CARTAS AL DIRECTOR

 

Hernia de Richter como causa de obstrucción intestinal de difícil diagnóstico

Difficult to diagnose Richter's hernia as a cause of intestinal obstruction

 

 

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Palabras clave: Hernia. Richter.

Key words: Hernia. Richter.

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Sr. Director:

Mujer de 61 años que consulta por cuadro de vómitos de 3 días de evolución. Entre sus antecedentes personales destacan una colitis pseudomembranosa y sincopes vagales de repetición.

A la exploración la paciente presenta buen estado general, abdomen ligeramente distendido sin dolor, tacto rectal con heces en ampolla. Tumoración inguinal derecha indolora de apariencia móvil, no adherida a planos profundos que no aumenta de tamaño con la maniobra de Valsalva. En la radiografía de abdomen se aprecian niveles hidroaereos de intestino delgado con gas y heces en marco cólico. Se procede a cirugía urgente. Se abre saco herniario con una pequeña cantidad de contenido purulento y un asa intestinal de íleon estrangulada en aproximadamente dos tercios de su luz intestinal (Fig. 1). Tras comprobar la inviabilidad del asa se realiza una resección segmentaria de 10cms con anastomosis terminoterminal y cierre del defecto herniario mediante una herniorrafia según la técnica de McVay.

 

Discusión

La hernia de Richter o enterocele parcial, fue descrita en 1606 por Fabricius Hildanus como la protrusión del borde antimesenterico de un asa intestinal a través de un orificio en la pared abdominal. El segmento de intestino delgado más afectado es el íleon terminal. Las características más determinante para el desarrollo de esta hernia son el tamaño del orificio herniario y su consistencia, ya que debe presentar un diámetro lo bastante grande para ser atravesado por la pared del asa intestinal, pero no para permitir el paso completo de ésta, y con una consistencia que impida que la presión ejercida por el contenido herniario permita que pase la totalidad del asa (1).

Existe una mayor tendencia a la isquemia del asa intestinal de la hernia de Richter incarcerada frente al resto de incarceraciones herniarias debido la peor vascularización que presenta el borde antimesenterico intestinal en comparación con la parte del asa en contacto con el mesenterio, y a la gran presión a la que se ve sometida la pared en el pequeño orificio de la hernia de Richter. Se pueden producir perforaciones del asa estrangulada, que si abocan al saco herniario pueden desarrollar abscesos, como en nuestro caso, y fistulas enterocutáneas, o si se perforan hacia cavidad peritoneal producir un cuadro de peritonitis aguda. Es es más frecuente en mayores de 60 años, sin diferencias entre sexos. Su localización es múltiple, la mayoria en región femoral e inguinal, aunque también se han descrito en hernias incisionales, de Spiegel, trocares de laparoscopia y hernias diafragmáticas (2). A pesar de representar menos del 1% del total de hernias de pared abdominal, alcanza hasta el 14% de las hernias estranguladas.

La presentación clínica es variable y ahí radica su principal inconveniente. Aunque normalmente se presenta como una tumoración dolorosa, es frecuente que se presente como una pequeña tumoración asintomática, o incluso que sin tumoración y que los síntomas sean difusos e imprecisos, sobre todo en pacientes obesos. Los síntomas de obstrucción intestinal no son tan frecuentes como en el resto de hernias estranguladas ya que cuando la afectacion luminal es menor de dos tercios de la luz, normalmente no producen obstrucción intestinal (3). Por todo esto, es frecuente que el diagnostico de la hernia de Richter sea tardío, favoreciéndose así la aparición de complicaciones y aumentando la morbimortalidad postoperatorio de esta entidad, que según las series puede alcanzar hasta un 17-24% de mortalidad.

El diagnostico es primordialmente clínico, para lo cual hay que tener una alta sospecha clínica dada la vaga sintomatología que suelen presentar estos pacientes. Las pruebas de imagen como la ecografía y la TAC pueden ayudar al diagnostico, pero demoran la intervención quirúrgica con el consiguiente empeoramiento del pronóstico.

El tratamiento es quirúrgico, tratando el defecto herniario mediante herniorrafia o hernioplastia, y realizando un cuidadoso y paciente examen del asa intestinal incarcerada para comprobar su viabilidad. La necesidad de resección intestinal en la hernia de Richter alcanza el 50% de los casos (5).

Como conclusión, la hernia de Richter es una entidad infrecuente aunque no extraordinaria, por lo que debería estar siempre presente en el diagnostico de la obstrucción intestinal a fin de evitar demoras y pruebas de imagen innecesarias, y nos recuerda la importancia de realizar una correcta y exhaustiva exploración del paciente independientemente del motivo de consulta.

 

I. Alarcón del Agua, R. Jiménez Rodríguez, G. Suárez Artacho, B. García Carlos
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

 

Bibliografía

1. Wolfgang Steinke, MD* and René Zellweger, MD†. Richter's Hernia and Sir Frederick Treves: An Original Clinical Experience, Review, and Historical Overview. Ann Surg. 2000 November; 232(5): 710-8.        [ Links ]

2. Kadirov S, Sayfan J, Orda R. Partial enterocele (Richter's hernia). Eur J Surg 1995; 161: 383-5.        [ Links ]

3. Treves F. Richter's hernia or partial enterocele. Med Chir Tr 1887; 17: 149-167        [ Links ]

4. Kadirov S. Richter's hernia, a surgical pitfall. J Am Coll Surg 1996; 182(1): 60-2.        [ Links ]

5. Skandalakis, Panagiotis N.; Zoras, Odyseas; Skandalakis. Richter hernia: surgical anatomy and technique of repair.        [ Links ]