizarlo, decidir cuál es la mejor forma de abordaje (bisturí, punción, dilatación), que tipo de insuflación utilizar, como mantener la esterilidad de los endoscopios, sí con un solo instrumento se puede actuar o se necesitan varios accesos diferentes, como cerrar la apertura hecha en la víscera de acceso, y sobre todo se necesita la ayuda de la tecnología para conseguir material equiparable al de la laparoscopia, pero utilizable a través de endoscopios flexibles de 120 cm de longitud, de varios canales de trabajo, y canales de 3,5-4,2 mm de diámetro.

Cuando estas respuestas se hayan contestado y los avances en material se hayan producido será el momento de encontrar el punto justo de utilidad, sus indicaciones reales en los que el riesgo de complicaciones versus las ventajas obtenidas superen a las ofrecidas por otras técnicas como la laparoscopia.

Otro dilema es el quién y dónde se debe realizar la técnica. ¿Cirujanos reconvertidos a la endoscopia? ¿Cirujanos con ayuda de endoscopistas? ¿Endoscopistas con apoyo de cirugía?, ¿en quirófano? ¿en la sala de endoscopia?

¿Y se podrán realizar bajo sedación o deberemos anestesiar al paciente?

Seguramente habrá indicaciones que podrá realizar el gastroenterólogo endoscopista sin entrenamiento quirúrgico pero con amplia experiencia en endoscopia terapéutica, y otras que al comportar resecciones de vísceras y con riesgo o posibilidad de reconversión quirúrgica deberán ser realizadas por cirujanos con entrenamiento endoscópico. Quizás el auge de esta nueva técnica obligue a cambiar las áreas de especialidad/subespecialidad y entrenamiento, con la aparición de la figura del "cirujano endoscopista". O quizás todo quedará como en su día, la litotricia biliar o recientemente los tratamientos para el reflujo, en agua de borrajas.

En momento actual y en el futuro, la colecistectomía y probablemente la apendicectomía, son los primeros objetivos quirúrgicos, y se efectuarán por vía transgástrica (36), transvaginal (20), transigmoidea, o por una vía combinada (transgástrica-transvaginal, transgástrica-transvesical), e incluso por vía transumbilical, pero existen muchas y muy atractivas indicaciones (44-51) que justifican el interés despertado y nos impulsan a ser optimistas en cuanto a la consecución de los objetivos perseguidos: "Una cirugía sin cicatrices, ni infecciones, con mínimos requerimientos de anestesia y una inmediata recuperación".

¿Cuáles serán las indicaciones y las ventajas o desventajas de la colecistectomía laparoscópica o minilaparoscópica y de la colecistectomía NOTES?

¿Será la colecistectomía NOTES coste-efectiva? (Tabla IV).

Creemos firmemente en los equipos multidisciplinarios, y que los avances tecnológicos, posibilitaran la existencia de un material específico para este tipo de cirugía, y se establecerán las verdaderas indicaciones NOTES.

 

Bibliografía

1. Rattner D, Kalloo A. ASGE/ SAGES Working Group. ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery. October 2005. Surg Endosc 2006; 20: 329-33.        [ Links ]

2. Rocca R, De Angelis G, Castellino F, et al. EUS diagnosis and simultaneous endoscopic retrograde cholangiography treatment of common bile duct by using an oblique-viewing echoendoscope. Gastrointest Endos 2006; 63: 479-84.        [ Links ]

3. Bories E, Caillol F, Pesenti C, Giovannini M. Safety and efficacy of a diagnostic strategy combining therapeutic endoscopic retrograde endoscopy and endosonography during the same anaesthesiology. Retrospective study about 98 patients. Endoscopy 2007; 39 (Supl. 1): A377.        [ Links ]

4. Kahaleh M, Shami VM, Conoway MR, et al. Endoscopic ultrasound drainage of pancreatic pseudocyst: a prospective comparison with conventional endoscopic drainage. Endoscopy 2006; 38: 355-9.        [ Links ]

5. Seewald S, Groth S, Omar S, et al. Aggressive endoscopic therapy for pancreatic necrosis and pancreatic abscess: a new safe and effective treatment algorithm. Gastrointest Endosc 2005; 62: 92-100.        [ Links ]

6. Fritscher-Ravens A. EUS-guided endosurgery. In: Dietrich ChF, editor. Endoscopic Ultrasound. Stuttgart: Thieme; 2006. p. 378-86.        [ Links ]

7. Fritscher-Ravens A, Mosse CA, Mukherjee D, et al. Transluminal endosurgery: single lumen access anastomotic device for flexible endoscopy. Gastrointest Endosc 2003; 58: 585-91.        [ Links ]

8. Hu B, Chung SCS, Sun LCL, et al. Transoral obesity surgery: endoluminal gastroplasty with an endoscopic suture device. Endoscopy 2005; 37: 411-4.        [ Links ]

