EDITORIAL

 

El trasplante hepático de donante vivo como muestra de inteligencia social

Liver transplantation from living donor as a sign of social intelligence

 

 

Juan Carlos Meneu-Díaz¹ y Almudena Moreno Elola-Olaso²

¹Ex-Jefe de Sección de Trasplante de Órganos Abdominales. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. European Board Certified in Organ Transplantation.
²Department of Minimally Invasive Surgery. Westchester Medical College. Nueva York, EE. UU.

 

 

Desde una perspectiva amplia, la opinión generalizada, en la "comunidad trasplantadora internacional", es que el trasplante hepático de donante vivo (THDV) está justificado, ya que continúan falleciendo enfermos en las listas de espera de TH (trasplante hepático) (1). Los datos de Registro Español son elocuentes: la mortalidad en lista se ha estabilizado en el 8% (en algunos centros alcanza el 20%), mientras que la posibilidad de ser trasplantado (en el año 2008) no superó el 50%.

El THDV, al igual que el split (2,3), la donación a corazón parado (4), los órganos marginales o el trasplante en dominó, representa una opción para aumentar el "pool" de donantes. Siendo nuestro país el líder mundial en tasa de donación de cadáver, ha existido (y existe) un cuestionamiento razonable del THDV, con argumentaciones a favor (5) y en contra (6). Se trata de un problema simple de oferta y demanda, que obliga a decisiones complejas desde el punto de vista de la ética, la equidad y la justicia. El artículo aquí publicado por el grupo de la Universidad de Murcia (Martínez-Alarcón y cols.), contribuye a esclarecer el debate (7).

Hasta enero del año 2010, se habían realizado en España aproximadamente 246 trasplantes de donante vivo (53% en receptores adultos), estabilizándose año tras año, representando aproximadamente el 1-1,5% del total anual (8). Al comparar el crecimiento porcentual interanual entre distintos órganos, se observa en el riñón un ligero aumento, mientras que en el THDV la tendencia es inversa (9). La mortalidad del donante vivo de hígado publicada es del 0,15% (0,20% si se incluyen las causas posiblemente relacionas con la donación en vivo) (6). En España, hasta la fecha, no se ha producido ningún fallecimiento en los donantes (5,6), aunque el índice de reintervenciones tras la donación, se cifra en el 10%. La supervivencia para el THDV, según los datos del Registro Europeo de Trasplante (10), son mejores, tanto para el paciente (85% al año y 76% a los cinco años vs. 82 y 71%, respectivamente, con donante cadáver), como para el injerto (80% al año y 70% a los cinco años vs. 78 y 64%, respectivamente, con donante cadáver). En el estudio A2ALL (11,12) se ha descrito una mayor incidencia de complicaciones grado 4 en el receptor de donante vivo (16 vs. 9%); este porcentaje se reduce significativamente a medida que aumenta la experiencia del grupo (> 20 trasplantes/año).

Las encuestas a los donantes vivos confirman que únicamente un 3,7% se ven presionados para la donación y, entre las motivaciones para donar, el 60% de ellos lo hacen para salvar la vida del receptor y un 35% por satisfacción personal (13). Martínez-Alarcón y cols. confirman que en el caso de que los familiares estuviesen adecuadamente informados -y por tanto mostrasen actitud favorable a la donación en vivo-, solo el 44% de los receptores preferirían continuar indefinidamente en lista antes que realizarse un trasplante con donante vivo. ¿Por qué entonces, asistimos a un decremento anual mantenido en cifras absolutas?

El donante vivo es una opción singular y compleja para acceder a un órgano y de esta manera, ser trasplantado. Existen factores condicionantes de la donación de vivo para adulto (la escasez de órganos, el beneficio para el receptor, los riesgos del donante, la tensión emocional, el altruismo, la autonomía, el MELD, etc.). Existen también distintas listas (autonómicas) y los tiempos de espera varían de unas autonomías a otras. En consecuencia, la mortalidad en lista y las posibilidades de ser trasplantado en una u otra Comunidad Autónoma difieren. Por ello, los grupos de trasplante, adoptan políticas diferentes para incrementar el pool de donantes, condicionados por la edad de sus receptores y por el volumen absoluto de su lista propia. La falta de información a este respecto puede resultar trascendente y tener un impacto directo en la implementación del programa de donante vivo.

En nuestra opinión, y de acuerdo con el Presidente de la Sociedad Española de Trasplante Hepático -Prof. M. de la Mata: Criterios de distribución y asignación de órganos para trasplante y desigualdad de acceso en el territorio nacional. Aspectos éticos (14)-, se impone un esfuerzo por unificar a nivel estatal (y no solo autonómico), los criterios de acceso y priorización en lista de trasplante de hígado (ya sea con injerto de donante cadáver o de vivo). Criterios transparentes, consensuados, objetivos, que garanticen la asignación "órgano-receptor", en función de la gravedad (mediante indicadores cuantificables), atendiendo a los principios de justicia (o equidad) y de utilidad (o eficiencia). Quizá, el sistema MELD, incluyendo factores relativos del donante, pueda ser la herramienta más útil. Resulta evidente que la distribución por gravedad (MELD) hace que se pierda la premura para la donación de vivo (15), especialmente en los hepatocarcinomas, pero al mismo tiempo, representa un instrumento útil para seleccionar que receptores se beneficiarían más de un donante vivo. De hecho, en el Documento de Consenso sobre Donante Vivo, se apuesta por ofrecer el THDV a pacientes con MELD mínimo de 12 o Child Pugh de 8 puntos (16).

