CARTAS AL DIRECTOR

 

Rotura esplénica durante colangiopancreato-grafía retrógrada endoscópica

Rupture of the spleen following endoscopic retrograde cholangiopancreatography

 

 

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Palabras clave: Complicación tras CPRE. Lesión bazo. Hematoma subcapsular esplénico.

Key words: ERP complication. Splenic injury. Splenic sub-capsular heatoma.

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Sr. Director:

La rotura espontánea de bazo suele asociarse a diversas enfermedades sistémicas. Se describen casos asociados a mínimos esfuerzos, como la tos, vómitos o trabajo de parto (1).

Se han comunicado ocho roturas esplénicas en el transcurso de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (2-8). La primera descripción fue en 1989 por Tronasen, el cual describe este cuadro tras CPRE. Su baja incidencia hace que el diagnóstico clínico de sospecha sea dificultoso.

 

Caso clínico

Mujer de 82 años con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular en tratamiento anticoagulante, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica.

Ingresa por cuadro de ictericia obstructiva secundaria a coledocolitiasis. Se realiza CPRE terapéutica con sedacción consciente (midazolam-propofol y remifentanilo), técnicamente laboriosa, con una duración de 150 minutos. De forma brusca al finalizar la intervención presenta un cuadro de inestabilidad hemodinámica y respiratoria. Se realizó con carácter de urgencia una tomografía axial computerizada (TAC) abdominal con contraste intravenoso directo, en el que se observa una imagen hipervascular en el polo anterior del bazo compatible con una zona de contusión esplénica, con líquido libre intraabdominal, fundamentalmente en región periesplénica, gotiera paracólica izquierda, perihepático y también en pelvis con densidad intermedia compatible con sangre (Fig. 1). La paciente se trasladó a quirófano con deterioro del estado general. Se realizó laparotomía urgente, evacuándose hemoperitoneo de 2000 ml por desgarro en borde anterior esplénico en la zona visualizada por TAC. Se practica esplenectomía, colecistectomía, duodenostomía y extracción del molde biliar con posterior colocación de tubo de Kher. No evidencia de perforación duodenal.

En postoperatorio presentó un cuadro de shock séptico por peritonitis biliar, tratado empíricamente con piperacilina-tazobactam, y necesidad de relaparotomía, hallándose fístula biliar por salida del tubo de Kher. Fue dada de alta de la Unidad de Reanimación a los 12 días del ingreso.

El informe de anatomía patológica de la pieza de esplenectomía objetivó la existencia en su cara interna de una solución de continuidad de la cápsula. El resto del parénquima no presentaba alteraciones.

 

Discusión

La CPRE es considerada una técnica compleja. Esta técnica mínimamente invasiva posee una gran eficacia para desobstruir la vía biliar y pancreática, muy especialmente en enfermos geriátricos y con altas comorbilidades. Las complicaciones aparecen aproximadamente en un 5-10% de los casos.

Las complicaciones más frecuentes de la CPRE son la pancreatitis aguda, la hemorragia postesfinterotomía, la sepsis de origen biliar y la perforación del duodeno.

La rotura del bazo tras CPRE es infrecuente. El mecanismo íntimo y preciso de la rotura esplénica es incierto. Se sugiere que durante el paso del endoscopio por la curvatura mayor del estómago se puede causar una laceración de la cápsula del bazo por avulsión vascular tras tracción de pequeños vasos gástricos. Otros mecanismos implicados pudieran ser la hiperinsuflación gástrica per se, la dificultad de la canulación de la ampolla de Vater o del conducto biliar, y por un síndrome adherencial tras cirugía abdominal previa, como la gastrectomía subtotal (3,7). Al contrario que en nuestro caso se describen casos sin factores predisponentes asociados en los cuales no se reportan dificultades técnicas durante el procedimiento (8). La existencia de un desgarro o laceración de la cara anterior del bazo puede sustentar esta primera teoría en nuestra rotura esplénica. Se indica en la literatura médica, como en nuestro caso clínico, que la coexistencia de una alta comorbilidad asociada con anticoagulación puede contribuir a multiplicar el riesgo de aparición de esta entidad (3).

Las bases de datos biomédicos describen ocho casos con esta complicación (2-8), observándose que el tiempo entre la realización de la CPRE y el diagnóstico o sospecha clínica abarca desde las 9 hasta las 72 horas. La presentación clínica inicial en los casos descritos ha sido variada, presentándose de forma característica de forma insidiosa. En nuestro caso clínico se aprecia una importante inestabilidad hemodinámica en el momento de finalización de la CPRE.

El diagnóstico se ha realizado en los diferentes casos por ecografía abdominal, TAC, laparoscopia y angiografía, pero la laparotomía exploradora de urgencia a menudo ha sido necesaria para diagnóstico y tratamiento (2-8). Comprobamos que en los ocho casos descritos, en seis ha sido necesaria la realización de laparotomía con esplenectomía para la resolución del cuadro. La mortalidad descrita ha sido de un caso por cuadro de fallo multiorgánico.

 

M. Cortiñas Sáenz¹, G. Maldonado Hermosos², J. I. Miota de Llama³, J. M. Moreno Planas⁴ y J. C. Mayor López^4
1Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Torrecárdenas. Almería.
²Sección de Radiodiagnóstico. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
³Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
⁴Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

 

Bibliografía

1. Christau S, Klebe JG. Rupture of the spleen during delivery. Acta Obstet Gynnecol Scand 1978; 57: 187-8.        [ Links ]

2. Trondsen E, Rosseland AR, Moer A, et al. Rupture of the spleen following endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Acta Chir Scand 1989; 155: 75-6.        [ Links ]

3. Zyromski NJ, Camp CM. Splenic injury: a rare complication of endoscopic retrograde cholangiopanreatography. Am Surg 2004; 70: 737-9.        [ Links ]

4. Badaoui R, Ouendo M, Delcenserie R, El Kettani C, Radji M, Ossart M. Injury to the liver and spleen after diagnostic ERCP. Can J Anaesth 2002; 49(7): 756-7.        [ Links ]

5. Kingsley DD, Schermer CR, Jamal MM. Rare complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: two cases reports. JSLS 2001; 5(2): 171-3.        [ Links ]

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7. Lo AY, Washington M, Fischer MG. Splenic trauma following endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Surg Endosc 1994; 8: 692-3.        [ Links ]

8. Furman G, Morgenstern L. Splenic injury and abscess complicating endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Surg Endosc 1993; 7: 343-4.        [ Links ]