9. Fritscher-Ravens A, Mosse CA, Mukherjee D, et al. Transgastric gastropexy and hiatal hernia repair for GERD under EUS control: a porcine model. Gastrointest Endosc 2004; 59: 89-95.        [ Links ]

10. Fritscher-Ravens A, Mosse CA, Ikeda K, et al. Endoscopic transgastric lymphadenectomy by using EUS for selection and guidance. Gastrointest Endosc 2006; 63: 302-6.        [ Links ]

11. Miquel JM, Abad R, Souto J, et al. EUS-guided mucosectomy for gastrointestinal cancer. Rev Esp Enferm Dig 2006; 98: 591-6.        [ Links ]

12. Martínez-Ares D, Varas MJ, Souto J, et al. Endoscopic resection gastrointestinal submucosal tumors asisted by endoscopic ultrasonography. Surg Endoscopic 2005; 19: 854-8.        [ Links ]

13. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: A novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004; 60: 114-7.        [ Links ]

14. Bowman DE. ASGE/SAGES Working Group on natural orifice transluminal endoscopic surgery: White Paper October 2005. Gastrointest Endosc 2006; 63: 199-203.        [ Links ]

15. Park PO, Bergstrom M, Ikeda K, et al. Experimental studies of transgastric gallbladder surgery: cholecystectomy and cholecystogastric anastomosis. Gastrointest Endosc 2005; 61: 601-6.        [ Links ]

16. Kantsevoy SV, Hu B, Jagannnath SB, et al. Transgastric endoscopic splenectomy: is it possible? Surg Endosc 2006; 20: 522-5.        [ Links ]

17. Fritscher-Raven A. Transgastric endoscopy - a new fashion, a new excitement! Endoscopy 2007; 39: 161-7.        [ Links ]

18. Raju GS, Shibukawa G, Ahmed I, et al. Endoluminal suturing may overcome the limitations of clip closure of a gaping wide colon perforation (with videos). Gastrointest Endosc 2007; 65(6): 906-11.        [ Links ]

19. Park P, Raju G, Swain P, et al. Randomized multicenter controlled study of endoscopic and surgical closure of a gastric NOTES access perforation in a porcine model. Endoscopy 2007; 39(Supl. 1): A61.        [ Links ]

20. Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, et al. Report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg 2007; 142: 823-6.        [ Links ]

21. Gettman MT, Blute ML. Transvesical peritoneoscopy: initial clinical evaluation of the bladder as a portal for NOTES. Mayo Clin Proc 2007; 82: 843-5.        [ Links ]

22. Rolanda C, Lima E, Pego JM, et al. Third-generation cholecystectomy by natural orifices: transgastric and transvesical combined approach. Gastrointest Endosc 2007; 65: 111-7.        [ Links ]

23. Giday SA, Kantsevoy SV, Kalloo AN. Principle and history of natural orificie translumenal endoscopic surgery (NOTES). Minim Invasive Ther Allied Technol 2006; 15: 373-7.        [ Links ]

24. Baron TH. NOTES. Br J Surg 2007; 94: 1-2.        [ Links ]

25. Willingham FF, Brugge WR. Taking NOTES: translumenal flexible endoscopy and endoscopy surgery. Current Opinion in Gastroenterol 2007; 23: 550-5.        [ Links ]

26. Pearl JP, Ponsky JL. NOTES: past, present and future. J Min Access Surg 2007; 3: 43-6.        [ Links ]

27. Marks JM, Ponsky JL, Pearl JP, et al. PEG "Rescue": A practical NOTES technique. Surg Endosc 2007; 21: 816-9.        [ Links ]

28. Fritscher-Ravens A, Ganbari A, Mosse CA, et al. Transesophageal endoscopic ultrasound-guided access to the heart. Endoscopy 2007; 39: 385-9.        [ Links ]

29. Hu B, Kalloo AN, Chung SSC, et al. Peroral transgastric endoscopic primary repair of a ventral hernia in a porcine model. Endoscopy 2007; 39: 390-3.        [ Links ]

30. Swanström LL. Transanal endoscopic microsurgery: current indications and techniques. J Gastrointest Surg 2000; 4: 342-3.        [ Links ]

31. Palma P, Freudenberg S, Samel S, et al. Transanal endoscopic microsurgery: indications and results after 100 cases. Colorectal Dis 2004; 6: 350-5.        [ Links ]

32. Zoller S, Joos A, Dinter D, et al. Retrorectal tumors: excision by transanal endoscopic microsurgery. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99: 547-50.        [ Links ]

33. Pai RD, Fong DG Bundga ME, et al. Transcolonic endoscopic cholecystectomy: a NOTES survival study in a porcine model. Gastrointest Endosc 2006; 64: 428-34.        [ Links ]