Por tanto, es imprescindible una adecuada comunicación y concienciación sobre las opciones existentes para incrementar el "pool" de donantes, incluyendo la partición hepática (split), el donante en asistolia y los trasplantes en dominó, entre otras. Este empeño en comunicar y concienciar, no debe abarcar solo a la sociedad civil, sino también a los profesionales sanitarios, para que sean ellos quienes finalmente planteen la opción al receptor, en vez de soslayarla.

Vivimos en una sociedad inteligente, con un gran capital social, con capacidad para dirigir bien el comportamiento, captando, elaborando y produciendo información (17). En este sentido, resulta muy ilustrativo lo que Martínez Alarcón y cols. (7), ponen de manifiesto: tan solo el 19% de los receptores incluidos entre 2003 y 2005 recibieron información sobre esta alternativa, el THDV.

Iniciativas como la promovida por los grupos con actividad con THDV en España, Jornadas Sobre Donación y Actividad en Trasplante de Donante Vivo (Barcelona, noviembre 2009), la promovida por la Sección de Ciencias Sociales del Ateneo de Madrid, Trasplante de Órganos: Componente Científico. Componente Ético (Madrid, junio 2010) (6) o las promovidas por la Organización Nacional de Trasplante (18) Estrategias de Mejora en la Donación de Órganos: la hoja de ruta (Madrid, marzo 2011) contribuyen de manera sustancial a desarrollar estrategias de gestión de donantes de cadáver, de vivo y de acceso a la lista de espera. Es decir, a resolver con inteligencia, el problema de las listas de espera.

Por ello Martínez-Alarcón (7) aporta valiosa información sobre la percepción de los protagonistas últimos, los receptores y los potenciales donantes de vivo.

Debemos plantearnos cómo estimular la donación en vivo. Es cierto que el propio proceso de evaluación hace que se pierda un buen número de donantes (19), fundamentalmente por volumetría insuficiente (20) e incompatibilidad (21) ABO, hasta aceptarse únicamente a un 9-17% de los candidatos presentados (22,23). Por ello, sería necesario intentar minimizar las consecuencias que el trasplante tiene en el donante (físicas, psíquicas, e incluso económicas). La cicatriz constituye uno de los principales inconvenientes (24), el cual podría solventarse mediante laparoscopia. Otro factor negativo son los gastos por baja laboral (25). Posiblemente la solución a este problema radique en la creación de mecanismos de protección, similares a los de la mujer que ha dado a luz, ofreciendo garantías en cuanto al mantenimiento del puesto de trabajo, o facilitando el acceso a seguros asistenciales, al fin y al cabo el donante, que indudablemente aporta algo muy positivo a la sociedad, no recibe en la actualidad nada de ella. La posibilidad de un sistema de pago o compensación para los donantes de órganos es algo todavía en la actualidad controvertido, pero podría ser el propio estado el que asumiera ese papel, como ocurre en Irán, para potenciar el trasplante renal de donante vivo (TRDV).

En suma, en el contexto de una sociedad informada y concienciada, la mejora del THDV requiere identificar correctamente los pacientes candidatos, reducir la morbimortalidad y aumentar la calidad de vida del donante y, por último, poner en marcha opciones más novedosas, como los programas de donantes cruzados o los programas de donantes con grupos sanguíneos incompatibles. La elección es nuestra, y el compromiso, también.

 

Bibliografía

1. ONT Registro Español de Trasplante Hepático Memoria de resultados 2009. Disponible en: http://www.ont.es/infesp/Registros/MEMORIA_RETH_2009.         [ Links ]

2. Meneu-Díaz JC, Moreno-González E, García I, Moreno-Elola A, Pérez Saborido B, Fundora Suárez Y, Jiménez-Galanes S, et al. Starting a new program of split liver transplantation after a low learning curve: a reality in centers with large experience in liver surgery and whole liver transplantation. Hepatogastroenterology 2008;55(86-87):1699-704.         [ Links ]

3. Moreno A, Meneu JC, Moreno E, García I, Loinaz C, Jimenez C, et al. Results in split liver transplantation. Transplant Proc 2003;35(5):1810-1.         [ Links ]

4. Jiménez-Galanes S, Meneu-Díaz MJ, Elola-Olaso AM, Pérez-Saborido B, Yiliam FS, Calvo AG, et al. Liver transplantation using uncontrolled non-heart-beating donors under normothermic extracorporeal membrane oxygenation. Liver Transpl 2009;15(9):1110-8.         [ Links ]

5. Briceño J, Ciria R, Lopez Cillero P, Rufian S. Pros y contras del trasplante de hígado de donante vivo en el adulto. Razones por las que se debe incentivar el trasplante de donante vivo. Med Clin Monograf 2010:11 (4):10-3.         [ Links ]

6. Sánchez Turrión V, López Monclus J Jiménez Garrido M, Lucena JL. Pros y contras del trasplante de hígado de donante vivo en el adulto. Razones por las que se debe limitar el trasplante de donante vivo. Med Clin Monograf 2010;11(4):6-9.         [ Links ]

7. Martínez-Alarcón L, Antonio Ríos A, Pablo Ramírez P, Pons JA, Parrilla P. Attitude toward related living donation among candidates on the liver transplant waiting list. Rev Esp Enferm Dig 2011;103(3):115-22.         [ Links ]

8. García-Valdecasas JC, Fuster J, Fondevila C, Calatayud D. Adult living-donor liver transplantation. Gastroenterol Hepatol 2009;32(8):577-83.         [ Links ]

9. Clavien PA, Dutkowski P, Trotter JF. Requiem for a champion? Living donor liver transplantation. J Hepatol 2009;51(4):635-7.         [ Links ]

10. ELTR Annual Report 2008. Available from: http://www.eltr.org        [ Links ]

11. Freise CE, Gillipei BW, Koffron AJ, Lok AS, Pruett TL, Edmond JC, et al. Recipient morbidity after living and deceased donor liver transplantation: findings from the A2ALL Retrospective Cohort Study. Am J Transpl 2008;8:2569-79.         [ Links ]

12. Ghobrial RM, Freise CE, Trotter JF, Tong L, Ojo AO, Fair JH, et al. Donor morbidity after living donation for liver transplantation. Gastroenterology 2008; 135:468-76.         [ Links ]

13. DuBay DA, Holtzman S, Adcock L, Abbey S, Greenwood S, Macleod C, et al. Adult right-lobe living liver donors: quality of life, attitudes and predictors of donor outcomes. Am J Transplant 2009;9(5):1169-78.         [ Links ]

14. http://www.ateneodemadrid.com/index.php/esl/Agenda/Actividades/Mesa-redonda-Trasplante-de-organos-componentes-cientifico-y-etico        [ Links ]

15. De la Mata M, Cuende N, Huet J, Bernardos A, Ferrón JA, Santoyo J, et al. Model for end-stage liver disease score-based allocation of donors for liver transplantation: a Spanish multicenter experience. Transplantation 2006;82(11):1429-35.         [ Links ]

16. Trasplante hepático procedente de donante vivo. Documento de Consenso. Hacia una actividad eficaz y segura. Jornadas sobre donación y actividad en trasplante de donante vivo. Barcelona. Noviembre; 2009. ISBN: Dep. Legal: B-XX.XXX-2010. Ref.: 458AM101.         [ Links ]

17. Constant B. De la liberté des anciens comparée à celle des modernes' en Écrits politiques. París: Gallimard; 1997.         [ Links ]

18. http://www.ont.es/Paginas/default.aspx        [ Links ]

19. Valentín-Gamazo C, Malago M, Karliova M, Lutz JT, Frilling A, Nadalin S, et al. Experience after the evaluation of 700 potential donors for living donor liver transplantation in a single center. Liver Transpl 2004; 10(9):1087-96.         [ Links ]

20. Lee SG, Hwang S, Kim KH, Ahn CS, Moon DB, Ha TY, et al. Toward 300 liver transplants a year. Surg Today 2009;39(5):367-73.         [ Links ]

21. Bustelos R, Ayala R, Martínez J, Martín MA, Toledo T, Grande S, et al. Living donor liver transplantation: usefulness of hemostatic and prothrombotic screening in potential donors. Transplant Proc 2009;41(9):3791-5.         [ Links ]

22. Elola-Olaso AM, González EM, Díaz JC, García García Segurola CL, Usera MA, Romero CJ, et al. Short- and long-term outcomes after living donor liver transplantation. Transplant Proc 2005;37(9):3884-6.         [ Links ]

23. Moreno González E, Meneu Díaz JC, García García I, Loinaz Segurola C, Jiménez C, Gómez R, et al. Live liver donation: a prospective analysis of exclusion criteria for healthy and potential donors. Transplant Proc 2003;35(5):1787-90.         [ Links ]

24. Trotter JF, Talamantes M, McClure M, Wachs M, Bak T, Trouillot T, et al. Right hepatic lobe donation for living donor liver transplantation: impact on donor quality of life. Liver Transpl 2001;7(6):485-93.         [ Links ]

25. Russo MW, Brown RS, Jr. Financial impact of adult living donation. Liver Transpl 2003;9(10Supl. 2):S12-5.         [ Links ]