34. Wilhelm D, Meining A, von Delius S, et al. An innovate, safe and sterile sigmoid access (ISSA) for NOTES. Endoscopy 2007; 39: 401-6.        [ Links ]

35. Whiterford MH, Denk PM, Swanström LL. Feasibility of radical sigmoid colectomy performed as natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) using transanal endoscopic microsurgery. Surg Endoscopy 2007; 21: 1870-4.        [ Links ]

36. Sumiyama K, Gostout CJ, Rajan E, et al. Transgastric cholecystectomy: transgastric accessibility to the gallbladder improved with the SEMF meted and a novel multibending therapeutic endoscope. Gastrointest Endosc 2007; 65: 1028-34.        [ Links ]

37. Vitale GC, Davis BR, Tran TC. The advancing art and science of endoscopy. Am J Surg 2005; 190: 228-33.        [ Links ]

38. Swanström LL. Desarrollo tecnológico actual de la cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales. Cir Esp 2006; 80: 283-8.        [ Links ]

39. Wagh MS, Thompson CC. Surgery insight: natural orifice transluminal endoscopic surgery -an analysis of work to date. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4: 386-92.        [ Links ]

40. Babatin A. NOTES: envolving trends in endoscopic surgery. Saudi J Gastroenterol 2007; 13: 207-10.        [ Links ]

41. Swain P. A justification for NOTES -natural orificie transluminal endosurgery. Gastrointest Endosc 2007; 65: 514-6.        [ Links ]

42. Varas MJ, Espinós JC, Abad R, et al. Endocirugía asistida por Endosonografía (USE). En: Varas MJ, editor. Ultrasonografía endoscópica. Madrid, Panamericana; 2008. p. 313-20.        [ Links ]

43. Dolz C, Noguera JF, Martín A, et al. Colecistectomía transvaginal (NOTES) combinada con minilaparoscopia. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99: 698-702.        [ Links ]

44. Noguera JF, Dolz C, Cuadrado A, et al. Transvaginal liver resection (NOTES) combined with minilaparoscopy. Rev Esp Enferm Dig 2008; 100 (7): 411-5.        [ Links ]

45. Zornig C, Mofid H, Emmermann A, et al. Scarless cholecystectomy with combined transvaginal and transumbilical approach in a series of 20 patients. Surg Endosc 2008; 22 (6): 1427-9.        [ Links ]

46. Ramos AC, Murakami A, Galvao Neto M, et al. Notes transvaginal video-assisted cholecystectomy: firts series. Edoscopy 2008; 40(7): 572-5.        [ Links ]

47. Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, et al. Transvaginal endoscopic appendectomy in humans: a unique approach to notes-world's first report. Surg Endosc 2008; 22(5): 1343-7.        [ Links ]

48. Zhu JF, Hu H, Ma YZ, Xu MZ, Li F. Transumbilical endoscopic surgery: a preliminary clinical report. Surg Endosc 2009; 23(4): 813-7.        [ Links ]

49. Lacy AM, Delgado S, Rojas OA, et al. MA-NOS radical sigmoidectomy: report of a transvaginal resection in the human. Surg Endosc 2008; 22 (7): 1717-23.        [ Links ]

50. Sylla P, Willingham FF, Sohn DK, et al. NOTES rectosigmoid resection using transanal endoscopic microsurgery (TEM) with transgastric endoscopic assistence: a pilot study in swine. J Gastrointest Surg 2008; 12(10): 1717-23.        [ Links ]

51. Swain P. Nephrectomy and NOTES: transvaginal, transgastric, transrectal, and transvesical approaches. J Endourol 2008; 22(4): 811-8.        [ Links ]

52. Flora E, Wilson T, Martin I, et al. A review of natural orifice translumenal endoscopic surgery (notes) for intra-abdominal surgery: experimental models, techniques, and applicability to the clinical setting. Annals Surg 2008; 247: 583-602.        [ Links ]

53. Hookey LC, Khokhotva V, Bielawska B, et al. The Queen's closure: a novel technique for closure of endoscopic gastrostomy for natural-office transluminal endoscopic surgery. Endoscopy 2009; 41: 149-53.        [ Links ]

54. Cugat E, Varas MJ. Cirugía endoscópica por orificios naturales (NOTES), ¿Visión de futuro? Rev Esp Enferm Dig 2008; 100(7): 383-6.        [ Links ]

55. Swanström LL. Natural orifice transluminal endoscopic surgery. Endoscopy 2009; 41: 82-5.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Modesto José Varas Lorenzo.
Unidad de Ecoendoscopia.
Centro Médico Teknon.
C/ Marquesa de Vilallonga, 12.
08017 Barcelona, Spain.
email: varas@dr.teknon.es

Recibido: 01-12-08.
Aceptado: 15-01-09.